寧波市某城市社區(qū)企業(yè)退休高血壓患者降壓藥物使用情況調(diào)查分析

高志峰 張桂秀 洪雯 陳玲 余赤峰 蘇海

目前，多數(shù)基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的公共服務(wù)系統(tǒng)得到了完善，已經(jīng)具備開展高血壓防治工作的條件。在高血壓的規(guī)范管理中，藥物治療是一個重要環(huán)節(jié)，合理使用降壓藥物對血壓達(dá)標(biāo)和減少心腦血管病事件具有重要作用。

降壓藥物的使用情況與多種原因有關(guān)：經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險、醫(yī)生的認(rèn)知程度和藥物的供應(yīng)渠道等[1]。我國一所三甲醫(yī)院的有關(guān)高血壓治療的1 206 個處方統(tǒng)計表明，62.9% 接受單藥治療，其中接受鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）的比例為58.0%，血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）為34.2%、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制 劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）為17.5%、β 受體阻滯劑（beta blocker，BB）為16.9%、利尿劑為16.7%[2]。但是在社區(qū)層面，降壓藥物的使用情況有明顯的不同。一項來自1 000 個社區(qū)衛(wèi)生中心的分析顯示，在所有已診斷的249 830例高血壓患者中，37%的患者接受了藥物治療，其中最常用的是利尿劑，占比為56.0%，其次為中樞活性藥物的38.3%，CCB 為36.8%、血管擴張劑為26.5%，ACEI 為23.3%[3]。為此，本次研究對寧波市某城市社區(qū)的企業(yè)退休人員中在治療的高血壓患者用藥情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，了解有關(guān)降壓藥物的使用情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年9 月至2021 年2 月寧波市海曙區(qū)白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為4 813例企業(yè)退休人員（男性≥60 周歲、女性≥50 周歲）進(jìn)行了健康體檢。納入標(biāo)準(zhǔn)為：已診斷為高血壓并服用降壓藥物2 周以上，且資料完整者；排除冠心病、急性心肌梗塞、急性心功能不全患者。最終1 823 例接受降壓藥物治療的高血壓患者納入本次研究，其中男性713 例、女性1 110 例；年齡50～94 歲，平均年齡（68.15±7.49）歲。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的體格檢查，測量身高、體重、血壓，測定血常規(guī)、血尿酸、膽固醇，甘油三酯和血糖水平，同時進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查。記錄使用藥物情況，如CCB、ACEI、ARB、BB、利尿劑、單片復(fù)方制劑和我國傳統(tǒng)的小劑量復(fù)方降壓藥物。

2 結(jié)果

2.1 1 823 例高血壓患者用藥治療情況 在1 823 例已治療的高血壓患者中，單藥治療者為980 例，占比為53.76%；聯(lián)合治療者843 例，占比為46.24%，其中兩聯(lián)用藥者為649 例（35.60%），多聯(lián)用藥者為194 例（10.64%）。

2.2 高血壓藥物使用情況 單藥治療中，使用CCB的486 例（49.59%），使用ACEI/ARB 的373 例（38.06%），使用BB 的118 例（12.04%），使用利尿劑僅為3 例（0.30%）。兩聯(lián)治療中，使用CCB+ACEI/ARB 為235 例（36.21%），使用ACEI/ARB+利尿劑為213 例（32.82%），其他兩聯(lián)治療組合為201 例（30.97%）。其中18 例使用CCB+BB，2 例使用CCB+利尿劑和2 例使用BB+利尿劑，63 例使用ACEI/ARB+BB。三聯(lián)治療中，使用利尿劑170 例（94.97 %），使用ACEI/ARB179 例（100%），使用CCB138 例（77.09%），使用BB50 例（27.93%）。多聯(lián)治療中，15 例使用了我國的傳統(tǒng)復(fù)方用藥（其中10 例單獨使用，5 例聯(lián)合CCB）。兩聯(lián)治療中，使用單片復(fù)方藥物者占38.37 %，主要集中在ACEI/ARB+利尿劑組，比例高達(dá)96.24%，而在CCB+ACEI/ARB 組中，這一比例僅為18.72%。其他均為自由組合。

2.3 各種降壓藥物的總體使用比例 該患者群用藥的綜合分析表明，58.80%使用ACEI/ARB，53.37%使用CCB，19.42%使用BB，22.05%使用利尿劑，使用其他類型降壓藥物的患者僅為1.32%。在194 例多聯(lián)治療的患者中，所有患者均包含有一片單片復(fù)方制劑。

3 討論

目前，高血壓的治療藥物種類較多，不同種類的藥物具有不同的特點。對于基層衛(wèi)生服務(wù)中心的降壓藥物的使用情況，尤其是在城市衛(wèi)生服務(wù)中心這一層面的調(diào)查研究很少，為此本次研究做了相關(guān)的調(diào)查。

在本次研究中，單藥治療者為53.76%，聯(lián)合治療者為46.24%。2011年，我國一所三甲醫(yī)院的有關(guān)高血壓的1 206張?zhí)幏浇y(tǒng)計結(jié)果表明，62.9% 為單藥治療，聯(lián)合治療的比例為37.1%[2]，本次研究的數(shù)據(jù)高于上述數(shù)據(jù)，但低于柏林老年研究Ⅱ隊列的的數(shù)據(jù)（42%單藥治療，58%聯(lián)合治療）[4]。總體看來，該社區(qū)的聯(lián)合治療的概念已經(jīng)建立并得到實行。

在本次研究中，在單藥治療的高血壓患者中，CCB 的使用比例占到一半，其次為ACEI/ARB，這三大類的藥物使用比例高達(dá)87.99%。然而，BB 的使用比僅為12.01%，作為一線治療藥物的利尿劑的占比就更低，僅為0.33%。我國高血壓指推薦使用CCB 和ACEI/ARB，但同時指出利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓，尤其是老年高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者[5]。本次研究中利尿劑使用的頻度過低的原因之一可能與氫氯噻嗪不是長效利尿劑有關(guān)，同時與醫(yī)生擔(dān)心利尿劑的副作用有關(guān)。2020年意大利的一項研究也顯示，在1 578 例單藥治療的門診高血壓患者中，30.5%為ACEI，37.7%為ARB次，15.8%為BB，10.6% 為CCB，3.0% 為利尿劑[6]。本次研究的CCB 的使用比例較高、而ACEI/ARB 的比例較低，但兩地的BB 和利尿劑使用比例接近，總體上均偏低。

有研究結(jié)果指出，澳大利亞和美國兩地高血壓患者的利尿劑使用比例分別為33.3%和48.9%[7]。本次研究的利尿劑使用比例為22%，相對較低。本次研究中多聯(lián)治療方案中均包含有利尿劑，說明在聯(lián)合治療中利尿劑得到重視。然而，我國一項來自1 000 個社區(qū)衛(wèi)生中心的結(jié)果顯示，最常用的藥物是利尿劑（56.0%）[3]，這種現(xiàn)狀與這些農(nóng)村社區(qū)較常使用我國的傳統(tǒng)復(fù)方降壓藥（如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片和復(fù)方利血平片）有關(guān)。本次研究中使用我國傳統(tǒng)復(fù)方制劑的患者僅15 例，這種比例明顯低于農(nóng)村社區(qū)的患者。

指南強調(diào)在聯(lián)合治療時使用單片復(fù)方制劑，以增加患者的依從性。本次研究在兩聯(lián)治療中，38.37%使用了單片復(fù)方制劑，但在ACEI/ARB+利尿劑組合中該比例為96.24%，而在CCB+ARB 組合中僅為18.72%，這與ARB+利尿劑的單片復(fù)方制劑使用歷史更長、藥品供應(yīng)充分有關(guān)，而CCB+ACEI/ARB 的單片復(fù)方制劑近年才有較多的產(chǎn)品問世。在自由組合中，多為CCB+BB，屬于我國高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案。而CCB+利尿劑或BB+利尿劑使用的比例很少，這種組合是可考慮的方案。但值得注意的是，本次研究中有63 例患者的組合為ACEI/ARB+BB 屬于不常規(guī)推薦、需慎用的聯(lián)合方案；還有16 例使用了ACEI+ARB，屬于指南不推薦聯(lián)合用藥[5]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別的單藥和聯(lián)合治療的比例相近，單藥治療中的不同降壓藥物的種類也基本相同，沒有明顯的性別差異。

本次研究觀察僅分析了藥物的使用情況，今后應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步分析不同藥物治療組的血壓水平和血壓達(dá)標(biāo)率的情況。另外，研究對象均為企業(yè)退休高血壓患者，因此，本次研究的結(jié)果不能完全代表普通社區(qū)居民的結(jié)果，因為降壓藥物的使用情況除與醫(yī)生的認(rèn)知程度，還與患者的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保險等有關(guān)。