小切口劈開三角肌入路與三角肌胸大肌間隙入路手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床效果

石廣才，楊 兵

(如皋港醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226530)

肱骨近端骨折在全身骨折類型中占比約為5%，發(fā)病因素包含車禍外力、骨質(zhì)疏松內(nèi)因等，雙重影響使得肱骨近端骨折發(fā)病率增加。有相關(guān)研究表明該種疾病好發(fā)于老年群體，且男性患病率低于女性患病率[1]。機(jī)體肩部血運(yùn)狀態(tài)良好，較為豐富，加快創(chuàng)口愈合，但由于肱骨骨折患者年齡較大，肩部血運(yùn)狀態(tài)較差，一旦肩部受損，其預(yù)后不佳，肩部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較慢；而且老年患者均有不同程度的慢性病，即高血壓、糖尿病，也減緩患者康復(fù)速度[2]。針對(duì)肱骨近端骨折患者來說，治療方式主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，但非手術(shù)治療方案的臨床療效一般，且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。因此，多給予肱骨近端骨折患者手術(shù)治療，即切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，不同手術(shù)治療方案的入路不同，其治療效果有明顯差異，以往采用三角肌胸大肌間隙入路方式，但此種術(shù)式入路所造成的創(chuàng)傷較大，對(duì)腋神經(jīng)、血管等組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。為了保障術(shù)者獲得良好術(shù)野的同時(shí)，保護(hù)軟組織，可為患者選擇其他手術(shù)入路，提高骨折患者的臨床治療療效。小切口劈開三角肌入路可將三角肌下滑囊充分暴露，也可將肱骨大結(jié)節(jié)的肩袖直觀呈現(xiàn)，有助于術(shù)者手術(shù)；且此手術(shù)入路對(duì)于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的創(chuàng)傷較小，有助于放置內(nèi)固定物，提高固定的穩(wěn)定性[5-6]。但在肱骨近端骨折患者手術(shù)治療中，采用小切口劈開三角肌入路較為少見，為了進(jìn)一步確定此種手術(shù)入路對(duì)患者手術(shù)治療效果的影響，可篩選兩年內(nèi)80例肱骨近端骨折患者，以不同手術(shù)入路方式開展手術(shù)治療，確定不同手術(shù)入路的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2019年11月～2021年11月80例接受治療的肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，平均年齡(66.39±1.29)歲；男58例，女22例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查、CT檢查確診，且患病時(shí)間2周內(nèi)；術(shù)前肝功能正常，且無手術(shù)禁忌證；年齡>40歲；臨床資料完整，且知情并自主參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；傷前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能性障礙；合并多部位骨折；臨床資料不完整；年齡<40歲或>73歲；知情，中途退出研究者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：采用三角肌胸大肌間隙入路治療。給予患者全身麻醉，協(xié)助患者擺放體位，即沙灘椅位；于喙突及肱骨近端骨干間行長(zhǎng)度約為10 cm的弧形切口，切開皮下組織，確定三角肌、胸大肌間隙位置，并從間隙進(jìn)入，銳性分離三角肌與胸大肌肱骨止點(diǎn)，充分顯露肱骨近端骨折端，清除骨折端周圍骨碎片、關(guān)節(jié)囊；在3D-C臂機(jī)透視下實(shí)現(xiàn)骨折端復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定；為患者選擇長(zhǎng)度合適的鋼板，以鎖定螺釘實(shí)現(xiàn)鋼板固定肱骨頭、遠(yuǎn)端固定肱骨干；并將損傷關(guān)節(jié)囊、肩袖進(jìn)行修復(fù)處理，逐層縫合至皮膚，放置引流管，術(shù)畢，關(guān)閉切口。

1.2.2觀察組：采用小切口劈開三角肌入路治療。給予患者全身麻醉，協(xié)助患者擺放體位，即沙灘椅位；于患者肩峰前緣、肱骨軸肱骨外側(cè)緣行手術(shù)切口，長(zhǎng)度為5～8 cm；避免損傷腋神經(jīng)；切開皮下組織，將三角肌充分暴露，確定三角肌中間束、前束部位，并以縱形方式劈開三角肌，長(zhǎng)度在5 cm內(nèi)，沿骨膜向遠(yuǎn)端分離的同時(shí)，避免損傷腋神經(jīng)，直至將肱骨骨折端充分暴露，清除碎骨片；在3D-C臂機(jī)透視下實(shí)現(xiàn)骨折端復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定；為患者選擇長(zhǎng)度合適的鋼板，以鎖定螺釘實(shí)現(xiàn)鋼板固定肱骨頭、遠(yuǎn)端固定肱骨干；并將損傷關(guān)節(jié)囊、肩袖進(jìn)行修復(fù)處理，逐層縫合至皮膚，放置引流管，術(shù)畢，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)：以手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、視覺疼痛模擬量表(VAS)評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、并發(fā)癥參數(shù)評(píng)估術(shù)式治療價(jià)值。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)確定不同手術(shù)入路的治療療效。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：皮質(zhì)醇(COR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、白細(xì)胞介素(IL)-6等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)；在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血，并利用離心機(jī)處理5 min；獲取上層清液，COR、IL-6經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，CRP以發(fā)光免疫法進(jìn)行檢測(cè)；WBC以血常規(guī)診斷儀檢測(cè)；整理患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)，并加以分析。VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分：以VAS評(píng)分量表對(duì)患者的疼痛感進(jìn)行評(píng)估，分值為10分，分值越低，表示患者疼痛感越輕；以Constant-Murley評(píng)分量表實(shí)現(xiàn)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的評(píng)估，分值100分，分值越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。并發(fā)癥：主要以腋神經(jīng)損傷、切口感染、螺釘松動(dòng)、復(fù)位丟失等指標(biāo)確定患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組患者術(shù)中、術(shù)后情況良好，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較：觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)數(shù)據(jù)水平降低，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3兩組VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較：觀察組VAS評(píng)分下降，Constant-Murley評(píng)分升高，與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)，n=40]

3 討論

肱骨近端骨折疾病較為常見，患病者多存在骨質(zhì)疏松，其發(fā)病率較高，位于第三位，第一位髖部骨折，第二位橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)患者日常活動(dòng)能力有嚴(yán)重的影響[7]。但由于患者年齡、身體骨質(zhì)有差異，治療方案有所不同，老年患者骨質(zhì)疏松，骨骼穩(wěn)定性受到破壞，從而出現(xiàn)二次移位情況，不利于患者康復(fù)。針對(duì)肱骨近端骨折，主要采用鎖定鋼板治療，強(qiáng)化對(duì)患者骨折張力側(cè)的固定，加快骨折生物力學(xué)的恢復(fù)，有效降低患者內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。鎖定鋼板治療效果明顯高于保守治療效果，可引導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，加快患者肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷[10-11]。不同手術(shù)入路對(duì)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間的影響較大，以往主要采用三角肌胸大肌間隙入路手術(shù)治療，對(duì)于該手術(shù)入路對(duì)患者造成的影響褒貶不一，有相關(guān)研究表明：三角肌胸大肌間隙手術(shù)入路可將術(shù)野充分展現(xiàn)，術(shù)者操作較為簡(jiǎn)便，可有效避免損傷患者的腋神經(jīng)，具有良好的手術(shù)治療效果[12-13]。也有學(xué)者認(rèn)為：三角肌胸大肌間隙手術(shù)入路需廣泛剝離軟組織，對(duì)旋肱前動(dòng)脈升支造成一定的損傷，影響肩關(guān)節(jié)軟組織的血運(yùn)狀態(tài)，增加肱骨頭缺血性壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此應(yīng)創(chuàng)新肱骨近端骨折手術(shù)入路，以小切口劈開三角肌入路治療，可提高肱骨近端骨折患者的治療效果。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示：相比較于三角肌胸大肌間隙入路，小切口劈開三角肌入路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中、術(shù)后效果良好，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均有所減少，治療效果明顯；究其原因，小切口劈開三角肌入路切口小、對(duì)患者造成的損傷較小，也可將肱骨近端骨折移位情況清晰顯露，極大方便鋼板、螺釘?shù)挠行е萌耄阌诩缧涞男扪a(bǔ)與重建[16]。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可將機(jī)體炎性反應(yīng)程度予以反饋，小切口劈開三角肌入路患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平低于三角肌胸大肌間隙入路患者，患者雖處于應(yīng)激狀態(tài)，但好于三角肌胸大肌間隙入路患者的應(yīng)激狀態(tài)。小切口劈開三角肌入路患者的疼痛感減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能增強(qiáng)，患者術(shù)后恢復(fù)較快，可盡早接受康復(fù)訓(xùn)練，如此良性循環(huán)，有助于患者康復(fù)。小切口劈開三角肌入路的穩(wěn)定性增強(qiáng)，鋼板可妥善固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量的提升有積極意義。

綜上所述，針對(duì)肱骨近端骨折患者來說，不同的手術(shù)入路治療所造成的治療效果有所不同，小切口劈開三角肌入路治療價(jià)值更高，縮短患者住院時(shí)間，加快患者骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。而且需確定肱骨近端骨折患者的骨質(zhì)情況，為患者選擇恰當(dāng)合適的手術(shù)入路治療，保障患者手術(shù)治療效果。