伴發(fā)于突發(fā)性聾的耳鳴臨床特征及聲治療短時(shí)療效分析

陳婷婷夏紅艷諶國(guó)會(huì)趙立東*王秋菊

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；解放軍耳鼻咽喉研究所；聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（杭州 310000）

耳鳴是在沒有外部聲源的情況下，患者在耳內(nèi)或顱內(nèi)所聽到的聲音[1]。突發(fā)性聾（Sudden Sensorineural Hearing Loss,SSNHL）的患者中，耳鳴發(fā)生率可達(dá)90%左右[2]，且在SSNHL治療之后，多數(shù)仍有遺留耳鳴癥狀，以至于耳鳴成為了部分患者最主要的痛苦。耳鳴不僅分散患者的注意力，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]，患者往往出現(xiàn)焦慮抑郁、睡眠障礙等異常。當(dāng)前主要以主觀評(píng)價(jià)[2]和耳鳴致殘量表得分[3,4]來評(píng)估突發(fā)性聾患者的耳鳴嚴(yán)重程度，其影響因子研究較少。有鑒于此，本研究擬通過耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PQSI）回顧性分析伴發(fā)于SSNHL耳鳴患者的臨床特征、焦慮指數(shù)、睡眠質(zhì)量及耳鳴相關(guān)檢查結(jié)果，探討與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素；對(duì)部分合并于SSNHL的耳鳴患者進(jìn)行聲治療并探討其效果的影響因素，以期更好地為臨床上并發(fā)于SSNHL的耳鳴治療提供更有效的治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2019年8月到2020年3月期間于解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部耳內(nèi)科住院治療,診斷為單側(cè)突發(fā)性聾伴耳鳴的108例患者作為研究對(duì)象，耳鳴耳與耳聾耳均為同側(cè)。

病例收集及整理的納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[5]制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有完整的聽力及耳鳴相關(guān)檢查報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在鼓膜穿孔、耵聹栓塞、有明確中耳病變的患者；②藥物性聾患者、偽聾患者；③存在嚴(yán)重的精神性疾病以及嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 聽力學(xué)檢查

患者在符合標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室進(jìn)行聽力學(xué)檢查，使用丹麥Madsen Conera純音聽力計(jì)及配套的TDH39壓耳式耳機(jī)進(jìn)行純音測(cè)聽，純音測(cè)試方法遵照GB/T16296-1996規(guī)定，測(cè)試范圍包括125～8000Hz的氣導(dǎo)聽閾和250～4000Hz的骨導(dǎo)聽閾。

聽力損失程度分級(jí)：按照世衛(wèi)組織2021年《The World Report on Hearing》[6]公布的最新聽力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以 500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz純音聽閾的平均值對(duì)聽力損失進(jìn)行分級(jí)：正常聽力（＜20dB HL）、輕度聽力損失（20dB HL～35dB HL）、中度聽力損失（35dB HL～50dB HL）、中重度聽力損失（50dB HL～65dB HL）、重度聽力損失（65dB HL～80dB HL）、極重度聽力損失（80dB HL～95dB HL）、完全聽力損失（≥95dB HL）。

聽力曲線進(jìn)行分型：依據(jù)參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[5]。

1.2.2 耳鳴相關(guān)檢查

所有患者均在符合標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室進(jìn)行耳鳴問診和耳鳴測(cè)試。使用貝泰福耳鳴測(cè)試儀對(duì)患者進(jìn)行耳鳴頻率和響度匹配，①頻率匹配：詢問患者耳鳴聲類型，在125～8000Hz的純音范圍內(nèi)選擇與患者耳鳴聲相近的純音，以閾上10～15dB，持續(xù)1.5～2s，讓患者交替聽并與自身耳鳴聲進(jìn)行比較，選出與耳鳴相同或最接近頻率，若純音無法匹配，可選擇窄帶噪聲或白噪聲進(jìn)行比較，并依照頻率分為低頻耳鳴（＜1kHz）、中頻耳鳴（1kHz～3kHz）、高頻耳鳴（≥4kHz）[7]；②響度匹配：確定耳鳴頻率后，在閾上10dB處以1dB為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測(cè)試，選取相應(yīng)響度值；③殘余抑制試驗(yàn)（Residual Inhibition,RI）：給予耳鳴最小掩蔽級(jí)閾上5～10 dB的最佳掩蔽聲（根據(jù)耳鳴匹配得到的耳鳴主調(diào)的窄帶聲、純音、囀音或白噪聲），持續(xù)1 min后停止，觀察并記錄患者耳鳴變化的情況。RI結(jié)束后耳鳴消失為陽(yáng)性，耳鳴響度減輕為部分陽(yáng)性，耳鳴響度無變化或變大為陰性。

1.2.3 問卷填寫

所有患者在進(jìn)行耳鳴檢查前完成問卷填寫，包括 THI、SAS、PQSI。THI評(píng)估耳鳴的功能性、情感性和災(zāi)難性反應(yīng)，滿分100分，根據(jù)得分將耳鳴的嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)：1級(jí)輕微（0～16分）、2級(jí)輕度（18～36分）、3級(jí)中度（38～56分）、4級(jí)重度（58～76分）、5級(jí)災(zāi)難性（78～100分）耳鳴。SAS分析病人主觀焦慮癥狀，總共4個(gè)等級(jí)：正常（＜50分）、輕度焦慮（50～59分）、中度焦慮（60～69分）、重度焦慮（≥70分）。PQSI評(píng)估個(gè)人睡眠質(zhì)量，總分21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差，PQSI＞5分提示存在睡眠質(zhì)量問題。

1.2.4 聲治療

根據(jù)患者耳鳴檢查情況，對(duì)有意向進(jìn)行聲治療的患者，通過貝泰福耳鳴治療模塊選擇個(gè)性化背景聲整合成復(fù)合聲處方，治療20min～30min后，詢問患者主觀感受（耳鳴消失、耳鳴減輕、耳鳴無變化）。對(duì)存在聽覺過敏的患者，先對(duì)其進(jìn)行脫敏后再行聲治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0，對(duì)符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用單因素方差分析（one-way ANOVA）或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis）進(jìn)行分析；分類變量采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析；相關(guān)性檢驗(yàn)中等級(jí)數(shù)據(jù)或不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Spearman檢驗(yàn)；耳鳴嚴(yán)重程度的影響因素采用有序多元logistic回歸進(jìn)行分析；采用二元logistics回歸分析聲治療短時(shí)療效的影響因素。P＜0.05（雙尾）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

如表1所示，本研究共納入108名患者，按照THI得分分組如下：1級(jí)輕微及2級(jí)輕度合并為輕度耳鳴組（49名，45.5%），3級(jí)為中度耳鳴組（34名，31.5%），4級(jí)和5級(jí)為重度耳鳴組（25名，23.1%）。3組患者在平均年齡、性別、病程、聽力損失程度、聽力曲線類型、耳鳴側(cè)別、耳鳴頻率、RI結(jié)果以及是否存在聽覺過敏癥狀上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；耳鳴頻率為低頻（＜1kHz）和高頻（≥4kHz）的分別占44.4%和47.2%；聽力曲線為平坦型和全聾型的患者分別占36.11%和47.22%。SAS得分結(jié)果上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=25.239，P=0.000），3組兩兩相比均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且呈現(xiàn)分?jǐn)?shù)隨著耳鳴程度加重有升高的趨勢(shì)；輕度耳鳴組和中度耳鳴組與重度耳鳴組的PQSI結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=14.437，P=0.001），在無睡眠質(zhì)量問題上，重度耳鳴組人數(shù)少于其他兩組，在有睡眠質(zhì)量問題上，重度耳鳴組人數(shù)多于其他兩組，輕度耳鳴組和中度耳鳴組之間則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反映重度耳鳴組更多存在睡眠障礙的情況。

表1 各組耳鳴的人口學(xué)特征分析Table 1 Analysis of demographic characteristics of tinnitus in each group

2.2 影響耳鳴嚴(yán)重程度的相關(guān)分析

在對(duì)臨床上認(rèn)為與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)的因素進(jìn)一步進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，探討各因素與THI各成分得分之間的關(guān)系。表2所示，發(fā)現(xiàn)年齡、病程、聽力損失程度與THI之間無相關(guān)性。PQSI及SAS與THI總分及各子成分呈正相關(guān)（P＜0.005），其中PQSI與THI及其子成分F、C、E的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.320(P=0.001)，r=0.193(P=0.046)，r=0.310(P=0.001)，r=0.324(P=0.001)；SAS與THI及其子成分F、C、E的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.634(P=0.000)，r=0.382(P=0.000)，r=0.582(P=0.000)，r=0.635(P=0.000)。

表2 各因素與THI總分及各因子得分之間的相關(guān)性（r）Table 2 Correlation between each factor and total THI score and scores of each factor(r)

2.3 影響耳鳴嚴(yán)重程度的多元有序logistic回歸分析

考慮到混雜因素的存在，納入年齡、聽覺過敏、SAS得分和睡眠質(zhì)量問題4個(gè)變量構(gòu)建多元有序Logistic回歸方程，見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SAS得分對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，OR值95%置信區(qū)間為0.082-0.189），其與耳鳴嚴(yán)重程度成正相關(guān)，提示耳鳴越嚴(yán)重的患者，SAS得分越高。平行線檢驗(yàn)結(jié)果P=0.174，說明此回歸方程能準(zhǔn)確反映SAS得分與耳鳴嚴(yán)重程度的關(guān)系，其他因素與耳鳴嚴(yán)重程度無相關(guān)性（P＞0.05）。

表3 影響耳鳴嚴(yán)重程度的多元有序Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of tinnitus severity

2.4 聲治療短時(shí)療效影響因素分析

對(duì)部分自愿進(jìn)行聲治療的突發(fā)性聾患者（共52名）進(jìn)行聲治療，并將患者耳鳴變化情況記錄下來，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將療效分為無效、有效（耳鳴減輕或消失），進(jìn)行二元Logistic回歸分析。納入聽力損失程度、耳鳴頻率、聽覺過敏、RI構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RI結(jié)果對(duì)聲治療效果的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=6.265，OR值95%置信區(qū)間為1.332-29.455，P=0.02），RI結(jié)果與聲治療效果成正相關(guān)，RI陽(yáng)性的患者比部分陽(yáng)性的患者聲治療效果提升近5.265倍。

表4 聲治療短時(shí)療效影響因素分析（n=52）Table 4 Analysis of factors influencing short-term efficacy of acoustic therapy(n=52)

3 討論

聽覺中樞對(duì)聽覺輸入信息存在興奮和抑制兩種反應(yīng)，耳蝸病變會(huì)造成聽覺系統(tǒng)興奮性減少[8]。當(dāng)存在聽力損失時(shí)，聽覺信息從周圍的聽覺皮層區(qū)域獲得的，通過暴露相鄰皮層細(xì)胞重疊調(diào)諧曲線的無聲輸入來減少側(cè)抑制的過程[9,10]，這可能是SSNHL患者產(chǎn)生耳鳴的機(jī)制。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的SSNHL中耳鳴的發(fā)生率可達(dá)90%左右[2,10]，治療結(jié)束后無論聽力恢復(fù)與否，還有一部分患者仍然遺留耳鳴癥狀，耳鳴的存在有時(shí)可能影響患者的日常工作和生活，因此對(duì)伴發(fā)于SSNHL的耳鳴患者分析與其耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)的原因是必要的。

關(guān)于耳鳴嚴(yán)重程度方面的研究報(bào)道有很多，其中對(duì)耳鳴是否失代償選擇的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。在Mohebbi等[11]的研究中代償性耳鳴納入標(biāo)準(zhǔn)為THI≤16分（1級(jí)），失代償性耳鳴納入標(biāo)準(zhǔn)為THI≥58分（4級(jí)及以上），是耳鳴嚴(yán)重程度的兩個(gè)極端；國(guó)內(nèi)學(xué)者孫慧穎[3]的納入標(biāo)準(zhǔn)又較為寬泛，該研究以THI≥58分為界劃分失代償性耳鳴與代償性耳鳴。本研究依據(jù)THI評(píng)分等級(jí)進(jìn)行分組，分為輕度耳鳴組、中度耳鳴組及重度耳鳴組，對(duì)伴發(fā)于SSNHL的耳鳴患者進(jìn)行了較細(xì)致的研究。從人口學(xué)特征分析結(jié)果可以看出年齡、性別、病程、聽力損失程度、聽力曲線類型以及是否存在聽覺過敏癥狀在3組不同耳鳴嚴(yán)重程度中，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明耳鳴嚴(yán)重程度與這些因素?zé)o關(guān)，這與其他學(xué)者[2,12]的研究結(jié)果一致，他們的結(jié)果也表明突發(fā)性聾患者的耳鳴嚴(yán)重程度在不同聽力損失程度、不同聽力曲線類型及突聾療效上的分布無明顯差異[2]，這可能也提示SSNHL相關(guān)的聽力學(xué)特征與耳鳴的嚴(yán)重程度不存在直接關(guān)系；但本研究與其他學(xué)者的研究存在差異，有學(xué)者研究中納入慢性耳鳴患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)失代償性耳鳴的平均年齡更大[3]，但由于該研究納入的患者為慢性耳鳴患者，在病因上與本研究還存在差異；還有的研究納入所有類型的伴或不伴聽力損失的耳鳴患者，發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生失代償性耳鳴多于女性，且≤30歲的失代償性耳鳴人數(shù)較其他年齡段高，該學(xué)者認(rèn)為這可能與年輕人的工作壓力、聽覺及邊緣神經(jīng)系統(tǒng)較為敏感有關(guān)[13]。因此，與伴發(fā)于SSNHL的耳鳴相比，慢性耳鳴的嚴(yán)重程度可能與年齡、性別還有一定的關(guān)系，這種持續(xù)的勞累、失眠、精神創(chuàng)傷等導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)失調(diào)后的耳鳴[13]，與急性損傷造成的耳鳴還有一定區(qū)別?？偟膩碚f，不同研究納入的患者有各種不同的病因及評(píng)估方法，造成了研究結(jié)果的異質(zhì)性。

本研究進(jìn)一步分析臨床上與THI中功能性、嚴(yán)重性及情感性得分相關(guān)的因素。結(jié)果顯示，在睡眠質(zhì)量問題、SAS與THI得分及各因子之間有顯著的正相關(guān)。在重度耳鳴組有睡眠質(zhì)量問題的患者也多于其他兩組，其他研究也表明睡眠障礙是影響耳鳴加重產(chǎn)生失代償?shù)闹饕蛩刂籟13]。在SAS得分上，中度及重度耳鳴組顯著高于輕度耳鳴組，表明耳鳴嚴(yán)重程度越高，患者伴隨的焦慮癥狀越嚴(yán)重，容易產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，影響日常工作學(xué)習(xí)，這與既往的研究一致[3,12]。本研究通過構(gòu)建多元有序Logistic回歸方程分析影響耳鳴嚴(yán)重程度的因素，結(jié)果顯示SAS是耳鳴嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，而睡眠質(zhì)量問題對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度的作用并不突出，可能是因?yàn)樵诜治鲞^程中加入了其他因素，導(dǎo)致睡眠障礙對(duì)耳鳴的影響削弱。這與慢性耳鳴失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素基本一致，關(guān)于慢性耳鳴的研究表明，耳鳴嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素除了負(fù)性情緒，還包括睡眠障礙，兩者可能存在相加交互效應(yīng)，兩者的疊加作用增加了患者的耳鳴嚴(yán)重程度[3]，且隨著病程的延長(zhǎng)，耳鳴信號(hào)會(huì)激活邊緣系統(tǒng)，增強(qiáng)了邊緣系統(tǒng)對(duì)耳鳴信號(hào)的關(guān)注和感知，進(jìn)一步強(qiáng)化不良情緒的發(fā)展[14]，而不良情緒又作用于睡眠，形成一個(gè)惡性循環(huán)。因此，導(dǎo)致耳鳴加重的因素復(fù)雜，且焦慮狀態(tài)可能不僅與耳鳴有關(guān)，對(duì)有特定病因伴發(fā)的耳鳴其負(fù)性情緒進(jìn)行分析時(shí)，如SSNHL的伴隨癥狀如眩暈、耳悶等也可能會(huì)引發(fā)焦慮，對(duì)這類型的急性耳鳴嚴(yán)重程度的分析還需要排除其他伴隨癥狀是否也是引發(fā)負(fù)性情緒的因素之一。綜合來看，伴發(fā)于SSNHL的耳鳴患者可能更多在對(duì)突然的聽力下降有較嚴(yán)重的焦慮情緒，更關(guān)注自身的聽力狀況及其他伴隨癥狀的緩解，而這種焦慮的情緒在耳鳴存在的同時(shí)可能還與耳鳴互相影響。在伴發(fā)于SSNHL的中重度耳鳴患者中，可能較多存在睡眠障礙的情況，但睡眠障礙應(yīng)該不是耳鳴加重轉(zhuǎn)為失代償?shù)挠绊懸蛩亍?/p>

研究表明，出現(xiàn)急性聽力損失及耳鳴時(shí)，耳蝸毛細(xì)胞受損，耳蝸的放大功能、信號(hào)轉(zhuǎn)化和傳遞功能損傷，聽覺腦干通路的側(cè)抑制減少是耳鳴產(chǎn)生的原因[9]，因此，如果這個(gè)耳鳴的啟動(dòng)因素消失，耳鳴也許是可逆的[2]，那么這種原因造成的耳鳴可能恢復(fù)的機(jī)率就大大高于慢性耳鳴患者。也有學(xué)者指出，與慢性耳鳴比較，急性耳鳴的RI陽(yáng)性率高于慢性耳鳴，在急性期給予聲治療可能效果更佳[13]。所以，為了使耳鳴在聽力下降治療結(jié)束后盡可能消失而不轉(zhuǎn)歸形成慢性耳鳴，本研究對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)性化聲治療，應(yīng)用二元Logistic回歸探索患者個(gè)性化聲治療短時(shí)療效的相關(guān)影響因素，以期為后續(xù)聲治療提供參考。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聽力損失程度、耳鳴頻率以及是否存在聽覺過敏對(duì)聲治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。RI結(jié)果對(duì)聲治療效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），與聲治療效果呈正相關(guān)，說明聲治療更適合用于RI陽(yáng)性的患者。因此，對(duì)于抑制有效的患者來說，聲治療的效果會(huì)更突出，這與石敏[15]的研究結(jié)果一致。有研究表明[16]，進(jìn)行耳鳴精細(xì)化檢查能提高RI陽(yáng)性率，該研究采用了1/24倍頻程純音測(cè)聽，RI陽(yáng)性率從37%提高到了53.9%，意味著越接近耳鳴頻率，越容易獲得RI陽(yáng)性，這就能使更多的耳鳴患者使用合適的聲治療來干預(yù)耳鳴。還有學(xué)者認(rèn)為有些患者具有神經(jīng)質(zhì)/精神質(zhì)的傾向大，這類患者常常會(huì)對(duì)耳鳴引發(fā)的主觀感受產(chǎn)生不理解、疑惑或是恐懼等不良心理反應(yīng)，同時(shí)傳到邊緣系統(tǒng)引起不良反應(yīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)異常[14]，因此未來研究中針對(duì)這類患者在聲治療的基礎(chǔ)上也許還需要結(jié)合一些心理教育，并為其解釋耳鳴可能存在的原因，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)耳鳴。本研究尚缺乏更細(xì)致的耳鳴位點(diǎn)檢測(cè)，且聲治療療程短，聲治療有效的因素可能不僅僅是RI的結(jié)果，其效果受到許多因素的影響，未來還將繼續(xù)完善聲治療效果的長(zhǎng)期跟蹤研究，深入了解聲治療對(duì)SSNHL患者的療效及預(yù)后。

綜上分析，SSNHL相關(guān)的聽力學(xué)特征與耳鳴的嚴(yán)重程度可能不存在直接關(guān)系，但耳鳴發(fā)生的嚴(yán)重程度與焦慮癥狀有顯著的關(guān)聯(lián)，耳鳴嚴(yán)重程度越高，患者伴隨的焦慮癥狀越嚴(yán)重，在這類患者的治療上可能還需要輔以心理教育和疏導(dǎo)。對(duì)于伴發(fā)SSNHL的重度耳鳴患者更容易合并睡眠障礙，但睡眠障礙不是導(dǎo)致耳鳴嚴(yán)重的因素；伴發(fā)于SSNHL耳鳴患者的聲治療效果與RI結(jié)果有關(guān)，RI可以為臨床伴發(fā)于SSNHL的耳鳴聲治療提供指導(dǎo)。