孫同郊教授診治肝纖維化思路及病案舉隅*

王恩成 汪 靜 彭昭宣 鄭 丁 張玉蓉 尹 玥 孫同郊

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科 (四川 瀘州， 646000)

肝纖維化是存在于大多數(shù)慢性肝臟疾病過程中的病理變化，主要表現(xiàn)為肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過度增生與沉積，從而導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)異常改變，并影響肝臟正常生理功能，進(jìn)一步發(fā)展，可形成肝硬化，甚至引起門靜脈高壓或肝癌，導(dǎo)致肝功能衰竭，嚴(yán)重影響患者健康與生命[1]。中醫(yī)學(xué)沒有肝纖維化病名，根據(jù)臨床特點(diǎn)，肝纖維化和肝硬化多屬于中醫(yī)“脅痛”“積聚”等范疇[2]。孫同郊教授從醫(yī)60余年，主攻中醫(yī)藥防治肝膽病，認(rèn)為正氣虧虛、氣滯、血瘀、痰阻是肝纖維化的主要病機(jī)，應(yīng)在整體觀念指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)多靶點(diǎn)、多層次治療優(yōu)勢，對不同病例辨證施治?，F(xiàn)將孫同郊教授治療肝纖維化思路及驗(yàn)案介紹如下。

1 病因病機(jī)

孫同郊教授認(rèn)為，肝纖維化的病機(jī)主要為正虛邪實(shí)[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄毒霸廊珪しe聚》曰：“壯人無積，虛人則有之?！币虼苏龤馓澨撌歉卫w維化的內(nèi)在因素。邪實(shí)為氣滯血瘀、痰濁阻滯，此外與情志異常、飲酒過度、感受寒熱等相關(guān)，而且以多種因素互相結(jié)合和久留不去為特點(diǎn)。病位主要在肝、脾，甚則及腎。

2 治療思路

2.1 病因治療 孫同郊教授[4]認(rèn)為，濕熱疫毒是病毒性肝炎相關(guān)肝纖維化的病因。濕熱疫毒使肝疏泄功能失常，氣滯血瘀，急性期治當(dāng)以清熱除濕、涼血活血為主，自擬茵陳解毒湯，該方由茵陳蒿湯合甘露消毒丹為基礎(chǔ)方加減而成，使?jié)駸狃龆居啥慊蛉狗窒?。臨床應(yīng)根據(jù)濕熱的輕重，在方中加清熱除濕藥，如茵陳、重樓、夏枯草、金錢草、蒲公英、金銀花、連翹、板蘭根、滑石、車前子、木通等。濕熱疫毒纏綿難除，加上疾病過程中代謝產(chǎn)物易生濕化熱,故清熱除濕常需貫穿始終，祛邪務(wù)盡。但清熱除濕藥大都藥性苦寒,應(yīng)注意固護(hù)脾胃。

酒毒是引起酒精性肝纖維化的病因。長期過量飲酒，酒性燥熱，酒毒使機(jī)體多器官受損，肝膽脾胃首當(dāng)其沖，尤以肝臟受損最嚴(yán)重，引發(fā)酒精性肝病，肝內(nèi)纖維組織增生。規(guī)勸患者戒酒是治療的第一要務(wù)，戒酒可使酒精性肝纖維化有所逆轉(zhuǎn)。解酒毒對胃陰受損者常在四君子湯合益胃湯基礎(chǔ)上加葛花、枳椇子、烏梅、麥冬、蘆根等益胃養(yǎng)陰、清熱解毒之品。對脾氣受損較重者，因脾為生痰之源，故在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加烏梅、葛花、枳椇等清熱祛痰、解酒毒之品。砂仁、白蔻仁、白扁豆、神曲也有一定解酒毒作用。對于不能完全戒酒者，解酒藥物常需貫穿治療始終。

2.2 疏肝行氣，活血化瘀治療 病邪侵肝，肝失疏泄，使氣血運(yùn)行失常，氣滯則血瘀。肝主藏血，為多血之臟，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)”，即有“惡血在內(nèi)則肝病生”的認(rèn)識。李東垣曰：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝”。瘀血阻塞肝之脈絡(luò)，是產(chǎn)生肝纖維化的主要機(jī)制。因此，行氣活血化瘀治法應(yīng)貫穿于治療全過程。

疏肝常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散為主方。由于肝為剛臟，體陰而用陽，疏肝需配伍柔肝養(yǎng)血藥，如當(dāng)歸、枸杞、白芍等，養(yǎng)肝體以助肝用。常用行氣藥有香附、枳殼、佛手、蘇梗、木香、陳皮、青皮等。

活血化瘀藥作用有輕重，藥性有溫涼，應(yīng)根據(jù)病情選擇應(yīng)用，常用當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、丹皮、桃仁、紅花、澤蘭、雞血藤、益母草、郁金、姜黃、延胡索、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等。如若需要作用強(qiáng)的活血化瘀，多以蟲類藥為主，如虻蟲、水蛭、穿山甲、土鱉蟲、地龍等，則應(yīng)從小劑量開始，據(jù)效果增減劑量?；钛鏊幮猩⒆吒Z，易耗血動血，應(yīng)注意化瘀不傷正，根據(jù)病情正確使用，勿不及，勿過之，“不求速效，乃可萬全”。常以益氣活血，養(yǎng)血活血為主，常配伍鱉甲軟肝散結(jié)，亦可配伍桂枝、薤白等辛溫通絡(luò)，或配伍羌活、防風(fēng)、路路通等祛風(fēng)通絡(luò)，可增強(qiáng)化瘀療效。

2.3 祛痰治療 痰是津液輸布失常的常見產(chǎn)物，其產(chǎn)生與肝失疏泄、脾失運(yùn)化、腎失蒸騰氣化密切相關(guān)，痰流竄全身無處不至，與氣血等相互作用可形成積塊，是慢性肝病纖維組織形成的重要因素，也是肝病難愈的重要原因。關(guān)幼波教授治療肝病非常重視治痰[5]，認(rèn)為“治痰必治氣，氣順則痰消；治痰要治血，血活則痰化”?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，治痰除調(diào)整臟腑功能外，還應(yīng)根據(jù)痰有寒痰、熱痰、燥痰等區(qū)別，選用溫化寒痰、清熱化痰、化痰散結(jié)等法。常用祛痰散結(jié)方藥如二陳湯、消瘰丸、溫膽湯、瓜蔞、浙貝母、夏枯草、竹茹、海藻、昆布、瓦楞子、生牡蠣、膽南星、僵蠶等。

2.4 健脾，補(bǔ)益氣血治療 肝病傳脾，脾失健運(yùn)，因“土壅木郁”，或因脾虛生濕、生痰等，使病情更趨嚴(yán)重。健脾是治療肝纖維化的重要法則，是決定肝纖維化走向的關(guān)鍵因素，正如《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。脾為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞。脾胃秉稼穡之性，是正氣的基礎(chǔ)。脾旺灌溉四傍，轉(zhuǎn)輸于肝，使肝體得養(yǎng)，肝用正常，肝疏泄功能正常而血運(yùn)恢復(fù)正常；脾能運(yùn)化水濕，脾運(yùn)化正常則痰濕不生。又因肝纖維化病史長久，其發(fā)展趨勢常取決于脾生化氣血功能強(qiáng)弱，氣血旺盛是能勝邪的重要條件，由此足見健脾補(bǔ)益氣血的重要性?！夺t(yī)學(xué)原理》曰：“中氣虧敗，健運(yùn)失常，是積聚形成之根本，攻補(bǔ)兼施，調(diào)養(yǎng)正氣之扶正消積，是治療積聚之基本大法?！背Ｓ媒∑⒎剿幦缢木訙惞ι?、參苓白術(shù)散等，常加用黃芪以總補(bǔ)一身之氣，并加大棗、白扁豆、山藥等。由于脾喜燥惡濕，主運(yùn)化，宜運(yùn)不宜滯，故常配用祛濕藥如薏苡仁、蒼術(shù)等，配用行氣藥如香附、木香、陳皮、枳殼等。

2.5 補(bǔ)腎，鼓動腎氣治療 肝藏血，腎藏精，精血同源；肝屬木，腎屬水，水涵木；肝主疏泄，腎主封藏，兩者相互為用，肝病久必及腎，補(bǔ)腎可以助肝。又因腎為五臟陰陽之本，補(bǔ)腎不僅養(yǎng)肝還可通過補(bǔ)他臟如健脾而養(yǎng)肝，故補(bǔ)腎極其重要。肝病日久腎陰暗耗是常見表現(xiàn)，滋腎陰常用六味地黃丸、一貫煎、二至丸等為主方，常用藥有生地、熟地、山茱萸、五味子、沙參、麥冬、石斛、黃精等。又因陰陽互根，陽生陰長，故還應(yīng)酌情加入菟絲子、巴戟天、沙菀子等助陽藥，以符合“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”之義。補(bǔ)腎陽常用二仙湯、腎氣丸、右歸丸、附片、肉桂等。有時還需加用鹿角膠、龜甲膠、鹿茸等鼓動陽氣，腎陽是元?dú)庵?，能推動和溫煦各臟腑的功能，“益火之源以消陰翳”，有較好的作用。

3 病案舉隅

3.1 慢性乙型病毒性肝炎相關(guān)肝纖維化醫(yī)案 患者，男，41歲，工人。1996年6月初診?；颊?年前因腹脹、納差、黃疸住院，診斷為“乙型肝炎肝硬化”，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，腹水消失出院，常服甘草酸二胺、護(hù)肝片等治療?？滔掳Y：倦怠乏力，口干苦, 脅脹、脘痞，納食不香，時有惡心，小便黃，大便溏。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩，脈弦。血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc均陽性，HBV DNA陽性，肝功能:ALT 82.4 U/L，AST 64.6 U/L，TBil及IBil略增高；肝纖四項(xiàng)：Ⅲ型前膠原：152.3 μg/L，Ⅳ型膠原：88.6 μg/L，透明質(zhì)酸137.2 μg/L，層連蛋白128.7 μg/L。腹部B超示肝臟大小基本正常，包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗，紋理欠清晰，脾大，未探及液性暗區(qū)。中醫(yī)診斷：積聚，辨證為肝郁脾虛，氣滯血瘀，濕熱未盡。治以疏肝健脾，清熱除濕，活血化瘀。處方：柴胡10 g，當(dāng)歸12 g，白芍、太子參、薏苡仁各20 g，炒白術(shù)、茯苓、郁金、丹參、赤芍、桃仁、茵陳、板藍(lán)根、夏枯草各15 g，黃芪30 g，炙甘草5 g?；颊叻幒笞杂X癥狀逐漸減輕，反復(fù)門診治療，隨證調(diào)整藥物及藥量。

1999年6月復(fù)診：除偶有乏力、口干外,無脅痛、脘痞等癥，納寐正常,二便調(diào)。肝功能正常，HBV DNA<1×103copies/ml，肝纖四項(xiàng)：Ⅲ型前膠原：83.6 μg/L，Ⅳ型膠原：48.2 μg/L，透明質(zhì)酸57.3 μg/L，層連蛋白85.4 μg/L。腹部B超示肝臟大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲稍粗，脾臟大小正常?；颊咦栽V己停藥3月余。

按：本案患者曾診斷為“乙型肝炎肝硬化”，初診時腹部B超無典型肝硬化表現(xiàn)，但根據(jù)B超提示肝包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗，紋理欠清晰及肝纖四項(xiàng)結(jié)果考慮存在肝纖維化。初診時患者倦怠乏力，脘腹痞脹，惡心，納食不香，辨證為肝郁脾虛，氣滯血瘀，濕熱未盡，治以疏肝健脾、活血化瘀兼清熱除濕，用逍遙散合黃芪四君子湯為主方，疏肝健脾益氣，加赤芍、丹參、桃仁、郁金行氣活血，板藍(lán)根、茵陳、夏枯草清余熱。一直未服抗乙型肝炎病毒藥。觀察3年，肝功能恢復(fù)正常，肝纖四項(xiàng)基本正常，腹部B超提示脾臟恢復(fù)正常大小，僅見肝實(shí)質(zhì)回聲略粗，可見中醫(yī)藥治療病毒性肝炎肝纖維化有較好療效。

3.2 酒精性肝纖維化醫(yī)案 患者，男，50歲，區(qū)公務(wù)員，2014年12月初診。患者自訴半年以來倦怠乏力，頭昏，目眩，脘腹痞滿、隱痛，食欲減退，不能堅持日常工作，口干口咸，大便時溏。舌體偏胖，苔白厚膩，舌下靜脈青紫，脈沉弦。既往有飲酒史12年，折合乙醇含量100 g/d，無肝炎病毒感染史，現(xiàn)已戒酒。肝功能檢示：ALT 54.6 U/L，AST 71.4 U/L，GGT 256 U/L，TBil及DBil略增高，腹部B超提示肝左葉增大，包膜粗糙，肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，血管紋理欠清晰，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，脾厚4.5 cm，門靜脈內(nèi)徑1.4 cm。肝瞬時彈性檢測E 24.5 Kpa。中醫(yī)診斷：積聚，辨證屬肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)。治以疏肝健脾，祛痰活血。處方：柴胡、陳皮、法半夏、僵蠶、桃仁、紅花、竹茹、枳實(shí)各10 g、白芍、黨參各20 g，炒白術(shù)、茯苓、郁金、丹參、枳椇子各15 g，黃芪30 g，炙甘草5 g。囑患者戒酒。

守方加減治療1月余，患者乏力、頭昏癥狀消失，恢復(fù)正常工作。后因工作關(guān)系，偶有少量飲酒，間斷來門診中藥調(diào)理。2018年12月復(fù)診，一般情況好，查肝功能正常，腹部B超肝形態(tài)大小正常，包膜稍粗糙，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，血管紋理清晰，脾不大。肝瞬時彈性檢測E 8.5 KPa。

按：本案患者長期大量飲酒，酒毒之邪損傷肝脾，表現(xiàn)為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)。脾虛表現(xiàn)為倦怠乏力、食欲減退、便溏等，而痰濁則表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、舌苔厚膩等；且兼夾有血瘀表現(xiàn)，故而可見舌下靜脈青紫、脈沉弦。因此治療上主要給予疏肝健脾、活血化瘀、祛痰，經(jīng)治療后癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，肝臟超聲表現(xiàn)改善，肝臟瞬時彈性測值明顯下降，表明中醫(yī)中藥治療可有效治療酒精性肝纖維化。