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    心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)心包填塞的早期識(shí)別與搶救護(hù)理

    2022-12-31 06:45:26邱婉娟祝海香鄭素芬
    護(hù)理與康復(fù) 2022年9期
    關(guān)鍵詞:用物心包消融術(shù)

    邱婉娟,祝海香,楊 霞,鄭素芬,吳 緣

    1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016;2.武義縣第一人民醫(yī)院,浙江金華 321200

    心導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療心律失常的主要介入方法之一[1]。作為一種侵入性診療操作技術(shù),臨床上不可避免會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。心包填塞在心臟介入治療中發(fā)生率不足1%[2],但若不能快速識(shí)別并盡早進(jìn)行干預(yù)治療,嚴(yán)重時(shí)??蓪?dǎo)致患者死亡[3]。護(hù)士對(duì)心包填塞癥狀的早期識(shí)別和及時(shí)處理,是搶救成功的關(guān)鍵第一步[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)心內(nèi)科病房2020年1月至12月收治4例心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)不典型癥狀的心包填塞患者,經(jīng)過治療和術(shù)后護(hù)理,患者均順利康復(fù)出院?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組4例,其中男2例、女2例;年齡56~83歲,平均(69.3±2.5)歲;臨床診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)2例,持續(xù)性心房顫動(dòng)2例;其中1例有高血壓和呼吸道感染病史。入院情況均良好,無異常臨床表現(xiàn),生命體征正常;4例患者手術(shù)方式為經(jīng)股靜脈穿刺心導(dǎo)管射頻消融術(shù)。4例患者在術(shù)后1~3 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的心慌、乏力、惡心、四肢潮濕、低溫、出汗、腹脹等癥狀,指端氧飽和度較術(shù)前下降。其中患者A術(shù)后即刻表現(xiàn)為面色蒼白、疲乏、膀胱充盈,主訴頭暈心慌,血壓88/56 mmHg(1 mmHg=133 Pa);患者B術(shù)后1 h額頭微出汗、四肢濕冷,主訴惡心、胸悶,血壓90/61 mmHg,伴有指端氧飽和度較前下降;患者C術(shù)后2.5 h出現(xiàn)喜睡、疲乏、頸靜脈怒張,無不適主訴,生命體征亦無明顯變化;患者D則在術(shù)后3 h僅表現(xiàn)為對(duì)答遲緩,心音聽診低,主訴稍有惡心,伴有血壓輕度下降至92/61 mmHg。4例患者經(jīng)床邊心臟超聲檢查提示心包積液,立即行心臟超聲定位下心包穿刺置管引流術(shù),抽出血性液體150~575 mL,經(jīng)快速補(bǔ)液、升壓、輸血、吸氧、心包引流等處理后,患者血壓回升至106~135/62~86 mmHg。心包引流管引流量逐漸減少至0~5 mL/d,復(fù)查心臟超聲診斷為少量積液,拔除引流管,導(dǎo)管放置時(shí)間2~4 d。4例患者均未出現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥,病情穩(wěn)定后康復(fù)出院,平均住院時(shí)間5.21 d。

    2 護(hù)理

    2.1 急性心包填塞的早期識(shí)別和判斷

    2.1.1警惕被忽視的征象

    患者在發(fā)生嚴(yán)重的生命體征變化前會(huì)有一些容易被忽視的表現(xiàn)和主訴,護(hù)士應(yīng)在早期發(fā)現(xiàn)潛在征象并積極處理,并做好對(duì)患者陪護(hù)人員的宣教,發(fā)現(xiàn)任何異常情況及時(shí)向護(hù)士報(bào)告?;颊逥起初無任何臨床癥狀,術(shù)后3 h表現(xiàn)為對(duì)答遲緩,測量生命體征時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓稍下降至92/61 mmHg,護(hù)士予進(jìn)一步??圃u(píng)估,包括面色、呼吸、意識(shí)、頸靜脈、心音、奇脈等專項(xiàng)體征后向主管醫(yī)生報(bào)告,并提前準(zhǔn)備心包穿刺引流,后經(jīng)心臟超聲檢查證實(shí)心包內(nèi)有中等量積液。事后做回顧分析發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1 h左右有向家屬主訴惡心,但未出現(xiàn)嘔吐而被家屬和護(hù)士忽視。

    2.1.2注意與心血管迷走反射鑒別

    臨床上心血管迷走反射與心包填塞癥狀相似,早期不易鑒別。心血管迷走反射常與疼痛刺激、心理因素、血容量不足、空腔臟器刺激等有關(guān)[5],且經(jīng)過充分?jǐn)U容升壓和阿托品注射后患者情況能夠得到改善,因此如不能排除心包填塞,可使用阿托品靜脈注射加以鑒別,若阿托品使用后患者心率及血壓回升,癥狀好轉(zhuǎn),則考慮為心血管迷走反射。空腔臟器刺激如膀胱過度充盈導(dǎo)致內(nèi)臟血管突然擴(kuò)張和心率減慢,也能引起心血管迷走反射,在解除相關(guān)刺激后,患者一般癥狀能夠得到緩解。本組患者A術(shù)后主訴腹脹,查體膀胱充盈,責(zé)任護(hù)士在協(xié)助患者床上排尿后發(fā)現(xiàn)患者心率無明顯變化,血壓仍然較低,主訴仍感頭暈、心慌,傾向于心包填塞考慮,立即報(bào)告主管醫(yī)生并啟動(dòng)心包填塞搶救流程,成功行心包穿刺引流術(shù)。

    2.1.3加強(qiáng)血壓及心率監(jiān)測

    提高對(duì)患者術(shù)后血壓和心率的監(jiān)測頻率,術(shù)后前2 h,每30 min記錄心率、血壓、血氧飽和度1次,需與基礎(chǔ)值對(duì)比,對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的胸悶氣急、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降(低于基礎(chǔ)值>20%)等應(yīng)引起高度重視?;颊連術(shù)后1 h出現(xiàn)惡心癥狀,額頭微出汗,測量血壓90/61 mmHg(基礎(chǔ)值為110/70 mmHg),心率80次/min,術(shù)后常規(guī)每1 h記錄1次生命體征,之后將監(jiān)測頻率調(diào)整為每15 min記錄1次,查體四肢濕冷,護(hù)士啟動(dòng)心包填塞急救系統(tǒng),后心臟超聲檢查證實(shí)發(fā)生了心包填塞,主管醫(yī)生隨即于床邊行心包穿刺置管引流術(shù),共抽出血性液體150 mL,后經(jīng)過快速補(bǔ)液、多巴胺升壓、輸血、抗感染治療,患者情況好轉(zhuǎn),病情趨于穩(wěn)定,于術(shù)后第3天拔除心包引流管。

    2.1.4關(guān)注手術(shù)時(shí)程

    心導(dǎo)管射頻消融術(shù)手術(shù)時(shí)長一般為2~4 h[6],對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過此范圍的患者應(yīng)提高警惕,說明手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故,其發(fā)生率與解剖部位特殊或消融導(dǎo)管難以穩(wěn)定貼靠等原因造成消融時(shí)間延長呈一定關(guān)系[7]。本組患者C射頻消融手術(shù)時(shí)長4 h 32 min,術(shù)后責(zé)任護(hù)士提高了對(duì)患者生命體征的監(jiān)測頻率,每30 min記錄心率、心律、血壓、血氧飽和度1次,當(dāng)患者在術(shù)后2.5 h出現(xiàn)喜睡、頸靜脈輕度怒張,血壓下降至94/63 mmHg時(shí),立即作出判斷并報(bào)告主管醫(yī)生,經(jīng)心臟超聲證實(shí)出現(xiàn)了心包填塞,同時(shí)成功為患者穿刺心包引流管,最后患者于術(shù)后第5天康復(fù)出院。

    2.1.5制定早期預(yù)警觀察指標(biāo)及巡查表

    制定早期預(yù)警觀察指標(biāo)及巡查表,以便提高護(hù)士對(duì)于早期急性心包填塞的識(shí)別和判斷。預(yù)警指標(biāo)包括:呼吸急促(>30次/min)或呼吸困難[8]、心率加快(>100次/min)、血壓下降(低于基礎(chǔ)值20%)、面色蒼白、胸悶胸痛、頭暈頭昏、惡心嘔吐、冷汗、意識(shí)改變、超長手術(shù)時(shí)間等。本組4例患者起初均表現(xiàn)為非典型癥狀,護(hù)士結(jié)合早期預(yù)警指標(biāo),觀察到患者A面色蒼白,頭暈心慌,血壓下降(低于基礎(chǔ)值20%);患者B四肢濕冷,惡心胸悶,血壓下降(低于基礎(chǔ)值20%);患者C手術(shù)時(shí)間過長;患者D術(shù)后早期主訴惡心等情況,進(jìn)一步??苹u(píng)估后考慮心包填塞可能,早期啟動(dòng)了心包填塞搶救流程,為4例患者后續(xù)的成功搶救贏得了時(shí)間。

    2.2 高效的心包填塞搶救流程

    心包填塞是心內(nèi)科較緊急的危急癥,心包填塞發(fā)生后盡早干預(yù)直接關(guān)系到患者的預(yù)后[9]。一旦確診心包填塞,需要護(hù)士立即啟動(dòng)心包填塞搶救流程,包括??苹u(píng)估、SBAR溝通模式報(bào)告醫(yī)生、設(shè)立應(yīng)急用物專區(qū),行快速處理、有效監(jiān)護(hù)、協(xié)助醫(yī)生心包穿刺、??谱o(hù)理、尋找并處理病因。

    2.2.1專科化評(píng)估

    評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程,專科化評(píng)估是在此基礎(chǔ)上針對(duì)某一類疾病做出更細(xì)致和深入的推斷,從而為后續(xù)的護(hù)理活動(dòng)提供更可靠的依據(jù)。射頻消融術(shù)后患者??苹u(píng)估內(nèi)容包括患者的主訴、意識(shí)、呼吸、心率、心律、血壓、皮膚狀態(tài)以及有無奇脈、惡心嘔吐、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)等。本組4例患者起初心包填塞癥狀均不明顯,責(zé)任護(hù)士通過進(jìn)一步專科化評(píng)估,發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)值不同情況下降,2例心音聽診低,1例頸靜脈輕度怒張,再結(jié)合患者已有的癥狀及體征后排除相關(guān)并發(fā)癥,初步判斷心包填塞發(fā)生可能,最后結(jié)合床邊心臟超聲檢查證實(shí)發(fā)生了心包填塞。

    2.2.2SBAR溝通模式報(bào)告醫(yī)生

    護(hù)士在初步判斷心包填塞發(fā)生可能后,使用SBAR溝通模式報(bào)告專科二喚醫(yī)生,即報(bào)告患者目前發(fā)生的情況(situation,S)、背景(background,B)、護(hù)士的評(píng)估(assessment,A)建議醫(yī)生采取的措施(recommendation,R)[10]。在本組病例中,護(hù)士通過SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式縮減了醫(yī)生評(píng)估及決策的時(shí)間,提高了搶救效率。4例患者從病情變化到心包穿刺成功平均耗時(shí)28.4 min,最短時(shí)間僅用了10.0 min。

    2.2.3應(yīng)急物品及設(shè)備到位

    科室常規(guī)備有心包穿刺應(yīng)急箱,箱內(nèi)物品包括一包式穿刺用物,如胸腔穿刺包、無菌手套、中心靜脈導(dǎo)管包、敷貼、注射器、碘伏消毒液、紗布等。將搶救物品進(jìn)行歸類,分區(qū)規(guī)范管理,設(shè)立搶救車專區(qū)、應(yīng)急用物專區(qū)。搶救車專區(qū)包括除顫儀、呼吸皮囊、藥物、穿刺輸液用物、評(píng)估用物、敷料用物、呼吸道用物以及器械和負(fù)壓吸引;應(yīng)急用物專區(qū)包括轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)微泵、應(yīng)急燈、低血糖搶救箱等。各物品放在規(guī)定的劃線區(qū)域并標(biāo)識(shí),這兩個(gè)專區(qū)均設(shè)在離護(hù)士站最近且便利取用的位置,科內(nèi)成員均熟知。應(yīng)急物品定期檢查,每班清點(diǎn),并進(jìn)行專人負(fù)責(zé)管理,不僅簡化了患者穿刺前的準(zhǔn)備工作,也為后續(xù)穿刺引流爭取了時(shí)間,提高了搶救工作效率。本組1例患者行床邊心包穿刺,護(hù)士準(zhǔn)備心包穿刺用物僅用時(shí)2.1 min;其余3例患者由主管醫(yī)生陪同下送導(dǎo)管室行心包穿刺引流,護(hù)士準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品及設(shè)施平均用時(shí)2.5 min。

    3 小結(jié)

    急性心包填塞是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后極少見的并發(fā)癥之一,處理不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。本組4例患者起初癥狀均不典型,因此需要臨床護(hù)士加強(qiáng)對(duì)急性心包填塞的早期識(shí)別和判斷,包括警惕被忽視的征象,注意鑒別相關(guān)并發(fā)癥,加強(qiáng)血壓及心率的監(jiān)測頻率,關(guān)注手術(shù)時(shí)程,制定早期預(yù)警觀察指標(biāo)及巡查表;同時(shí)結(jié)合??苹u(píng)估,使用SBAR溝通模式報(bào)告病情,設(shè)立應(yīng)急用物專區(qū)等建立高效的心包填塞搶救流程。本組4例患者經(jīng)治療和護(hù)理后預(yù)后良好,均順利康復(fù)出院。

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