腎透明細(xì)胞癌聯(lián)合免疫治療新策略
——有氧糖酵解的研究進(jìn)展及展望

宿佳琦，徐文浩，田 熙，艾合太木江·安外爾，瞿元元，施國(guó)海，張海梁，葉定偉

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

腎腫瘤年發(fā)病率占所有腫瘤的2% ～ 3%，是第三常發(fā)的成人泌尿系統(tǒng)腫瘤［1-2］。整理185個(gè)國(guó)家的大規(guī)模癌癥數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，2020年有 431 288例患者被新發(fā)現(xiàn)罹患腎腫瘤，有179 368例腎癌患者因病死亡［3］。最新的調(diào)查顯示，美國(guó)2021年預(yù)計(jì)有76 080例新發(fā)患者和13 780例死亡患者［4］。腎透明細(xì)胞癌占全球腎臟各種惡性腫瘤的70% ～ 80%［5］。大多數(shù)腎癌患者缺乏明顯的癥狀，主要通過影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)，如未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并早期治療，則5年生存率較高；但約有30%的患者在最初檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)進(jìn)展，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率大幅降低［6-9］。惡性腫瘤的基本特征被歸納為10種，且每一種癌癥特征都對(duì)應(yīng)特定的治療策略［10］。代謝重編程被認(rèn)為是腫瘤的主要特征之一，也是近年來研究的熱點(diǎn)。惡性腫瘤中代謝通路的改變通常與不良預(yù)后相關(guān)，而腎透明細(xì)胞癌更被認(rèn)為是一種代謝性疾病，涉及糖酵解、三羧酸循環(huán)、磷酸戊糖旁路、脂肪酸和氨基酸代謝通路的廣泛改變［11］。本文就腎透明細(xì)胞癌有氧糖酵解的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，討論影響糖酵解、免疫細(xì)胞糖酵解通路的限速酶和關(guān)鍵轉(zhuǎn)運(yùn)體的因素，從新角度挖掘腎透明細(xì)胞癌的分子改變。通過抑制糖酵解調(diào)控腫瘤代謝，在靶向聯(lián)合免疫治療已經(jīng)成為晚期腎癌一線治療的今天，對(duì)于抑制癌變組織生長(zhǎng)或增強(qiáng)抗腫瘤治療的效果，延長(zhǎng)患者無進(jìn)展生存時(shí)間，延長(zhǎng)腎透明細(xì)胞癌患者的總生存時(shí)間，具有重要意義。

1 有氧糖酵解在腎透明細(xì)胞癌中的地位

葡萄糖作為人體細(xì)胞賴以生存的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，細(xì)胞內(nèi)各種反應(yīng)的進(jìn)行都需要糖類供能。正常代謝模式是通過線粒體呼吸鏈途徑生成大量腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）；而惡性腫瘤有別于正常組織，即使在氧供充足的環(huán)境下，腫瘤細(xì)胞也更多地通過丙酮酸催化生成乳酸而產(chǎn)生能量，并且腫瘤細(xì)胞分裂、增殖等生命活動(dòng)還需要其他的生物大分子參與，如核苷酸、蛋白質(zhì)等，也可在這種高通量代謝模式下得到滿足。這種代謝重編程被定義為Warburg效應(yīng)，廣泛存在于不同組織的惡性腫瘤中［10，12-13］。糖代謝轉(zhuǎn)變是由于多種因素共同作用的結(jié)果，線粒體功能失調(diào)導(dǎo)致氧化磷酸化受阻，而糖酵解通路流量上調(diào)。

腎透明細(xì)胞癌作為腎癌的主要類型，染色體水平上存在顯著的異常，約90%的患者存在3號(hào)染色體短臂的改變，這個(gè)區(qū)域包含一系列腫瘤抑制基因，負(fù)性調(diào)控腎透明細(xì)胞癌的發(fā)生、發(fā)展，如VHL、PBRM1、BAP1和STED2基因等［9］。有研究［14］顯示，腎透明細(xì)胞癌患者約87%存在VHL基因位點(diǎn)的突變。VHL基因位于3p25，編碼的蛋白pVHL能啟動(dòng)低氧誘導(dǎo)因子（hypoxia inducible factor，HIF）的泛素化修飾，從而介導(dǎo)HIF的降解，但是腎透明細(xì)胞癌中VHL突變導(dǎo)致HIF降解受阻，造成HIF的積累［9］。惡性腫瘤中HIF表達(dá)增加可能是由于癌細(xì)胞增殖速度超過一定限度，致使組織乏氧；或是某些原癌基因或抑癌基因突變啟動(dòng)HIF的轉(zhuǎn)錄與翻譯。 HIF能啟動(dòng)下游調(diào)控因子的表達(dá)，如葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（glucose transporter，GLUT）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β （transforming growth factor-β，TGF-β）和表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）等［15-16］，改變癌細(xì)胞產(chǎn)生能量的代謝模式，由線粒體有氧呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗岚l(fā)酵，促進(jìn)新生血管生成，改變腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME），對(duì)腫瘤的增殖、侵犯、轉(zhuǎn)移、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和免疫逃逸產(chǎn)生影響。腎透明細(xì)胞癌多組學(xué)分析顯示，代謝物和代謝通路的酶異常表達(dá)，主要表現(xiàn)為糖酵解通路的上調(diào)和三羧酸循環(huán)的下調(diào)，并且代謝相關(guān)基因提示預(yù)后不良［11，17-18］，證實(shí)透明細(xì)胞腎癌是一種以糖代謝改變?yōu)轱@著特征的惡性腫瘤。Courtney等［19］進(jìn)行13C同位素示蹤成像研究發(fā)現(xiàn)，肺腫瘤和腦腫瘤顯示高水平的線粒體氧化磷酸化，而在腎透明細(xì)胞癌中則表現(xiàn)為乳酸生成增多和線粒體氧化磷酸化呼吸鏈水平下降，即典型的Warburg效應(yīng)。在腎透明細(xì)胞癌中，異常表達(dá)的酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體提示的治療靶點(diǎn)有望釋放巨大潛在臨床效益，下文將對(duì)這些潛在的治療靶點(diǎn)及其抑制劑進(jìn)行討論，探究其臨床轉(zhuǎn)化和發(fā)展治療新策略的可能。

2 調(diào)控腎透明細(xì)胞癌中糖酵解的關(guān)鍵因素

2.1 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（glucose transporter，GLUT）

葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體是細(xì)胞能量代謝的第一步，作為糖酵解的限速步驟，提示其可能的重要治療作用。正常組織表達(dá)高水平的GLUT-2，而GLUT-1作為關(guān)鍵的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在腎癌組織中高度表達(dá)，提示腎癌微環(huán)境中高度活躍的糖酵解代謝［20-21］。

STF-31作為一種葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑，特異性抑制GLUT-1，與VHL突變產(chǎn)生合成致死性，優(yōu)先作用于VHL缺陷的高度依賴糖酵解的細(xì)胞，進(jìn)而阻止腎癌細(xì)胞模型攝取能量底物從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)，而對(duì)非腫瘤細(xì)胞卻不會(huì)產(chǎn)生不良后果［20］。Ji等［22］證實(shí)GLUT抑制劑染料木素（genistein）可以通過增加CDKN2a表達(dá)水平并降低甲基化程度，誘導(dǎo)腎癌細(xì)胞的凋亡并抑制其增殖，提示染料木素是潛在的治療藥物。染料木素作為一種GLUT抑制劑，能調(diào)節(jié)miR-1260b影響Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來抑制腎癌組織的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［23］。有研究［24］顯示，GLUT抑制劑fasentin能以不依賴葡萄糖代謝的方式抵抗血管生成，對(duì)于大部分腎癌來說，血管生成既是顯著特征，也是用藥靶點(diǎn)，而fasentin的雙重作用機(jī)制可能改變腎癌的治療現(xiàn)狀。其他GLUT抑制劑如根皮素（phloretin）［25］、WZB117［26］和BAY876［27］等在多種腫瘤模型中也已得到證實(shí)，但上述抑制劑在腎癌中的作用研究仍十分有限。DT-13可以抑制結(jié)直腸癌細(xì)胞葡萄糖攝取和ATP的產(chǎn)生，并減少乳酸的產(chǎn)生，可能是通過激活A(yù)MPK和抑制mTOR通路發(fā)揮抑癌作用［28］。在腎癌患者中，DT-13或許能分別作用于mTOR靶點(diǎn)和糖酵解，從而發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用，值得進(jìn)一步研究。隨著技術(shù)的進(jìn)步，已出現(xiàn)新型的GLUT抑制劑，如chromopynones［29］、rapaglutin A［30］，需要在未來的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。綜上，GLUT抑制劑提示葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體作為治療靶點(diǎn)的潛在價(jià)值，通過對(duì)其機(jī)制進(jìn)行探索，有助于更好地理解癌癥的發(fā)生、發(fā)展過程，改變腎透明細(xì)胞癌的診療模式。

2.2 己糖激酶（hexokinase，HK）

HK是糖代謝通路的首個(gè)限速酶，抑制HK活性對(duì)于阻斷腫瘤能量和物質(zhì)合成具有重大意義。HK家族在腎癌中表達(dá)顯著上調(diào)，調(diào)控腫瘤細(xì)胞糖酵解途徑［17，31-32］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［33］證明，HK2是腫瘤起始和維持過程中所必需的，并且敲除HK2會(huì)抑制肺癌和乳腺癌的生長(zhǎng)，提示HK2抑制劑潛在的抗腫瘤效果和臨床轉(zhuǎn)化價(jià)值。此外，有研究［34］指出，HK2還能轉(zhuǎn)移磷酸基團(tuán)，降低丙酮酸激酶復(fù)合體的活性，從而促進(jìn)Warburg效應(yīng)。除此之外，HK3表達(dá)也與腎癌不良預(yù)后相關(guān)［17］。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉團(tuán)隊(duì)也創(chuàng)新性地提出HK3可調(diào)控TME中單核/巨噬細(xì)胞和耗竭性T細(xì)胞等免疫細(xì)胞的異?；罨T導(dǎo)腎透明細(xì)胞癌細(xì)胞的糖酵解代謝、脂質(zhì)代謝和免疫逃逸，為新型糖酵解途徑與脂質(zhì)代謝、腫瘤免疫的橋梁網(wǎng)絡(luò)提供理論依據(jù)［35］，揭示了HK家族與免疫微環(huán)境之間的相互作用，為理解免疫治療、免疫逃逸提供新的角度。

2-脫氧葡萄糖（2-Deoxy-D-glucose，2-DG）作為HK2抑制劑，Simon等［32］向腎透明細(xì)胞癌原代培養(yǎng)腫瘤細(xì)胞中添加酪氨酸激酶抑制劑和2-DG，發(fā)現(xiàn)2-DG能夠增加腎癌原代細(xì)胞對(duì)帕唑帕尼的敏感性。3-溴丙酮酸（3-bromopyruvate，3-BrPa）作為HK抑制劑，原發(fā)性腎透明細(xì)胞癌顯示出對(duì)3-BrPa阻抑的作用高度敏感［36］，證實(shí)了在腎透明細(xì)胞癌中使用靶向糖酵解藥物從而干擾能量代謝的可行性。氯尼達(dá)明（lonidamine，LND）在1981年被發(fā)現(xiàn)能夠抑制腫瘤細(xì)胞HK而發(fā)揮作用［37］。有臨床研究［38］肯定了LND在廣泛轉(zhuǎn)移腎癌姑息治療中的作用，但是LND在腎癌中與靶向或免疫藥物聯(lián)合能否增強(qiáng)療效應(yīng)被再次評(píng)估。另外，LND的納米藥物被證實(shí)能降低糖酵解水平，調(diào)節(jié)免疫抑制性微環(huán)境，顯示出納米糖酵解藥物開發(fā)的巨大前景［39］。新型藥物HK2抑制劑，如芐絲肼（benserazide）［40］、苯硝基苯甲胺（benitrobenrazide）［41］，未來可在腎透明細(xì)胞癌中開展相關(guān)研究。HK家族抑制劑或能改變腫瘤免疫抑制微環(huán)境，具有巨大的臨床轉(zhuǎn)化潛能。

2.3 磷酸果糖激酶（phosphofructokinase，PFK）

PFK是糖酵解的第二個(gè)限速酶，主要通過果糖-2,6-二磷酸酶（fructose-2,6-bisphosphatase，PFKFB）調(diào)控果糖-2，6-二磷酸發(fā)揮作用。有研究［42］證實(shí)，PFKFB3蛋白在腎癌組織中過表達(dá)，并與預(yù)后不良呈正相關(guān)，敲除PFKFB3或使用特異性抑制劑3-PO能下調(diào)糖酵解，抑制細(xì)胞增殖和小鼠移植瘤的生長(zhǎng)。 PFKFB3的抑制劑包括3-PO［42-43］、PFK-15［44］、PFK-158［45］和KAN0438757［46］等。有研究［46］發(fā)現(xiàn)，PFKFB3在DNA損傷同源重組修復(fù)過程中起關(guān)鍵作用，并開發(fā)出小分子PFKFB3抑制劑KAN0438757，提示PFKFB3在惡性腫瘤起始、發(fā)展演進(jìn)中可能發(fā)揮關(guān)鍵作用。PFK-158作為PFKFB3的抑制劑已完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT02044861）。有研究［47］發(fā)現(xiàn)，在小鼠腫瘤模型體內(nèi)聯(lián)合使用 CTLA-4抗體與PFK-158時(shí)，腫瘤生長(zhǎng)抑制作用顯著增強(qiáng) ，將腫瘤的代謝重編程和免疫功能的失調(diào)集中于腫瘤的新藥開發(fā)，顯示出免疫治療聯(lián)合靶向糖代謝治療的光明前景。

2.4 丙酮酸激酶（pyruvate kinase，PK）

PK作為限速酶，有研究［48］發(fā)現(xiàn)，在腎細(xì)胞癌中敲除PKM2亞型可以下調(diào)糖酵解酶的水平，減少腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，并誘發(fā)自噬，提示PKM2可作為潛在治療靶點(diǎn)。此外，敲除PKM2可以下調(diào)LDHA、GLUT1和MCT4的表達(dá)［48］。Huang等［49］研究發(fā)現(xiàn)，3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase，HMGCR）抑制劑通過熱激蛋白90來調(diào)控腎癌細(xì)胞PKM2蛋白的降解，導(dǎo)致PKM2表達(dá)升高，產(chǎn)生Warburg表型。外源性導(dǎo)入PKM2后，乳酸產(chǎn)生和葡萄糖消耗水平增加，同時(shí)VEGF的表達(dá)水平也增加；而敲除PKM2則表現(xiàn)出更低的乳酸水平，且不能被HMGCR 抑制劑所逆轉(zhuǎn)，使用PKM2抑制劑紫草素（shikonin）能恢復(fù)受HMGCR抑制的異種移植小鼠腫瘤組織中乳酸生成，并抑制腎腫瘤的生長(zhǎng)，提示膽固醇合成抑制劑對(duì)PKM2的影響以及在糖代謝中的潛在促癌作用。紫草素及其類似物alkannin都顯示出靶向PKM2的潛在抗腫瘤治療價(jià)值［50］。有研究［51］發(fā)現(xiàn)，在黃花蒿中提取的MC-4單藥能降低PKM2和GLUT1的表達(dá)，并且能顯著抑制腎癌的生長(zhǎng)。聯(lián)合使用MC-4和依維莫斯（everolimus）能通過AKT/PKM2和mTOR協(xié)同發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，抑制腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，這為糖酵解抑制劑聯(lián)合靶向治療提供了理論依據(jù)［51］。拉帕醇（lapachol）［52］、芐絲肼［54］等也具有抑制PKM2的功能，但在腎癌中的研究仍十分有限。

腫瘤組織中的PKM2大部分是活性較低的二聚體，正常組織為活性較高的四聚體，不同的亞型提示功能的差異，低活性的二聚體催化生成丙酮酸相對(duì)減少，從而有充足的中間合成物轉(zhuǎn)化成腫瘤細(xì)胞增殖所必要的蛋白質(zhì)、核苷酸等生命物質(zhì)［54］。增強(qiáng)PKM2活性，恢復(fù)正常氧化磷酸化代謝或能抑制腫瘤生長(zhǎng)。TEPP-46和DASA-58均為PKM2激活劑，可顯著提升高活性PKM2四聚體水平，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可阻礙小鼠癌細(xì)胞形成腫瘤的能力，并且抑制核苷酸、絲氨酸等的代謝，減少乳酸的生成［55］。Mohammad等［56］研究發(fā)現(xiàn)，使用TEPP-46能顯著增強(qiáng)胰腺癌細(xì)胞的PK活性，下調(diào)PKM2二聚體的表達(dá)，并且抑制小鼠模型腫瘤的生長(zhǎng)。PKM2抑制劑和激活劑在腎癌領(lǐng)域中的抗腫瘤作用值得進(jìn)一步研究。

2.5 乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）

乳酸在癌癥發(fā)展的過程中，涉及到癌旁免疫抑制性微環(huán)境所致的免疫逃逸，可能作為調(diào)控糖酵解影響免疫治療效果的關(guān)鍵一環(huán)。聯(lián)合LDH抑制劑或能逆轉(zhuǎn)免疫抑制性微環(huán)境，增強(qiáng)抗腫瘤治療的敏感性。研究［57］發(fā)現(xiàn)，敲除腎癌LDHA可以抑制細(xì)胞增殖，以LDHA為靶點(diǎn)是抑制惡性腫瘤生長(zhǎng)的可行策略，敲除腎癌細(xì)胞LDHA還可以對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生影響，從而影響腎癌的侵襲和轉(zhuǎn)移。根據(jù)Ⅳ期臨床試驗(yàn)MARC-2（NCT01266837），LDH升高的患者無進(jìn)展生存期和總生存期延長(zhǎng)，LDH水平可作為預(yù)測(cè)患者VEGF靶向治療失敗后依維莫司治療響應(yīng)的生物標(biāo)志物［58］。在腎癌中，LDH抑制劑FX11可降低ATP水平，增加活性氧的產(chǎn)生，引起能量生成減少和氧化應(yīng)激，共同抑制異種移植瘤的生長(zhǎng)和進(jìn)展［59］。而在胰腺癌小鼠模型中，F(xiàn)X11僅在TP53突變的腫瘤中抑制丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，提示TP53可作為指導(dǎo)FX11用藥的生物標(biāo)志物［60］。草氨酸（oxamate）［61］、表沒食子兒茶素沒食子酸酯（epigallocatechin-3-gallate，EGCG）［62］等在其他腫瘤模型中被證實(shí)能抑制LDH活性，但以腎透明細(xì)胞癌為模型的研究卻少見，其中綠茶提取物EGCG可抑制HK、PFK、LDH的活性和mRNA水平，EGCG還可降低HIF-1和GLUT1的表達(dá)［63］，多靶點(diǎn)的抑制作用值得在腎癌模型中被進(jìn)一步證實(shí)。PARP抑制劑蘆卡帕尼（rucaparib）也有抑制LDH的作用，提示蘆卡帕尼潛在的多靶點(diǎn)抑制作用［64］。LDH抑制劑對(duì)腎透明細(xì)胞癌的作用及其機(jī)制值得未來進(jìn)一步研究。

2.6 單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（monocarboxylate transporter，MCT）

MCT家族能轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)外的乳酸、丙酮酸等物質(zhì)。將乳酸轉(zhuǎn)出細(xì)胞，有利于糖酵解的進(jìn)行，也有利于維持細(xì)胞內(nèi)pH穩(wěn)定［65］。在腎透明細(xì)胞癌中，沉默MCT4導(dǎo)致細(xì)胞酸中毒，能量生成減少并能部分逆轉(zhuǎn)腎透明細(xì)胞癌細(xì)胞系中的Warburg效應(yīng)；另外，高水平的MCT4與更差的無復(fù)發(fā)生存期相關(guān)［66］。有研究［67］發(fā)現(xiàn)，乳酸通過MCT進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞后可以誘導(dǎo)HIF-1活化以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）表達(dá)增加，而阻斷MCT則可抑制新生血管形成，并發(fā)揮代謝抑制和減少血液供給的雙重功效。腎癌細(xì)胞系786-O與血管內(nèi)皮細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)時(shí)，會(huì)比單獨(dú)培養(yǎng)時(shí)表達(dá)更高水平的MCT1和MCT4，而MCT1/4特異性抑制劑7ACC1可以降低細(xì)胞數(shù)目增長(zhǎng)，抑制腫瘤侵襲和遷移，提示酸性環(huán)境對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖和遷移能力的重要影響［68］。有研究［69］發(fā)現(xiàn)，MCT抑制劑AZD-3965還可以抑制脂質(zhì)的生物合成，并能增加TME中樹突狀細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的浸潤(rùn)。AZD-3965與抗PD-1抗體聯(lián)用時(shí)，靶向阻斷MCT1可以逆轉(zhuǎn)實(shí)體瘤的免疫抑制微環(huán)境，且納米藥物形式能降低AZD-3965的使用劑量，并可以增加腫瘤免疫治療的效果［70］。AR-C155858［71］、VB124［72］等抑制劑在腎癌中的作用仍不清楚。MCT是腫瘤代謝潛在藥物靶點(diǎn)，MCT抑制劑與免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）聯(lián)合使用或能改變免疫治療的治療抵抗，有必要在腎癌模型中進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

3 糖酵解效應(yīng)重塑腎癌免疫微環(huán)境

晚期腎癌治療發(fā)展迅猛，ICI異軍突起，替代抗VEGFR-TKI成為新一線治療［73］。因此，深刻理解腫瘤糖代謝在免疫抑制性TME中的作用，對(duì)于進(jìn)一步提高免疫治療效果和發(fā)掘有效的生物標(biāo)志物具有重要意義。腫瘤細(xì)胞在TME中與免疫細(xì)胞相互作用，腫瘤細(xì)胞代謝重編程導(dǎo)致免疫細(xì)胞代謝改變，影響細(xì)胞因子的產(chǎn)生、免疫細(xì)胞的分化和功能的完整性［74-75］。Chevrier等［76］研究發(fā)現(xiàn)，腎透明細(xì)胞癌患者中腫瘤浸潤(rùn)T淋巴細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞占所有免疫細(xì)胞75%以上，提示T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在TME中發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用。TME中癌細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，引導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)VEGF以及誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為M2亞型［77］。Treg淋巴細(xì)胞也能在高乳酸的環(huán)境下改變代謝方式，從而免受高酸度的影響［78］，M2型巨噬細(xì)胞和Treg細(xì)胞被認(rèn)為與抑制性TME以及促腫瘤效應(yīng)相關(guān)［79-80］，TME與免疫組分之間的相互作用可能是腫瘤進(jìn)展的重要原因。

有研究［81］發(fā)現(xiàn)，腎癌的GLUT表達(dá)水平與CD8+T細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，提示增強(qiáng)的糖酵解與低水平的腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T效應(yīng)細(xì)胞存在潛在負(fù)性調(diào)控關(guān)系，而Sukumar等［82］研究發(fā)現(xiàn)，糖酵解通量增加可以使CD8+T細(xì)胞走向終末分化狀態(tài)，而抑制糖酵解通量可以保持長(zhǎng)期記憶CD8+T細(xì)胞的生成，并發(fā)現(xiàn)使用2-DG可以增強(qiáng)記憶細(xì)胞的生成和抗腫瘤功能。還有研究［83］發(fā)現(xiàn)，CD28作為共刺激信號(hào)能激活T細(xì)胞，能激活線粒體氧化磷酸化和糖酵解，從而使T細(xì)胞活化，使用2-DG能抑制線粒體的改變，抑制腎癌中效應(yīng)T細(xì)胞的活化和功能 。

糖酵解產(chǎn)物可能限制ICI本應(yīng)發(fā)揮的高效抗腫瘤效應(yīng)［84-85］，ICI特異性阻斷程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，P D-L 1）或細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）從而激活機(jī)體免疫功能，還能影響線粒體負(fù)性調(diào)控糖酵解，抑制T細(xì)胞的活化［86］。除此之外，腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer associated fibroblast，CAF）被認(rèn)為是促腫瘤免疫細(xì)胞，MCT4抑制劑通過阻斷CAF的乳酸外排抑制其促瘤能力，表明乳酸在CAF和癌細(xì)胞之間的代謝網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮重要作用［87］。Yu等［88］研究發(fā)現(xiàn)，在腎癌細(xì)胞系中，葡萄糖不足時(shí)通過EGFR/ERK通路上調(diào)PD-L1的表達(dá)，而PD-L1升高也可以通過提高PFKFB3的表達(dá)來上調(diào)糖酵解的水平，糖酵解和PD-L1的相互影響，提示糖酵解抑制劑和ICI聯(lián)合使用的潛在治療價(jià)值。

因此，考慮靶向抑制糖酵解通路時(shí)，應(yīng)從多角度深入了解抑制劑對(duì)腫瘤細(xì)胞、TME及免疫細(xì)胞的影響。如果抑制糖酵解通路會(huì)造成抑制性TME或?qū)е驴鼓[瘤免疫細(xì)胞分化或功能的損害，那么這種治療方案應(yīng)該被慎重考慮。更重要的是，免疫治療聯(lián)合糖酵解能否發(fā)揮增效協(xié)同作用，以及腫瘤細(xì)胞與浸潤(rùn)免疫細(xì)胞之間的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，需要被進(jìn)一步闡述，這有助于加深人們對(duì)腎透明細(xì)胞癌免疫治療的認(rèn)識(shí)。

4 糖酵解抑制劑在腎透明細(xì)胞癌中的應(yīng)用前景

盡管各種限速酶的小分子抑制劑迅猛發(fā)展，但是其在腎腫瘤模型中的研究仍十分有限。與現(xiàn)有藥物聯(lián)合使用，或?qū)@示出更強(qiáng)的抗腫瘤作用。聯(lián)合使用PKM2激活劑和LDHA抑制劑能夠顯著降低小鼠胰腺癌移植瘤模型的腫瘤生長(zhǎng)，提示多靶點(diǎn)糖酵解抑制劑聯(lián)合使用的潛在價(jià)值［56］。Yakisich等［89］研究發(fā)現(xiàn)，2-DG或WZB117與二甲雙胍合用可以抑制耐藥肺癌細(xì)胞的活性。GLUT1抑制劑BAY876被發(fā)現(xiàn)在喉鱗癌中可增強(qiáng)順鉑介導(dǎo)的抗增殖作用［90］，提示聯(lián)合用藥具有恢復(fù)抗腫瘤治療的敏感性、逆轉(zhuǎn)治療抵抗的作用。

在三陰性乳腺癌中發(fā)現(xiàn)，糖酵解通路富集分?jǐn)?shù)和免疫細(xì)胞活性呈負(fù)相關(guān)，聯(lián)合使用PD-1抑制劑和LDH抑制劑FX11能顯著增加腫瘤CD8+細(xì)胞和NK細(xì)胞浸潤(rùn)程度，并顯示出顯著的抗腫瘤效應(yīng)［91］。Zappasodi等［92］研究發(fā)現(xiàn)，在高糖酵解的小鼠乳腺癌腫瘤模型中敲除LDH，即建立糖酵解缺陷模型，在此基礎(chǔ)上阻斷CTLA-4能促進(jìn)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)；在葡萄糖存在下，Treg被迫參與糖酵解，增強(qiáng)葡萄糖的攝取和IFN-γ產(chǎn)生，使Treg失去穩(wěn)定性。阻斷CTLA-4更適合治療糖酵解水平低的腫瘤；而對(duì)于糖酵解水平高的腫瘤，抗CTLA-4抗體與糖酵解抑制劑聯(lián)合使用可增加TME中葡萄糖的可用性，從而最大化Treg的不穩(wěn)定性并增強(qiáng)抗腫瘤免疫［92］。值得關(guān)注的是，雙氯芬酸，而非其他類型的非固醇類抗炎藥，在體外實(shí)驗(yàn)中可減少乳酸的分泌，增強(qiáng)浸潤(rùn)性T細(xì)胞的殺傷能力［85］。雙氯芬酸曾被證明是MCT1/4抑制劑，研究支持在臨床試驗(yàn)中聯(lián)合使用糖酵解抑制劑和ICI治療高糖酵解腫瘤的理論。最新研究［72］發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用MCT抑制劑和PD-1單抗能降低小鼠肝癌移植瘤的生長(zhǎng)，并增加CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)，能夠顯著增強(qiáng)抗PD-1抗體的抗腫瘤效應(yīng)。上述研究顯示出ICI和糖酵解抑制劑聯(lián)合使用的光明前景。

對(duì)于腎透明細(xì)胞癌，通過糖酵解抑制劑調(diào)控細(xì)胞代謝和免疫抑制性微環(huán)境，聯(lián)合免疫或靶向治療及其可能的治療方案值得探索。

5 總結(jié)與展望

Warburg效應(yīng)為腎癌療效預(yù)測(cè)和治療策略帶來了新的視角，有利于促進(jìn)聯(lián)合、多靶點(diǎn)、精準(zhǔn)治療。腎透明細(xì)胞癌糖酵解代謝異?；钴S，本文梳理了腎癌糖酵解調(diào)控模式，概述了GLUT、HK、PFK、PK、LDH、MCT等轉(zhuǎn)運(yùn)體或代謝酶家族為代表性靶點(diǎn)在腎透明細(xì)胞癌中的調(diào)控機(jī)制和已經(jīng)開發(fā)的靶向藥物，以及糖酵解與免疫微環(huán)境及免疫治療的潛在相互作用網(wǎng)絡(luò)?？紤]到腎透明細(xì)胞癌獨(dú)特的遺傳背景和代謝特征，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些靶向治療藥物的開發(fā)和臨床研究?；谀I癌微環(huán)境在腫瘤進(jìn)展中的動(dòng)態(tài)變化，靶向糖酵解的藥物可能增強(qiáng)以ICI為代表的免疫治療效果。腫瘤免疫治療與靶向糖酵解治療在多種腫瘤模型中已經(jīng)證實(shí)其方案高效的抗腫瘤效應(yīng)，但在腎透明細(xì)胞癌領(lǐng)域卻少有研究。因此，后續(xù)研究不僅可以深入探索糖酵解抑制劑對(duì)腎透明細(xì)胞癌患者的預(yù)后影響，發(fā)現(xiàn)有意義的生物標(biāo)志物用來早期診斷，挑選免疫治療響應(yīng)患者的糖酵解相關(guān)生物標(biāo)志物用以指導(dǎo)用藥、判斷預(yù)后，還可以加快糖酵解抑制劑和免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的探索，將成果轉(zhuǎn)化運(yùn)用于臨床治療。隨著高通量多組學(xué)及空間組學(xué)等新技術(shù)的發(fā)展，腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的異質(zhì)性以及TME和糖酵解的聯(lián)系都將被進(jìn)一步闡明，人們對(duì)腫瘤細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞之間的復(fù)雜互作網(wǎng)絡(luò)的理解將會(huì)更加深入，針對(duì)晚期腎透明細(xì)胞癌糖代謝的治療方案將成為現(xiàn)有治療的重要補(bǔ)充，從而改變晚期腎透明細(xì)胞癌治療現(xiàn)狀。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。