腹腔鏡超聲對于膽囊切除術(shù)中同期治療膽道結(jié)石決策的價值

楊 針，林一鵬，盧 鵬

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院肝膽外科，海南 三亞 572011)

膽囊結(jié)石(gallbladder stone, GS)合并膽總管結(jié)石(common bile duct stone, CBDS)可致重癥膽管炎、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)是GS合并CBDS或肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用治療方法[1-2]。近年來腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography, LUS)逐漸應(yīng)用于腹部手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未明確的病變并可輔助術(shù)前制定或術(shù)中調(diào)整手術(shù)方案。本研究觀察LUS用于制定膽囊切除術(shù)中同期治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及CBDS決策的價值。

圖1 膽囊切除術(shù)中LUS所見 A、B.以LUS辨識肝十二指腸韌帶內(nèi)各結(jié)構(gòu)，LUS探頭垂直于肝十二指腸韌帶縱軸(A)，超聲聲像圖顯示膽總管、門靜脈等(B)； C、D.以LUS掃查膽總管末端，此時LUS探頭旋轉(zhuǎn)至肝十二指腸韌帶背側(cè)(C)，超聲聲像圖顯示胰腺段膽總管及其內(nèi)的結(jié)石(D，箭示結(jié)石) (G：膽囊；B：膽總管；D：十二指腸；PV：門靜脈；A：肝動脈；L：肝臟；P：胰腺)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年12月53例明確診斷膽道結(jié)石并接受擇期腹腔鏡手術(shù)患者，其中男23例、女30例，年齡35～78歲、中位年齡63歲；53例術(shù)前均接受腹部超聲檢查，43例接受腹部CT檢查，30例接受MR胰膽管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP) 檢查；術(shù)中均接受LUS，并至少符合下列標準中的1項：①超聲提示膽囊多發(fā)結(jié)石；②術(shù)前影像學(xué)檢查明確提示或疑診CBDS；③術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管直徑>8 mm；④術(shù)前直接膽紅素、堿性磷酸酶或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶中的至少1項高于正常值；⑤因伴肝內(nèi)膽管結(jié)石而同時行腹腔鏡下病變部分肝臟切除術(shù)?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。排除無法耐受手術(shù)及入組前已接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)膽總管取石術(shù)者。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Aloka α5彩色多普勒超聲儀，腹腔鏡專用探頭，型號UST-5536-7.5，頻率44 MHz；或BK5000彩色多普勒超聲儀，腹腔鏡專用探頭，型號9066，頻率44 MHz。

全麻后使患者處于頭高腳低位，于劍突下置入12 mm一次性Trocar穿刺器(強生)作為主操作孔，以備置入及操作LUS探頭。術(shù)中常規(guī)解剖膽囊三角并確認膽囊管無誤后，以結(jié)扎夾夾閉膽囊管，行LUS掃查；發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石時行病變部分肝臟切除術(shù)，完全離斷病變肝臟組織后，再以LUS掃查肝外膽道；發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石時，切開膽總管前壁，以膽道鏡探查取石，之后縫合關(guān)閉或放置T型管縫合固定；最后完整切除膽囊。在切開膽總管前行LUS(圖1)，具體掃查步驟如下：將探頭置于膽囊管與膽總管匯合部之右側(cè)，辨認“門管三聯(lián)”結(jié)構(gòu)后，按順序向頭側(cè)和足側(cè)旋轉(zhuǎn)探頭，連續(xù)掃查膽囊管匯入膽總管處、肝總管、左右肝管及膽總管全程[3]。根據(jù)術(shù)中LUS判斷膽總管有無結(jié)石及膽總管直徑，以決定是否同期行LCBDE。

2 結(jié)果

53例均手術(shù)成功， LUS掃查膽囊結(jié)果與術(shù)中及術(shù)后所見相符，LUS診斷準確率100%(53/53)；術(shù)中LUS檢查時間為2～10 min，平均(4.41±1.91)min。

53例中，術(shù)前腹部超聲正確診斷45例，準確率84.91%(45/53)；腹部CT正確診斷37例，準確率86.05%(37/43)，MRCP正確診斷27例，準確率90.00%(27/30)。

24例術(shù)前診斷為單純GS，其中19例術(shù)中LUS診斷與術(shù)前相符而僅行膽囊切除術(shù)；5例術(shù)中LUS診斷為GS合并CBDS，包括3例術(shù)前疑診CBDS、2例術(shù)前未考慮CBDS，均同期行膽囊切除術(shù)+LCBDE。25例術(shù)前診斷為GS合并CBDS，其中23例術(shù)中LUS診斷與術(shù)前相符，同期行膽囊切除+LCBDE；2例術(shù)中LUS檢查未發(fā)現(xiàn)CBDS，僅行膽囊切除術(shù)，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)原CBDS表現(xiàn)消失，考慮術(shù)前或術(shù)中麻醉后結(jié)石排入腸道。4例術(shù)前診斷為GS合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例術(shù)中LUS診斷與術(shù)前相符，行膽囊切除術(shù)+部分肝臟切除術(shù)； 1例術(shù)中LUS檢查發(fā)現(xiàn)CBDS，行膽囊切除術(shù)+部分肝臟切除術(shù)+LCBDE。

3 討論

GS合并CBDS約占所有GS患者的5%～20%[4-5]，如處理不當(dāng)或不及時，可能導(dǎo)致一系列嚴重并發(fā)癥，故早期診斷和及時有效處理結(jié)石是改善預(yù)后的關(guān)鍵。膽囊切除術(shù)是治療GS的主要方法；而對于CBDS的治療原則為盡量清除結(jié)石、解除膽道梗阻。

經(jīng)腹超聲是診斷GS、CBDS的常用影像學(xué)手段，但受較多因素影響，如腹壁、腹部脂肪及胃腸道內(nèi)氣體遮擋等。MRCP是非侵入性診斷CBDS的敏感度和特異度均較高的方法[6]，但易漏診較小結(jié)石，且檢查價格較高、檢查時間較長。文獻[7-8]報道，內(nèi)鏡下超聲對于CBDS的診斷效能較高，甚至優(yōu)于MRCP；但其為侵入性檢查方法，較難普遍開展；且高頻超聲盡管診斷膽道系統(tǒng)結(jié)石的敏感度高，但需克服超聲波反射路徑上的一系列干擾。LUS可彌補經(jīng)腹超聲的上述不足，具備常規(guī)超聲的優(yōu)點，能高頻、高清成像，貼近膽總管實施無干擾檢查，還可于術(shù)中實時成像，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中LUS所見明確診斷病變并據(jù)以調(diào)整手術(shù)方案。本研究中53例膽囊結(jié)石患者均于腹腔鏡術(shù)中接受LUS并成功切除膽囊，對部分病例根據(jù)LUS所見完善診斷并調(diào)整了治療方案，術(shù)中LUS診斷準確率達100%(53/53)。

膽囊內(nèi)或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管形成繼發(fā)性結(jié)石是導(dǎo)致CBDS形成的最常見原因[9-13]；術(shù)前明確診斷GS是否合并CBDS，可有效避免術(shù)后殘留CBDS和不必要的膽總管探查[4,14]。本組術(shù)前診斷為單純GS的24例患者中，5例經(jīng)術(shù)中LUS檢查后調(diào)整診斷為GS合并CBDS，其中2例無論是術(shù)前肝功能檢查還是影像學(xué)檢查均無證據(jù)提示CBDS；4例術(shù)前診斷為GS合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，1例經(jīng)術(shù)中LUS診斷為合并CBDS；對以上3例均行同期膽囊切除術(shù)+LCBDE。GS合并CBDS的原因考慮為術(shù)前或術(shù)中GS或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管。全麻手術(shù)過程中，部分患者的CBDS可能排入十二指腸腔內(nèi)，原因可能在于全麻導(dǎo)致Oddi括約肌松弛。本組術(shù)前診斷的25例GS合并CBDS患者中，2例術(shù)中LUS檢查未見CBDS而免于不必要的LCBDE，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)亦未見CBDS征象，考慮為全麻后CBDS排入十二指腸所致。

綜上所述， LUS有助于制定膽囊切除術(shù)中同期治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及CBDS決策，并可及時完善診斷、調(diào)整術(shù)式并輔助實施手術(shù)。但本組病例數(shù)相對較少，且LUS檢查具有操作者主觀依賴性，有待累積更多病例進一步觀察。