中國BRCA1 和BRCA2 基因胚系突變?nèi)橄侔┑呐R床病理特征比較*

陳蕾燕 孫潔 萬琪婷 胡麗 姚璐 張娟 徐曄 解云濤

乳腺癌有明顯的遺傳易感性，BRCA1和BRCA2基因是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的乳腺癌易感基因，其編碼的蛋白主要參與DNA 雙鏈損傷修復(fù)，在調(diào)控細(xì)胞周期和穩(wěn)定基因組方面發(fā)揮重要作用。BRCA1/2胚系突變顯著增加乳腺癌/卵巢癌發(fā)病風(fēng)險，且相較于散發(fā)性乳腺癌，BRCA1/2突變者發(fā)病年齡早，雙側(cè)乳腺癌發(fā)生率高，多病灶多見[1-4]。但是BRCA1與BRCA2突變的乳腺癌患者臨床病理表型并不完全一致，有其各自特有的臨床病理特征，如BRCA1胚系突變多呈三陰性乳腺癌（ER-/PR-/HER2-）等。明確BRCA1與BRCA2突變?nèi)橄侔┗颊吒髯缘呐R床病理特征將有助于制定更加精準(zhǔn)的家族遺傳性乳腺癌防治策略。

目前鮮有研究單獨(dú)分析BRCA1與BRCA2突變?nèi)橄侔┲g臨床病理表型有何異同，尤其是中國人群乳腺癌。本課題組前期在大樣本研究中發(fā)現(xiàn)中國乳腺癌患者BRCA1/2突變頻率約5.3%，合并家族史、早發(fā)（確診年齡≤40 歲）等高危因素的乳腺癌患者中BRCA1/2突變頻率更高，且有約30%的BRCA1/2基因突變?yōu)橹袊颂赜衃5]。本研究將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析中國人群中BRCA1和BRCA2胚系突變?nèi)橄侔┗颊咴诎l(fā)病年齡、腫瘤家族史、雙側(cè)乳腺癌發(fā)病比例、腫瘤病理類型、組織學(xué)分級以及腫瘤分子表型上有無差異，探究中國人群BRCA1和BRCA2突變?nèi)橄侔┗颊吲R床病理特征，為中國人群家族遺傳性乳腺癌診治策略的制定提供更精細(xì)的理論信息。

1 材料與方法

1.1 患者一般情況

收集2003 年10 月至2015 年5 月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺中心收治的10 378 例連續(xù)的、未經(jīng)家族史和年齡選擇的原發(fā)性乳腺癌患者資料，其中8 627 例患者外周血DNA 質(zhì)量符合二代測序要求。經(jīng)過提純建庫后，使用Roche SeqCap EZ 雜交和純化試劑盒捕獲包含BRCA1和BRCA2的62 個基因靶序列，在HiSeq 2500 平臺（Illumina Inc，CA，USA）上進(jìn)行大規(guī)模平行測序。目標(biāo)測序區(qū)域平均深度為200×，最低深度為30×。

經(jīng)測序發(fā)現(xiàn)攜帶BRCA1/2致病性胚系突變的乳腺癌患者共521 例，包括203 例BRCA1突變患者和318 例BRCA2突變患者。通過電子病歷系統(tǒng)查閱臨床病歷、影像學(xué)報告和病理報告獲得BRCA1/2突變患者的臨床病理參數(shù)，包括發(fā)病年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病理類型、病理學(xué)分級、ER、PR、HER2表達(dá)狀態(tài)。

1.2 方法

原發(fā)性乳腺癌經(jīng)病理學(xué)檢查確診，取材來源于術(shù)前穿刺、切檢和外科手術(shù)術(shù)后標(biāo)本。考慮到術(shù)前新輔助治療對腫瘤大小和受體表達(dá)狀態(tài)的影響，以術(shù)前乳腺B 超報告的腫瘤最大直徑來判定腫瘤大小。根據(jù)術(shù)前病理結(jié)果判定病理類型、病理學(xué)分級、激素受體和HER2 表達(dá)狀態(tài)，若缺乏術(shù)前病理結(jié)果則從術(shù)后石蠟病理報告中獲取信息。本研究納入的雙側(cè)乳腺癌包括同時性雙側(cè)乳腺癌和異時性雙側(cè)乳腺癌（指對側(cè)乳腺癌發(fā)生距離首次乳腺癌診斷≥3 個月）。

應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色判斷腫瘤的ER、PR 和HER2 狀態(tài)，根據(jù)2010 年美國臨床腫瘤協(xié)會/美國病理協(xié)會（ASCO/CAP）指南對IHC 結(jié)果進(jìn)行判讀。ER/PR 陽性定義為ER/PR 陽性腫瘤細(xì)胞比例≥1%。免疫組織化學(xué)結(jié)果HER2 為2+則需進(jìn)一步行熒光原位雜交檢測。判定HER2 陽性的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞HER2 免疫組織化學(xué)染色3+，或HER2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為2+，進(jìn)一步行FISH 檢測顯示HER2 基因擴(kuò)增；HER2 陰性定義為免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為0或1+，或HER2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為2+，且FISH檢測結(jié)果為HER2 基因無擴(kuò)增。

淋巴結(jié)狀態(tài)是結(jié)合前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的病理判斷。根據(jù)患者腋窩淋巴結(jié)病理診斷結(jié)果將淋巴結(jié)狀態(tài)分為淋巴結(jié)陰性和陽性，如未清掃腋窩淋巴結(jié)，則按照前哨淋巴結(jié)結(jié)果判讀為淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對于連續(xù)型變量，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和數(shù)據(jù)范圍進(jìn)行描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)分析組間差異。對于分類型變量，采用例數(shù)和率（%）描述，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)分析組間差異。本研究采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BRCA1/2 基因突變頻率

在8 627 例連續(xù)的、未經(jīng)家族史和年齡選擇的原發(fā)性乳腺癌患者中，共有521 例患者攜帶BRCA1/2胚系突變，其中BRCA1突變203 例（占39.0%），BRCA2突變318 例（占61.0%），BRCA2基因突變頻率高于BRCA1（3.7%vs.2.4%）。BRCA1c.5470_5477del (p.Ile1824Aspfs*3) 是BRCA1基因的熱點(diǎn)突變，占所有BRCA1突 變 的14.8% ；BRCA2c.2808_2811del（p.Ala938Profs*21）和BRCA2c.8400_8402delinsAAAA（p.Phe2801Lysfs*11）是BRCA2基因的熱點(diǎn)突變，兩者占所有BRCA2突變的6.2%。

2.2 BRCA1/2 突變?nèi)橄侔┗颊甙l(fā)病年齡

BRCA1突變?nèi)橄侔┗颊甙l(fā)病年齡早于BRCA2突變患者。BRCA1突變?nèi)橄侔┗颊咂骄l(fā)病年齡為43.0（44.1±10.0）歲，BRCA2突變患者的平均發(fā)病年齡為47.0（47.2±10.5）歲，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。BRCA1 和BRCA2突變?nèi)橄侔┌l(fā)病高峰年齡段分別為41～45 歲和46～50 歲（圖1，表1）。BRCA1突變患者中早發(fā)性乳腺癌（確診年齡≤40 歲）的比例顯著高于BRCA2突變患者（39.4%vs.28.9%，P=0.01，表1）。

圖1 BRCA1 和BRCA2 突變?nèi)橄侔┗颊甙l(fā)病年齡分布圖

2.3 腫瘤家族史及雙側(cè)乳腺癌發(fā)病情況

BRCA1和BRCA2突變?nèi)橄侔┗颊咧心[瘤家族史無顯著性差異（62.6%vs.56.3%，P=0.16）。BRCA1突變的乳腺癌患者中，82 例（40.4%）有乳腺癌/卵巢癌家族史；BRCA2突變的乳腺癌患者中，113 例（35.5%）有乳腺癌/卵巢癌家族史（P=0.26）。BRCA1和BRCA2突變患者的乳腺癌/卵巢癌家族史無顯著性差異。BRCA1和BRCA2突變患者發(fā)生雙側(cè)乳腺癌的比例無顯著性差異（17.7%vs.19.8%，P=0.56，表1）。

表1 BRCA1 和BRCA2 胚系突變?nèi)橄侔┗颊吲R床特征比較

2.4 病理學(xué)特征

BRCA1/2胚系突變?nèi)橄侔┲凶畛Ｒ姷牟±韺W(xué)類型均是浸潤性導(dǎo)管癌，BRCA1突變?nèi)橄侔┙櫺詫?dǎo)管癌占比87.0%，BRCA2突變?nèi)橄侔?dǎo)管癌占比87.7%。其他的病理學(xué)類型中，BRCA1突變患者發(fā)生髓樣癌的比例高于BRCA2突變患者（6.5%vs.2.3%）；而BRCA2突變患者發(fā)生浸潤性小葉癌的比例高于BRCA1突變患者（4.5%vs.1.5%，表2）。BRCA1 突變患者腫瘤組織學(xué)分級為I 級、Ⅱ級和Ⅲ級的患者分別占比1.2%、62.6%和36.2%，而BRCA2 突變患者占比分別為2.0%、79.6%和18.4%，BRCA1突變患者腫瘤組織學(xué)分級為Ⅲ級的比例顯著高于BRCA2突變患者（36.2%vs.18.4%，P＜0.01，表2）。

相比于BRCA2突變?nèi)橄侔┗颊?，BRCA1突變者更多表現(xiàn)為雌激素受體陰性（67.2%vs.21.2%，P＜0.01）和孕激素受體陰性（68.7%vs.25.6%，P＜0.01）；而兩者的HER2 陽性比例無顯著性差異（7.5%vs.11.3%，P=0.16）。BRCA1和BRCA2突變?nèi)橄侔┰诜肿颖硇蜕嫌酗@著性差異（P＜0.01）。BRCA1突變者最常見的是三陰性乳腺癌（ER-，PR-，HER2-），占比可高達(dá)59.2%；BRCA2突變患者中三陰性乳腺癌僅占15.4%（P＜0.01）。BRCA2突變患者最主要的分子分型是激素受體陽性乳腺癌（ER+和/或PR+，HER2-），占比73.2%，而BRCA1突變患者中激素受體陽性乳腺癌僅占33.2%（表2）。

BRCA1突變患者淋巴結(jié)陽性比例為29.6%，BRCA2 突變患者淋巴結(jié)陽性比例為41.8%。BRCA2突變患者的腋窩淋巴結(jié)陽性比例顯著高于BRCA1 突變患者（P＜0.01）。BRCA1和BRCA2突變者之間腫瘤大小無顯著性差異（P=0.52,表2）。

表2 BRCA1 和BRCA2 胚系突變?nèi)橄侔┎±硖卣鞅容^

3 討論

BRCA1和BRCA2基因是重要的乳腺癌易感基因，與家族性乳腺癌的發(fā)病密切相關(guān)。本研究比較了中國人群中BRCA1和BRCA2兩種胚系突變?nèi)橄侔┑呐R床病理特點(diǎn)。

本研究8 627 例中國乳腺癌患者中有521 例攜帶BRCA1/2基因突變（6.0%），其中318 例（3.7%）為BRCA2致病性胚系突變，203 例（2.4%）為BRCA1致病性胚系突變，與既往國內(nèi)研究結(jié)果基本類似[4,6-7]。國內(nèi)一項(xiàng)研究篩選了合并早發(fā)乳腺癌、雙側(cè)乳腺癌和家族史的患者，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者中BRCA1/2突變頻率為9.1%，其中BRCA2基因突變頻率為5.0%，BRCA1突變頻率為4.1%[6]。國內(nèi)另一項(xiàng)研究報道在2 769 例未篩選的乳腺癌患者中，BRCA1/2突變頻率為5.4%，其中BRCA1和BRCA2基因突變頻率均為2.7%[7]?？梢?，中國乳腺癌患者中BRCA2突變頻率不低于BRCA1突變，而其他族裔如非裔、拉丁美裔和歐洲人群以BRCA1突變更多見[8]，這種差異可能與種族特異性的始祖突變有關(guān)。歐美人群的高頻始祖突變主要發(fā)生在BRCA1基因，且BRCA1突變頻率高[9]。猶太裔的始祖突變?yōu)锽RCA1的185delAG，5382insC 和BRCA2的6174delT，在猶太裔人群中突變頻率達(dá)2.0%～2.4%[9-10]。挪威人群中高頻始祖突變1675delA、816delGT、3347 delAG 和1135insA 占 全 部BRCA1突 變 的68%[11]。而中國人群中幾乎沒有這些位點(diǎn)的突變，兩種基因突變頻率及突變位點(diǎn)與歐美人群有所不同。

BRCA1/2突變患者乳腺癌發(fā)病年齡均早于散發(fā)型患者[5,7,12-13]。而且，相比于BRCA2致病性突變患者，BRCA1致病性突變患者乳腺癌發(fā)病年齡更早，BRCA1基因突變患者中早發(fā)性乳腺癌（確診年齡≤40 歲）的比例顯著高于BRCA2基因突變患者（39.4%vs.28.9%，P＜0.01）。北美、澳大利亞和歐洲人群的一項(xiàng)研究納入3 797 例BRCA1突變患者和2 392 例BRCA2突變?nèi)橄侔┗颊?，分析發(fā)現(xiàn)BRCA1突變?nèi)橄侔┗颊咂骄l(fā)病年齡為40 歲，早于BRCA2突變患者平均發(fā)病年齡43 歲[12]。一項(xiàng)中國人群的數(shù)據(jù)顯示110 例BRCA1突變患者中有47 例（42.7%）為早發(fā)乳腺癌，122 例BRCA2突變患者中有37 例（30.3%）為早發(fā)性乳腺癌，而散發(fā)患者中僅18.6%為早發(fā)性乳腺癌[13]。

本研究顯示BRCA1致病性突變患者更傾向發(fā)生三陰性乳腺癌，BRCA2致病性突變患者更傾向發(fā)生激素受體陽性乳腺癌，并未觀察到BRCA1和BRCA2突變患者在HER2 表達(dá)水平上有差異，與既往研究基本一致[1,7,12]。國內(nèi)既往報道61%的BRCA1突變患者表型為三陰性乳腺癌，而83%的BRCA2突變患者表型為Luminal 型[7]。歐美一項(xiàng)多中心大樣本人群的研究發(fā)現(xiàn)78%的BRCA1乳腺癌患者為ER 陰性，其中69%的BRCA1突變患者表型為三陰性乳腺癌；而BRCA2突變患者中ER 陰性率為23%，僅16%的BRCA2突變患者腫瘤表型為三陰性，而兩種BRCA基因突變狀態(tài)的患者HER2 表達(dá)水平并無顯著差異[12]。近期的單細(xì)胞測序研究發(fā)現(xiàn)BRCA1胚系突變患者正常乳腺組織中管腔祖細(xì)胞比例增高，并且管腔祖細(xì)胞發(fā)生了上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，促使三陰性乳腺癌的發(fā)生，因此BRCA1突變患者可能更容易發(fā)生三陰性乳腺癌[14]。

既往有研究報道BRCA1胚系突變?nèi)橄侔┲兴铇影┑谋壤@著高于散發(fā)性乳腺癌，BRCA2胚系突變?nèi)橄侔┲薪櫺孕∪~癌的比例高于散發(fā)性乳腺癌[15-16]。本研究顯示中國BRCA1/2基因突變?nèi)橄侔┗颊卟±眍愋鸵越櫺詫?dǎo)管癌為主，其他病理類型中BRCA1突變患者髓樣癌比例較高，而BRCA2突變患者浸潤性小葉癌占比較高，但是，由于其他病理類型相對較少，還需要更大樣本驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示中國BRCA1和BRCA2胚系突變?nèi)橄侔┑呐R床病理特征及表型存在一定差異，BRCA1突變者發(fā)病年齡更早，多表現(xiàn)為三陰性乳腺癌，而BRCA2突變者多為激素受體陽性乳腺癌。提示需要更深入地分別探索BRCA1和BRCA2胚系突變對乳腺癌生物學(xué)行為的影響，為BRCA1和BRCA2胚系突變?nèi)橄侔└泳?xì)的臨床管理和精準(zhǔn)治療提供理論依據(jù)。