靜脈血栓栓塞癥高風險科室防治管理專員護士的培養(yǎng)及臨床實踐

徐凌麗，盧麗娥，童李丹，湯磊雯，秦建芬，葉志弘，徐紅貞，潘紅英

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)已成為一個全球性的醫(yī)療保健問題，是繼缺血性心臟病及腦卒中后的第三大心血管疾病，腫瘤患者的第二大死亡原因，也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因[1]。國內(nèi)外多項研究顯示，VTE是一種可防可治的疾病，建立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理體系，進行早期識別、規(guī)范化的治療，對患者和醫(yī)院來說具有重要的意義。在VTE防治體系中，要求各高風險科室成立VTE防治管理小組，各護理單元設(shè)立管理專員護士持續(xù)開展質(zhì)量管理[2]。規(guī)范化、標準化的護理干預(yù)可以改善患者的預(yù)后[3-4]。研究表明，有針對性的系統(tǒng)培訓(xùn)能夠有效提高醫(yī)護人員的工作效率并提高患者的滿意度[5]。然而，當前對于提高護理人員VTE防治知識的有效方法研究尚少[6-7]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在VTE高風險科室設(shè)立防治管理專員護士，對其進行系統(tǒng)培訓(xùn)及指導(dǎo)，以點帶面，從而預(yù)防VTE發(fā)生，改善患者預(yù)后。專員護士設(shè)立2年，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自2018年成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會[8]，設(shè)立了VTE醫(yī)療防治管理小組和VTE護理管理小組，明確了骨科、婦產(chǎn)科、普外科、腫瘤內(nèi)外科等臨床?？茷閂TE防治高風險科室，規(guī)定各高風險科室成立以科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負責人的科室管理小組，進行全面防治和管理。管理小組成員包括科主任、臨床醫(yī)生、?？茊卧o士長、教育護士及 VTE防治管理專員護士。在防治實踐的過程中，結(jié)合最新指南要求及建議，小組定期修訂科室VTE防治管理制度;撰寫?？祁A(yù)防方案及科室應(yīng)急預(yù)案，每年進行演練;按季度對VTE風險評估率、出血風險評估率、預(yù)防措施實施率、致死性肺栓塞發(fā)生率、醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率進行分析。管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，每季度對科室成員培訓(xùn)VTE內(nèi)容1次，每季度對VTE質(zhì)量管理工作監(jiān)控和督查1次；每季度分析制度落實、護士相關(guān)知識掌握、護理措施落實、患者教育落實、電話隨訪及質(zhì)量控制落實等情況，達到對VTE患者出院電話隨訪率100%。

2 方法

2.1 VTE防治管理專員護士的資質(zhì)和職責要求

VTE防治高風險科室通過護士意愿自薦和科室推薦方式上報VTE管理專員護士名單。VTE防治管理專員護士的資質(zhì)包含工作3年及以上，本科及以上學(xué)歷，護師及以上職稱，富有責任心；接受過系統(tǒng)的VTE管理培訓(xùn)；熟練掌握VTE管理相關(guān)知識和操作技能。職責包含開展科室VTE防治工作的培訓(xùn)，包括對在職護士、新護士、實習(xí)生等人員的培訓(xùn)；協(xié)助護士長進行VTE防治質(zhì)量管理；指導(dǎo)責任護士對VTE患者和VTE中高?；颊叩淖o理及宣教工作；指導(dǎo)責任護士采用基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防及藥物預(yù)防的相關(guān)措施，提高患者用藥依從性；每季度完成VTE防治護理質(zhì)量管理自查及VTE防治管理質(zhì)量分析與改進；統(tǒng)計VTE患者信息，完成VTE患者出院2周內(nèi)電話隨訪和記錄；協(xié)助教育護士完成科室VTE應(yīng)急預(yù)案的演練；負責科室VTE防治相關(guān)文檔的管理；完成VTE防治相關(guān)指令性任務(wù)，如VTE最新指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、VTE護理質(zhì)量管理更新內(nèi)容的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、VTE相關(guān)視頻腳本編寫和拍攝等；參加VTE防治管理相關(guān)會議，及時傳達VTE防治新知識、新進展。

2.2 制定VTE防治管理專員護士培訓(xùn)計劃

根據(jù)各護理單元上報的VTE防治管理專員護士名單，由醫(yī)院VTE質(zhì)量管理小組專人負責建立質(zhì)量管理互動微信群，通過口頭及問卷星形式調(diào)查了解防治管理專員護士VTE防治基本知識掌握情況以及對VTE防治管理培訓(xùn)的需求。圍繞醫(yī)院對護士八大核心能力培養(yǎng)的要求，如評估和干預(yù)能力、溝通交流能力、教學(xué)能力、評判性思維能力、知識綜合能力等，以及知識、技能、態(tài)度三大教育目標，設(shè)置為期1年的培訓(xùn)課程。

2.3 培訓(xùn)課程的設(shè)置及實施

課程每月1次，包含理論、實踐及技能拓展，如認識VTE、VTE質(zhì)量管理及護理實踐、VTE質(zhì)量巡查標準解讀、VTE自學(xué)包內(nèi)容學(xué)習(xí)及考核、VTE防治工作坊實踐(包含穿脫彈力襪、抗凝劑皮下注射、踝泵運動操)、Teach back宣教演練(Teach back健康教育是一種雙向信息傳遞的健康教育模式，通過讓患者復(fù)述醫(yī)護人員提供的健康教育信息以評估其是否正確掌握)、溝通交流藝術(shù)、制作課件及小視頻技巧以及科研入門等，多維度促進防治管理專員護士相關(guān)知識的掌握和能力的提升。邀請的授課者包含血管外科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、VTE防治高風險科室護士長及教育護士、護理科研護士等。

2.4 “培訓(xùn)者培訓(xùn)(train the trainer，TTT)”模式

將“TTT”模式作為本研究實施的理論依據(jù)?！癟TT”模式是一種向有潛質(zhì)的培訓(xùn)者提供教育、指導(dǎo)，以保證他們針對目標群體可以提供二次培訓(xùn)，其目的是讓參加培訓(xùn)的培訓(xùn)者能在更大的范圍內(nèi)進一步地開展培訓(xùn)[9]。由防治護理管理專員護士接受培訓(xùn)后再擔任科室培訓(xùn)者，其作為科室成員之一，針對臨床問題與需求，針對性地設(shè)計培訓(xùn)主題；也能適時地利用晨會、每月科會時間，頻繁地對科內(nèi)護士開展培訓(xùn)。在這一過程中，護理部及各單元護士長全力支持和鼓勵開展VTE防治的相關(guān)培訓(xùn)，為VTE防治管理專員護士創(chuàng)建良好的工作平臺。

2.5 VTE防治管理專員護士日常工作

2.5.1護理單元內(nèi)開展VTE防治管理工作

VTE防治管理專員護士結(jié)合所學(xué)知識及技能進行科內(nèi)防治管理，包含科室季度質(zhì)量監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析、VTE患者出院隨訪管理、協(xié)助護士長進行VTE質(zhì)量管理文檔建設(shè)等，同時積極向患者及家屬做好VTE防治內(nèi)容宣教及基礎(chǔ)、機械或藥物預(yù)防措施落實。

2.5.2護理單元內(nèi)開展護士培訓(xùn)工作

VTE防治管理專員護士根據(jù)所學(xué)知識技能，結(jié)合科室臨床需求，選擇每季度培訓(xùn)主題。護理單元護士長安排培訓(xùn)時間，一般在每月科會或者晨會時間開展科內(nèi)培訓(xùn)，如針對臨床發(fā)生的真實肺栓塞案例，以經(jīng)典案例結(jié)合討論形式開展學(xué)習(xí)，或者與教育護士一起組織策劃肺栓塞應(yīng)急演練，演練結(jié)束后通過計劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)形式進行總結(jié)分析。

2.5.3設(shè)立院內(nèi)VTE中高危和VTE患者集體宣教課程

設(shè)計并推出面向院區(qū)內(nèi)高風險科室VTE中高危及VTE患者、家屬集體宣教課，授課形式包括課件講解、視頻觀看、現(xiàn)場演示、答疑解惑等。由VTE防治管理專員護士討論制作適合于患者及家屬觀看的課程，包括飲食、體位、活動、抗凝藥物指導(dǎo)，VTE相關(guān)癥狀與體征的監(jiān)測與相應(yīng)處理等；同時制作如何穿戴彈力襪、踝泵運動及深呼吸咳嗽等微視頻。

2.5.4實踐及指導(dǎo)

隨著VTE防治工作的不斷深入，防治要求及臨床舉措也在不斷跟進和調(diào)整，VTE防治管理專員護士在單元內(nèi)承擔了越來越重要的專項管理角色功能，對于臨床實踐中遇到的問題和困惑，VTE防治管理專員護士會代表所在單元，在微信群內(nèi)及時提出并請求專業(yè)指導(dǎo)，VTE護理質(zhì)量管理小組專人及時在微信群內(nèi)發(fā)放最新VTE實踐指南、專家共識或其他臨床前沿知識，供防治管理專員護士及時學(xué)習(xí)和提高。同時，積極鼓勵VTE防治管理小組成員參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會議或?qū)ｎ}討論。

3 效果評價及結(jié)果

3.1 VTE防治管理專員護士理論及技能得到提升并主動參與科室質(zhì)量管理

VTE防治管理專員護士對VTE防治管理知識和技能的掌握分值由培訓(xùn)前的(57.3±2.6)分上升至培訓(xùn)后的(86.8±3.1)分。隨著系列培訓(xùn)的開展，VTE防治管理專員護士獲取到更多VTE相關(guān)知識和技能，其在科室內(nèi)不僅可以協(xié)助護士長進行VTE防治質(zhì)量管理，提升了管理能力；同時作為科內(nèi)同事的指導(dǎo)者和咨詢對象，教學(xué)能力和主動參與科室質(zhì)量管理意識也在不斷提高。

3.2 VTE防治管理質(zhì)量得到提升

科室每季度進行VTE防治管理質(zhì)量巡查和自查，結(jié)果顯示，2019年和2020年全院護理VTE防治管理質(zhì)量平均得分分別為96.2分、96.5分，均超過基準值95分。質(zhì)量巡查中也發(fā)現(xiàn)護士需掌握相關(guān)知識及患者教育部分內(nèi)容分值穩(wěn)步提升。入院超過24 h的患者VTE基本預(yù)防知識普及率達到100%，VTE中高?；颊哳A(yù)防措施執(zhí)行率為96.1%，符合基準值要求。院內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，2018年VTE檢出率為0.66%，在培養(yǎng)VTE防治管理專員護士后，2019年為0.89%，2020年為0.96%；2018年VTE相關(guān)病死率為1.43%，2019年為0.68%，2020年為0.58%。隨著防治管理專員護士的設(shè)立，VTE防治工作得到加強，VTE檢出率逐步提高，相關(guān)病死率得到有效控制并下降。

4 體會

經(jīng)過理論和實踐培訓(xùn)，VTE高風險科室防治管理專員護士的VTE防治管理能力得到了提升，可在臨床護理工作中結(jié)合所學(xué)進行知識的傳授普及，在實施護理措施期間，由護士動態(tài)觀察患者病情變化，在患者的VTE風險發(fā)生變化時，及時與醫(yī)生溝通，也為患者安全提供了保障[10]。VTE高風險科室防治管理專員護士的培養(yǎng)與臨床實踐，提升了科內(nèi)VTE防治管理質(zhì)量，對醫(yī)院及科室VTE防治管理建設(shè)均產(chǎn)生了積極的推動作用。自全院VTE防治工作開展以來，各高風險科室共同致力于持續(xù)質(zhì)量的提升，多個科室開展以防治管理專員護士為主導(dǎo)的持續(xù)質(zhì)量改進項目，成效顯著。但在VTE防治管理實踐過程中，每個科室質(zhì)量管理效果有所不同，在質(zhì)量巡查中發(fā)現(xiàn)個別科室護士關(guān)于VTE防治知識掌握程度差別較大，這可能與護士個體重視程度有關(guān)。隨著醫(yī)院非高風險科室VTE防治管理工作的陸續(xù)開展，如何更好普及和同質(zhì)化管理也是即將面臨的問題。在今后VTE防治管理工作推進的過程中，希望進一步促進VTE防治護理研究型團隊的建立，積極開展VTE相關(guān)的臨床研究，鼓勵護士積極閱讀文獻充實相關(guān)知識，同時帶動更多護士參與到VTE防治工作中來。