外耳道癌3例報告并文獻復(fù)習

陳璇王曉茜吳佩娜唐智

1南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(佛山 528308)

2廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(廣州 510080)

3南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院五官科(佛山 528325)

1 病例資料

病例1，患者，男性，39歲，鼻咽癌放化療后9年，因“反復(fù)左耳流膿2月余”就診，曾在外院病理診斷為“顳骨惡性腫瘤”，未系統(tǒng)診治，查體可見左側(cè)外耳道后下壁一肉芽樣腫物，左側(cè)鼓膜穿孔；純音聽閾示左耳平均聽閾88dB，聲導抗左耳A型鼓室圖；入院后完善全身骨顯像提示左側(cè)外耳道軟組織影，鄰近骨質(zhì)未見明顯破壞，雙側(cè)乳突代謝增高，考慮乳突炎；其余骨質(zhì)未見局灶性活動性骨病變?？紤]診斷“左側(cè)顳骨惡性腫瘤（T1N0M0）”，行“左側(cè)顳骨側(cè)切除術(shù)+腮腺淺葉切除術(shù)（左）+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（左Ⅱ、Ⅲ區(qū)）”。術(shù)后病理示左外耳道中分化鱗狀細胞癌，鏡下可見鱗狀上皮異型增生，可見角化珠形成（見圖1）。患者術(shù)后未放化療，術(shù)后隨訪2年腫瘤無復(fù)發(fā)，預(yù)后好。

圖1 病例1術(shù)后病理:左外耳道中分化鱗狀細胞癌。鏡下可見鱗狀上皮異型增生，可見角化珠形成。Fig.1 Case 1 Postoperative pathology:Differentiated squamous cell carcinoma in the left external auditory canal,squamousdysplasia and keratinized beads can be seen under microscope.

病例2，患者，男性，72歲，因“反復(fù)左耳流膿數(shù)十余年，伴疼痛5月余”就診，患者曾在外院檢查發(fā)現(xiàn)外耳道腫物，行“耳內(nèi)鏡下左側(cè)外耳道腫物切除術(shù)+左側(cè)中耳探查術(shù)”，術(shù)后病理示“左外耳道腫物為高-中分化鱗狀細胞癌”，術(shù)后3個月復(fù)查CT示：左外耳道、中耳乳突區(qū)不規(guī)則軟組織密度影伴骨質(zhì)破壞，局部乳突后壁破壞，鄰近顱內(nèi)未見明確受累征象。中、內(nèi)耳MRI增強提示左側(cè)外耳道-乳突腫塊，考慮惡性腫瘤復(fù)發(fā)。查體可見左側(cè)外耳道新生物，未窺及鼓膜?？紤]診斷“左側(cè)顳骨鱗狀細胞癌（T4N1M0）”，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無被膜，無固定形態(tài)，無邊界，侵犯范圍廣，向上侵犯顱中窩硬腦膜，向后侵犯后顱窩硬腦膜，向前侵犯顴弓、下頜窩，向下突破乳突尖浸潤胸鎖乳突肌肌腱，侵犯莖乳孔、莖突、頸靜脈孔，向內(nèi)侵犯內(nèi)耳；腫瘤360°包裹頸靜脈球，包裹頸內(nèi)靜脈C2段外側(cè)，腫瘤包裹面神經(jīng)水平段、乳突段、顳外段主干，頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)見多個淋巴結(jié)，大者約1.0×0.8×0.6cm，術(shù)中切除內(nèi)耳后見腦脊液漏；行“左側(cè)顳骨次全切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃（左Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)）+腮腺全切除術(shù)（左）+腦脊液漏修補術(shù)”，術(shù)后病理提示左外耳道高分化鱗癌，左側(cè)中耳、顱中窩底、關(guān)節(jié)囊、頸靜脈孔、莖乳孔、咽鼓管口、乳突尖、顳下頜關(guān)節(jié)、顱中窩硬腦膜均可見癌，鏡下可見瘤細胞異型性較明顯，可見大量角化珠（見圖2）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，拒絕術(shù)后繼續(xù)化療并要求出院，術(shù)后1個月復(fù)查MRI提示左側(cè)頸靜脈孔區(qū)腫瘤殘留，隨訪11個月后死亡。

圖2 病例2的影像學及病理結(jié)果：a.左外耳道、中耳乳突區(qū)不規(guī)則軟組織密度影伴骨質(zhì)破壞，局部乳突后壁破壞，鄰近顱內(nèi)未見明確受累征象；b.中、內(nèi)耳MRI增強提示左側(cè)外耳道-乳突腫塊，考慮惡性腫瘤復(fù)發(fā)；c.左外耳道高分化鱗癌，鏡下可見瘤細胞異型性較明顯，可見大量角化珠。Fig.2 Imaging and pathological results of case 2:a.Irregular soft tissue density shadows in the left external auditory canal and mastoid region of the middle ear with bone destruction,partial destruction of the posterior wall of the ma-stoid,and no clear signs of involvement in the adjacent brain;b.The enhanced MRI of the middle and inner ear ind-icated a left external auditory canal-mastoid mass,and the recurrence of malignant tumor was considered;c.Well-differentiated squamous cell carcinoma of the left external auditory canal,with obvious tumor cell atypia and a large number of keratinized beads under the microscope.

病例3，患者，男性，60歲，鼻咽癌放療后12年，因“發(fā)現(xiàn)外耳道腫物2月余，術(shù)后再發(fā)1月余”就診，患者曾于外院行“右側(cè)外耳道腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理活檢示“高分化鱗狀細胞癌”，術(shù)后1個月復(fù)發(fā)。查體可見右側(cè)外耳道狹窄，右側(cè)外耳道后下壁可見菜花狀腫物突起，表面不光滑，無異常滲出，鼓膜完整。MRI提示右側(cè)外耳道癌、雙側(cè)腮腺外側(cè)、頸Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)性增大?？紤]診斷“外耳道惡性腫瘤”，行“右側(cè)顳骨次全切除術(shù)+腮腺全切除術(shù)（右）+面神經(jīng)解剖術(shù)（右）+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（右Ⅰ區(qū)）”，術(shù)中冰凍外耳道腫物切緣陰性，術(shù)后病理提示右外耳道高分化鱗狀細胞癌，見鱗狀上皮被覆的粘膜組織上皮異型增生，可見角化(見圖3)。患者出院時右側(cè)顏面部水腫，右眼瞼閉合不全，口角向左偏斜，HB面神經(jīng)評級：Ⅲ級。患者術(shù)后未放化療，術(shù)后隨訪4年腫瘤無復(fù)發(fā)，預(yù)后好。

圖3 病例3術(shù)后病理:右外耳道高分化鱗狀細胞癌，見鱗狀上皮被覆的粘膜組織上皮異型增生，可見角化。Fig.3 Case 3 Postoperative pathology:Well-differentiated squamous cell carcinoma of the right external auditory canal,with dysplasia of the mucosa covered by squamous epithelium,and keratinization can be seen.

2 討論

外耳道癌是一類累及外耳道上皮的惡性腫瘤，常見于慢性外耳道炎患者，病例1和2均為慢性外耳道炎并發(fā)外耳道癌患者。外耳道癌病理類型以鱗狀細胞癌最常見，約占外耳道惡性腫瘤的80%[1]，以上3例病理類型均為鱗狀細胞癌，中高分化為主。其次是腺樣囊性癌，外耳道癌的其他病理類型因發(fā)病率低，國內(nèi)外報道稀少[2]。因外耳道癌初期癥狀與其他(良性)疾病相似，誤診率高[3]，以上3個病例均存在不同程度的耳痛、聽力下降、耳流膿、耳堵塞感等非特異性癥狀[4]，與既往報道符合。以上3例早期診療過程中均存在誤診誤治問題，這與外耳道癌發(fā)病率低，?？漆t(yī)生能經(jīng)治的病例數(shù)量有限，很難積累治療經(jīng)驗有關(guān)，可見目前外耳道癌的診療規(guī)范尚不成熟。

外耳道癌診斷的金標準是病理活檢，CT對骨組織的破壞顯示清晰，而MRI能顯示軟組織受侵蝕的范圍,故對于高度懷疑病例需反復(fù)活檢，同時借鑒顳骨高分辨率CT、MRI了解腫瘤部位和范圍，確定活檢部位并提高活檢陽性率[4]，但外院在術(shù)前均未行病理活檢明確腫物性質(zhì)，未能根據(jù)CT、MRI明確外耳道癌的臨床分期去制定個體化治療方案，把外耳道惡性腫瘤當成普通的腫物切除，致使外耳道癌未能完整切除，未能保證切緣陰性，從而導致術(shù)后復(fù)發(fā)，這也影響其預(yù)后。

外耳道癌容易向前浸潤腮腺，故腮腺的管理對于不同分期的外耳道癌實現(xiàn)無癌浸潤至關(guān)重要[5]。Katano等[6]回顧分析了39例外耳道鱗狀細胞癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腮腺直接侵犯僅見于晚期患者，而早期和晚期患者術(shù)前均有腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其指出對于所有晚期(T3和T4)患者應(yīng)強制行腮腺全切除術(shù)。治療上主張早期(T1或T2期)外耳道癌行顳骨側(cè)切除＋腮腺淺葉切除術(shù)；晚期(T3或T4期)外耳道癌行顳骨次全切除＋腮腺全切除+頸部頸淋巴清掃術(shù)[4，7]。病例1為早期外耳道癌，行顳骨側(cè)切除＋腮腺淺葉切除+頸部頸淋巴清掃術(shù)，病例2和3均為晚期外耳道癌，行顳骨次全切除＋腮腺全切除+頸部頸淋巴清掃術(shù)，均符合外耳道癌的治療原則。

病例薈萃分析表明，無論是何種外耳道癌病理類型，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療療效優(yōu)于單純手術(shù)或單純放療。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)采用改良TPF（5-氟尿嘧啶）方案對晚期外耳道癌進行放化療具有良好效果，目前認為外束放療與手術(shù)和/或化療聯(lián)合治療可能是晚期外耳道癌最有效的治療方案[8]。但根治性放療同步放化療的最佳化療方案仍存在爭議[6]。

以往的研究探索光動力治療在鼻咽癌、喉癌及舌癌的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)可提高患者的生活質(zhì)量，有其獨特優(yōu)勢[9]。Xu,S.,L等學者報道了1例應(yīng)用光動力治療早期外耳道基底細胞癌的病例，患者創(chuàng)面愈合，術(shù)后隨訪1年腫瘤無復(fù)發(fā)[8]。盡管光動力治療早期外耳道癌效果良好，但關(guān)于這方面的文獻報道有限，臨床上尚不能推崇光動力學治療。

本文病例1、3既往均存在鼻咽癌放療病史，其中病例1行放化療（放療后9年），病例3單純放療（放療后12年），均在放療后出現(xiàn)外耳道癌，臨床上發(fā)現(xiàn)放射治療頭頸部腫瘤尤其是鼻咽癌放療后會造成放療后顳骨鱗狀細胞癌的發(fā)生，盡管放療后誘發(fā)癌癥幾率很低[10]，但病例1和3不排除是放療后誘發(fā)外耳道癌。2019年MaebayashiT報道了一例應(yīng)用放化療治療放射誘導的雙側(cè)外耳道癌的病例，且術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)，這表明放化療可能是治療放射誘導癌的有效策略[11]，但原則上外耳道癌的治療以手術(shù)為主。此外在頭頸部腫瘤中，雖然放射性腦病一般發(fā)生于鼻咽癌放療之后，外耳道癌放療后發(fā)生的腦損傷并不常見，病例1和3鼻咽癌放療后未出現(xiàn)放射性腦病，術(shù)后也未放療，但在臨床工作中應(yīng)警惕外耳道癌術(shù)后放療患者發(fā)生放射性腦病，并及時處理[12]。

目前認為外耳道癌復(fù)發(fā)最主要原因是切緣陽性，而術(shù)中應(yīng)用冰凍病理是取得安全切緣的保證[4,13]，病例1、3術(shù)中切除惡性腫瘤后術(shù)中冰凍均達到切緣陰性，術(shù)后未放化療，病例1術(shù)后隨訪13個月未復(fù)發(fā)，病例3術(shù)后隨訪4年未復(fù)發(fā)。病例2術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤范圍廣，術(shù)中冰凍切緣未達陰性，術(shù)后患者及家屬拒絕放化療，術(shù)后1個月復(fù)查MRI提示左側(cè)頸靜脈孔區(qū)腫瘤殘留，隨訪11個月后死亡?？偨Y(jié)以上3例病例，可見術(shù)中切緣陽性者預(yù)后差，與復(fù)發(fā)強相關(guān)，也影響患者的預(yù)后。病例3患者二次手術(shù)時術(shù)中送檢了冰凍病理，結(jié)果提示陰性可減少復(fù)發(fā)可能。遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生與局部復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[14]，外耳道癌患者復(fù)發(fā)后生存率明顯下降，且再次復(fù)發(fā)率高[15，16]。外耳道癌的發(fā)病率不高，但死亡率高[17]，其預(yù)后取決于腫瘤的分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，面癱，顱內(nèi)侵犯硬腦膜以及是否取得安全切緣[18，19]。病理類型對早期外耳道癌患者的預(yù)后有直接影響,根據(jù)早期腫瘤患者病理惡性程度的不同,制定個體化治療方案,可延長患者的生存時間[20]。

綜上所述，外耳道癌為頭頸部少見腫瘤，為數(shù)不多的病例資料難以得出有益的臨床經(jīng)驗或規(guī)范，可供參考的病例分析文獻也屈指可數(shù)；總的原則都是結(jié)合外耳道癌的病理類型、生物學特性及局部侵襲性與轉(zhuǎn)移的方式選擇個體化治療[21]。由于顳骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,故顳骨高分辨CT和MRI增強對明確腫瘤部位、范圍及性質(zhì)至關(guān)重要。治療方式以手術(shù)為主,手術(shù)盡可能取得安全切緣。早期患者應(yīng)行顳骨側(cè)切除+腮腺淺葉切除,晚期患者在手術(shù)切除的基礎(chǔ)上需要輔助放化療以期獲得較好的預(yù)后。同時臨床醫(yī)師未來可繼續(xù)探索光動力治療在不同病理類型外耳道癌中的應(yīng)用療效，比較光動力學治療與手術(shù)和放化療的療效差異。