基于絡(luò)病理論數(shù)據(jù)挖掘盧秉久教授治療肝纖維化的組方規(guī)律*

徐俊超 盧秉久

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 (遼寧 沈陽， 110032) 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

肝纖維化(LF)是臨床上慢性肝病進(jìn)程中常見的病理改變，本質(zhì)上是肝組織受損后的過度修復(fù)，具體表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)在肝組織內(nèi)過度增生、沉積，從而導(dǎo)致肝內(nèi)正常生理結(jié)構(gòu)被改變，影響肝臟正常的生理功能[1]。在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識中，肝纖維化屬“積聚”“脅痛”等病的范疇，《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[1]明確提出，該病的基本病機(jī)為“正虛邪盛、邪毒久稽、肝絡(luò)受損、氣滯血瘀”，并概括為“虛損生積”。慕永平等[2]通過基礎(chǔ)研究進(jìn)一步明確“血瘀”主要表現(xiàn)為肝臟ECM的過度沉積以及肝血竇的毛細(xì)血管化等肝內(nèi)微循環(huán)障礙的病理改變。該病機(jī)認(rèn)識明確了LF的中醫(yī)病機(jī)與肝臟微循環(huán)障礙的密切聯(lián)系，與中醫(yī)絡(luò)病理論中將絡(luò)脈與微循環(huán)相對應(yīng)的觀點(diǎn)高度重合[3]。聶紅明等[4]則進(jìn)一步認(rèn)為，LF是絡(luò)病理論的一種具體表現(xiàn),是絡(luò)病發(fā)展的晚期階段。此皆為中醫(yī)運(yùn)用絡(luò)病理論治療LF提供了理論基礎(chǔ)。盧秉久教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝病研究數(shù)十年，臨床上運(yùn)用中醫(yī)中藥治療LF療效顯著，因此，本研究擬進(jìn)一步挖掘并揭示中醫(yī)藥治療LF的絡(luò)病機(jī)制，對LF中醫(yī)病機(jī)深入研究，有助于指導(dǎo)LF的臨床中醫(yī)診療。

1 資料與方法

采用回顧性分析研究方法，收集自2011年10月至2021年1月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病門診就診并由盧秉久教授診治的LF患者門診病，所選患者均已行瞬間彈性成像技術(shù)(TE)檢測LSM值，并且首次就診且服用中藥湯劑治療，共篩選得出317例門診病歷。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究LF診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)LF中西醫(yī)結(jié)合診療指南[1,5]，并參考我國《TE臨床應(yīng)用專家共識(2015年)》[6]。滿足以下任何1條即診斷為LF：①慢性肝病史患者經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查確定纖維化程度在F2以上；②未行肝活組織檢查的患者，TE檢測LSM，F(xiàn)2≤Metavir

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LF診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者主訴、舌脈、現(xiàn)病史、理化檢查及首診處方等信息記錄完整者；③連續(xù)口服中藥湯劑治療，就診記錄至少2次者；④首診1個(gè)月后復(fù)查肝纖四項(xiàng)(HA,LN,IV-C,PCⅢ)及LSM指標(biāo)改善且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未堅(jiān)持服用中藥的患者；②合并有心、腦、腎、呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病及精神類疾病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④臨床資料缺失、病歷信息記錄不全的患者。

1.3 數(shù)據(jù)采集與預(yù)處理 將篩選所得的患者姓名、理化檢查、首診處方錄入Excel表格，建立病歷信息數(shù)據(jù)庫，涉及中藥名稱和性味歸經(jīng)參照2020年版《中華人民共和國藥典》[7]及《中藥學(xué)》(新世紀(jì)第四版)[8]進(jìn)行規(guī)范化處理，如“土元”“蟄蟲”統(tǒng)一為“土鱉蟲”；對于炮制方法不同的同一種藥物，需明確標(biāo)明炮制方法以區(qū)分，如“生甘草”和“炙甘草”；對于產(chǎn)地不同的藥物需標(biāo)明產(chǎn)地，如“川牛膝”和“懷牛膝”。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后肝纖四項(xiàng)結(jié)果 見表1。

表1 患者治療前后肝纖四項(xiàng)及LSM值結(jié)果

2.2 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 用藥頻次分析結(jié)果 盧秉久教授治療LF的高頻藥物(頻率≥20%)見表2。

表2 盧秉久教授治療LF的高頻藥物分布情況 (n=317)

2.2.2 藥物性味歸經(jīng)頻次及分布結(jié)果 317則LF首診處方中，藥物使用總頻次為4 619次，經(jīng)查閱《中華人民共和國藥典》(2020年版)[5]及《中藥學(xué)》(新世紀(jì)第四版)[6]，盧秉久教授治療LF的藥物的性味歸經(jīng)頻次及分布見表3。

表3 盧秉久教授治療LF藥物性味歸經(jīng)頻次及頻率 (n=4 619)

2.3 藥物聚類分析結(jié)果 對藥物使用頻次中位數(shù)分析后，選取使用頻次>10的藥物進(jìn)行聚類分析，運(yùn)用系統(tǒng)聚類-皮爾遜相關(guān)性分析。當(dāng)重新標(biāo)度的距離為25時(shí)，共得到5個(gè)聚類結(jié)果，可能為盧秉久教授治療LF潛在的藥物組方。見圖1。

圖1 盧秉久教授治療LF用藥聚類分析譜系圖

2.4 藥物關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 將中位數(shù)篩選得到的76個(gè)高頻藥物(頻次>10)導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0繪制網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D，設(shè)置鏈接數(shù)≥80時(shí)，得到11個(gè)藥物的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D。圖中所涉及藥物有柴胡、當(dāng)歸、太子參、丹參、麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、雞內(nèi)金、陳皮、郁金、茯苓、炙甘草，見圖2。

在SPSS Modeler18.0軟件中使用Apriori算法對高頻藥物(頻次>10)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小置信度為90，最小支持度為20時(shí)得到9個(gè)藥物組，其支持度、置信度及增益值情況見表4。

表4 基于Apriori算法藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，盧秉久教授治療LF的常用二聯(lián)藥組為柴胡-郁金，麩炒白術(shù)-太子參；常用的四聯(lián)藥組為柴胡-郁金-丹參-麩炒白術(shù)；篩除與二聯(lián)及四聯(lián)組成差異性較小的藥組后，常用的三聯(lián)藥組為柴胡-郁金-茯苓，麩炒白術(shù)-太子參-陳皮。各組間藥物均有交叉，說明所涉及藥物“柴胡、郁金、丹參、茯苓、麩炒白術(shù)、太子參”為盧師治療LF最常用的藥物組合。綜合高頻藥物網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D及藥物使用頻率分析，并與盧秉久教授訪談驗(yàn)證后，確定核心藥物組方為：柴胡、郁金、丹參、茯苓、麩炒白術(shù)、太子參。

3 討論

《內(nèi)經(jīng)》中首提絡(luò)脈及絡(luò)病理念，提出絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分支，其主要生理功能為滲濡灌注、溝通表里經(jīng)、貫通營衛(wèi)以及作為津血互滲的主要通路。至清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)” “久痛入絡(luò)”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并將絡(luò)病理念擴(kuò)充完善，使之成為中醫(yī)學(xué)中不可或缺的病機(jī)理論[3]。現(xiàn)代研究對絡(luò)病理論不斷發(fā)展，認(rèn)為絡(luò)病是以絡(luò)脈損傷為基礎(chǔ),以氣血瘀阻為特征,以臟腑功能障礙為臨床表現(xiàn)的一系列病癥[9]。

肝纖維化進(jìn)程中，肝臟一體之肝絡(luò)受損，必然累及肝臟主藏血、主疏泄的生理功能及肝絡(luò)滲灌氣血津液的生理功能，從而出現(xiàn)氣滯、血瘀、津枯、失榮、成積等方面的異常[3]。此外，肝絡(luò)從肝經(jīng)別出，凡肝經(jīng)走行之處，均有肝絡(luò)滲灌津液氣血，不拘泥于肝體。因著肝經(jīng)的走行，LF進(jìn)程中?？刹⒁娖渌K腑的病理改變。綜合考量，LF的絡(luò)病病機(jī)可歸納為肝絡(luò)郁滯、肝絡(luò)瘀阻、絡(luò)損成積、絡(luò)脈失養(yǎng)等[10]。①肝絡(luò)郁滯：濕疫之邪侵襲肝絡(luò)，致絡(luò)脈氣機(jī)不暢，以氣滯表現(xiàn)為主。②肝絡(luò)瘀阻：肝絡(luò)氣機(jī)不暢，久則血傷入絡(luò)，可并見血瘀與氣滯表現(xiàn)。③絡(luò)損成積：肝絡(luò)之中氣、血、津、液運(yùn)行不暢日久，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物積結(jié)于肝絡(luò)及其所走行的臟腑，形成結(jié)節(jié)、積塊，以血瘀、積證表現(xiàn)為主。④絡(luò)脈失養(yǎng)：素體正虛，絡(luò)虛留邪，絡(luò)脈滲濡灌注之職失司，絡(luò)脈失養(yǎng)；或邪毒侵襲，傷及正氣，肝絡(luò)受損，常見絡(luò)虛不榮、陰陽兩虛的表現(xiàn)。

有研究者提出，LF的絡(luò)病病機(jī)在組織學(xué)病理改變中主要表現(xiàn)為肝內(nèi)微循環(huán)障礙[10]，其形成機(jī)制與ECM的過量沉積、肝細(xì)胞損傷及肝血竇毛細(xì)血管化直接相關(guān)[11]。將肝絡(luò)與肝內(nèi)微循環(huán)相對應(yīng)，將LF的組織學(xué)病理改變視作絡(luò)病內(nèi)涵的具象表述，既符合中醫(yī)學(xué)對微觀氣血津液流注的認(rèn)識，也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)學(xué)的微觀認(rèn)知與具象轉(zhuǎn)述?，F(xiàn)代研究也趨于將絡(luò)病研究定位于毛細(xì)血管等微循環(huán)的相關(guān)病變[9]。

血清HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C值代表了肝臟ECM成分水平，其水平的高低與LF病程發(fā)展呈正相關(guān)[12]，而肝臟LSM值可直接反應(yīng)肝臟纖維化程度[1]。臨床上可通過比較治療前后肝臟LSM值及肝纖四項(xiàng)水平以反映LF治療效果。本研究顯示，經(jīng)治療后，患者肝臟LSM值及血清肝纖四項(xiàng)水平均顯著下降，表明盧師治療該病臨床療效顯著，所選病例具有研究價(jià)值。

頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，常用藥物中，麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、太子參、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草均善能補(bǔ)益脾氣，可使絡(luò)脈充盈，無失其養(yǎng)，又各有偏側(cè)，其中茯苓利水滲濕，蒼術(shù)健脾祛濕，當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，太子參益氣生津，炙甘草調(diào)和諸藥，可有效治療絡(luò)脈失養(yǎng)、郁滯、瘀阻等證；此外，柴胡、陳皮行氣解郁，丹參、郁金活血化瘀，可有效治療肝絡(luò)郁滯、絡(luò)脈瘀阻及絡(luò)損成積等證。用藥歸經(jīng)多歸于脾經(jīng)，其次為肝經(jīng)，體現(xiàn)盧師對“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的深刻理解；藥味以甘、苦、辛味為主，甘味善能補(bǔ)虛緩急，苦味善泄，辛味善行，三者補(bǔ)虛瀉實(shí)，體現(xiàn)盧師治療該病以補(bǔ)為主，以通為輔，寄通于補(bǔ)的臨證思維。

綜上，基于絡(luò)病理論分析，盧師治療該病的總則為“以榮絡(luò)為體，以通絡(luò)為用”。清代醫(yī)家葉天士亦指出，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，且“絡(luò)以通為用”[13]。具體用藥上，盧師注重補(bǔ)益中州之氣，用藥多用健脾益氣之品，脾為后天之本，脾氣盛則絡(luò)脈充盈，脈道通利。同時(shí)，盧師亦強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)通暢之重要性，倘使氣脈乾行，則絡(luò)脈中痰、濕、積、瘀、虛等病素?zé)o所化生矣，治療上善用疏肝解郁、化痰祛濕、行氣活血之藥。通過系統(tǒng)聚類得到5個(gè)新處方，研究者結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病辨證思維進(jìn)行處方分析，將新處方的組方思維歸結(jié)如下：聚類一，活血通絡(luò)方：方中三七、鱉甲、丹參、莪術(shù)、桃仁、紅花、絲瓜絡(luò)、制大黃均為活血化瘀通絡(luò)之要藥，木香、枳實(shí)、陳皮疏肝理氣通絡(luò)。此方以活血行氣、祛瘀通絡(luò)為主導(dǎo)，可治療LF肝絡(luò)瘀阻、絡(luò)損成積之證。聚類二，解郁通絡(luò)方：此方以柴胡疏肝散為主方，佐郁金、延胡索等疏肝解郁，理氣通絡(luò)，佐枸杞、白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血柔肝止痛，可用于治療LF肝絡(luò)郁滯證見脅肋脹痛等不適。聚類三，散結(jié)通絡(luò)方：此方以半夏瀉心湯為主方，佐以厚樸、桔梗、紫蘇梗理氣寬中，加用竹茹、梔子清熱除煩，海螵蛸制酸止痛。本方以消痞散結(jié)通絡(luò)為主導(dǎo)，可治療LF肝絡(luò)郁滯，肝氣橫犯脾胃所致腹脹痛、反酸、干嘔等不適。聚類四，補(bǔ)腎通絡(luò)方：杜仲、牛膝、芡實(shí)、山藥、生地黃滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血通絡(luò)，附子溫腎助陽化氣，佐車前子、黃柏等利水祛濕通絡(luò)。本方以補(bǔ)腎養(yǎng)肝通絡(luò)為主導(dǎo)，滋腎而養(yǎng)肝，養(yǎng)血而通絡(luò)，可治療LF絡(luò)脈失養(yǎng)，肝腎不足者。聚類五，益氣滲濕通絡(luò)方：方中黃芪、太子參、麩炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣，茵陳蒿、茯苓、豬苓、苦參、生薏苡仁等利水滲濕通絡(luò)，本方以補(bǔ)脾益氣，滲濕通絡(luò)為主導(dǎo)，可治療LF絡(luò)脈失養(yǎng)證所出現(xiàn)的倦怠乏力等不適及肝絡(luò)郁滯、濕邪阻絡(luò)所致的皮膚、鞏膜黃染等癥。

綜合高頻藥物網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D、基于Apriori算法關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及藥物使用頻率分析，并與盧秉久教授訪談驗(yàn)證后，確定核心藥物組方為：柴胡、郁金、丹參、茯苓、麩炒白術(shù)、太子參。方中柴胡疏肝理氣，通調(diào)氣機(jī)，行氣通絡(luò)；郁金、丹參行氣解郁，活血祛瘀通絡(luò)；茯苓健脾利水，滲濕通絡(luò)；麩炒白術(shù)、太子參益氣健脾，補(bǔ)虛通絡(luò)。組方補(bǔ)瀉兼顧，是“以榮絡(luò)為體，以通絡(luò)為用”這一治療原則的臨證凝華，涵蓋了行氣、活血、祛濕、補(bǔ)虛等通絡(luò)方法。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，該組方各藥物具有明確的抗肝纖維化作用，可通過多重機(jī)制抑制肝細(xì)胞外ECM的沉積并促進(jìn)其降解，抑制肝血竇毛細(xì)血管化，改善肝損傷，解除肝內(nèi)微循環(huán)障礙從而達(dá)到治療目的。其中柴胡有效成分柴胡皂苷D可通過抑制免疫炎性過程，抑制α-SMA和TGF-β1蛋白的表達(dá)從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)ECM的沉積，扭轉(zhuǎn)肝上皮細(xì)胞的間質(zhì)化[14,15]。盧艷嫻等[16]發(fā)現(xiàn)丹參多糖可以抑制肝損傷小鼠小窩蛋白的表達(dá)，開放肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔，抑制肝竇細(xì)胞毛細(xì)血管化；研究發(fā)現(xiàn)桂郁金水提物可有效抑制肝星狀細(xì)胞株增殖，并可通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶系的表達(dá)，抑制肝星狀細(xì)胞合成ECM,促進(jìn)ECM的降解[17,18]；周維等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)茯苓有效成分羥甲基茯苓多糖可減弱肝纖維化大鼠TGF-β蛋白的表達(dá)，而減弱TGF-β對HSC的活化作用及對膠原蛋白基因表達(dá)的促進(jìn)作用。太子參有效成分β-谷固醇可有效抑制人HSC的活化并延緩小鼠LF進(jìn)程[20]；白術(shù)具有明確的保肝作用，其多種有效成分的抗氧化活性可有效改善肝損傷小鼠的肝臟功能[21,22]。

4 結(jié)論

本研究經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)研究，并基于絡(luò)病理論分析，發(fā)現(xiàn)盧師治療LF的總則為“以榮絡(luò)為體，以通絡(luò)為用”。具體用藥上，盧教授注重補(bǔ)益中州之氣，多用健脾益氣之品；同時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)通暢之重要性，治療上善用疏肝解郁、行氣活血、化痰祛濕之藥。具體的組方思維大體可分為活血通絡(luò)、解郁通絡(luò)、散結(jié)通絡(luò)、補(bǔ)腎通絡(luò)及益氣滲濕通絡(luò)五類。核心藥物組方為柴胡、郁金、丹參、茯苓、麩炒白術(shù)、太子參。該方補(bǔ)瀉兼顧，是“以榮絡(luò)為體，以通絡(luò)為用”這一治療總則的臨證凝華，涵蓋補(bǔ)虛、行氣、活血、祛濕等通絡(luò)方法。但該組方治療LF具體的現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制仍有待網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的富集預(yù)測及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究的支持。