脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

劉家倫(綜述)，鄭占樂(lè)(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

脛骨平臺(tái)骨折是最常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的1.66%[1-3]。脛骨平臺(tái)骨折是由高能量或低能量創(chuàng)傷引起的復(fù)雜損傷。主要影響人群是年輕人或退休期人群。脛骨平臺(tái)骨折常伴有膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，具體損傷情況決定最終的治療方案。脛骨平臺(tái)骨折的治療從早期的夾板固定、支具固定、石膏固定、牽引固定[4]演變到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及植骨術(shù)[5]，已然是質(zhì)的飛躍。然而隨著醫(yī)療水平和人們健康意識(shí)的不斷提高，考慮到客觀手術(shù)創(chuàng)傷和患者的就醫(yī)需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸成為主流治療方案。出現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療、雙反牽引微創(chuàng)治療等微創(chuàng)手術(shù)治療方案。關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療主要過(guò)程是在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)骨折程度與軟組織損傷程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行相應(yīng)處理。雙反牽引微創(chuàng)治療主要是通過(guò)“雙反牽引器”外牽引修正力線，進(jìn)行復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面[6]，經(jīng)皮微創(chuàng)切口對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定。本文將對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)行闡述分析。

1 解剖特點(diǎn)及分型

1.1脛骨平臺(tái)的解剖特點(diǎn) 兩個(gè)關(guān)節(jié)面中，內(nèi)側(cè)平臺(tái)稍大，正側(cè)位均呈凹形。外側(cè)平臺(tái)稍小而凸起，且外側(cè)關(guān)節(jié)面比內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面稍高，這一點(diǎn)有助于在側(cè)位片上辨別內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)。在骨小梁密度上，內(nèi)側(cè)平臺(tái)高于外側(cè)平臺(tái)，因此內(nèi)側(cè)平臺(tái)有著高于外側(cè)平臺(tái)的支撐力。而且在膝關(guān)節(jié)受到高能量創(chuàng)傷時(shí)，膝外側(cè)更容易遭受側(cè)方暴力，綜合以上2個(gè)因素，外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率更高。

1.2分型 脛骨平臺(tái)骨折分型種類龐多。Schatzker等[7]提出了一種新的分型，其臨床應(yīng)用非常廣泛，到目前也是臨床工作中應(yīng)用最為廣泛的分類方法之一。Ⅰ型：?jiǎn)渭兊耐鈧?cè)平臺(tái)劈裂骨折；Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折；Ⅲ型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)中央壓縮骨折；Ⅳ型：內(nèi)髁骨折；Ⅴ型：雙髁骨折；Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分離的平臺(tái)骨折。隨著脛骨平臺(tái)的研究不斷發(fā)展和手術(shù)的不斷實(shí)踐，鄭占樂(lè)等[8]不斷總結(jié)，進(jìn)一步革新了脛骨平臺(tái)骨折的分型，提出了脛骨平臺(tái)骨折綜合分型。Ⅰ型：脛骨平臺(tái)的外側(cè)髁骨折；Ⅱ 型：伴有腓骨頭骨折的脛骨平臺(tái)外側(cè)髁骨折；Ⅲ型：脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折；Ⅳ型:脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)髁骨折；Ⅴ型:合并有脛骨結(jié)節(jié)撕脫的脛骨平臺(tái)骨折；Ⅵ型:合并有脛骨干骨折的脛骨平臺(tái)骨折。

2 微創(chuàng)手術(shù)治療

2.1關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療

2.1.1背景 Caspari等[9]開(kāi)始將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療，從此揭開(kāi)了微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的序幕。Jennings[10]研究證明，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折有著較好的臨床效果。Fowble等[11]將關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行了對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)果顯示前者的復(fù)位滿意率達(dá)到100%，后者只有55%。Siegler等[12]報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者27例，平均美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(the American knee society，IKS)評(píng)分為85.2分，功能91分。Lysholm平均分86分，Tegner活動(dòng)度平均分4分，47.6%患者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)為早期骨關(guān)節(jié)炎。因此認(rèn)為與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折有著微創(chuàng)、術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)。Park等[13]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)Ⅱ、Ⅲ型骨折，術(shù)后患者的功能恢復(fù)良好。

2.1.2主要過(guò)程 采用小尖刀微創(chuàng)小切口切開(kāi)皮膚，將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對(duì)血凝塊和脫落軟骨碎片進(jìn)行清理，對(duì)破損的半月板進(jìn)行部分切除成形或縫合術(shù)[14]。評(píng)估骨折程度及關(guān)節(jié)面損傷情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。

2.1.3優(yōu)缺點(diǎn) 關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折有以下優(yōu)勢(shì)[15]，①評(píng)估骨折的凹陷程度或骨折端的抬高情況，明確關(guān)節(jié)面損傷、骨折程度，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)未被確診的軟組織損傷；②術(shù)中清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血和骨折碎片更方便，有效避免關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的產(chǎn)生；③精確復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，并檢查關(guān)節(jié)復(fù)位情況和外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)表面的關(guān)系，觀察固定螺釘在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況；④減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；⑤無(wú)需打開(kāi)患者關(guān)節(jié)腔，避免關(guān)節(jié)軟骨的暴露，利于早期的功能恢復(fù)；⑥對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)僵硬、粘連發(fā)生的可能性明顯降低。

關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折有以下缺點(diǎn)：在關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重破壞的情況下，持續(xù)灌洗過(guò)程中液體滲漏可能造成骨筋膜室綜合征[16]，這一嚴(yán)重并發(fā)癥限制了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用。且在操作過(guò)程中，會(huì)引起關(guān)節(jié)鏡視野清晰度的降低[17]，使得關(guān)節(jié)鏡優(yōu)異的評(píng)估效果大打折扣。對(duì)于存在外滲問(wèn)題的病例，可謹(jǐn)慎選擇放棄關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

雖如此，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療仍具備獨(dú)有的評(píng)估準(zhǔn)確、清理方便、預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)。而且在膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的情況可采用分期手術(shù)治療，可先處理骨折的脛骨平臺(tái)及損傷的側(cè)副韌帶，暫不處理前后交叉韌帶的損傷[18]。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，骨筋膜室綜合征的總體發(fā)生率相對(duì)較低，在一篇納入19篇文獻(xiàn)共 609 例患者的 Meta 分析[19]中，僅有1例患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.2雙反牽引微創(chuàng)治療

2.2.1復(fù)位復(fù)位首先需要進(jìn)行的是修正力線，雙反牽引復(fù)位器對(duì)此具有革命性的意義[20-22]。以骨骼為反牽引，從而形成骨與骨之間的牽引力。雙反牽引復(fù)位器具備以下兩大優(yōu)勢(shì)：①牽引力量大；②單方向即可產(chǎn)生兩個(gè)力：牽引力和反牽引力。“張氏牽引器”雙反牽引系統(tǒng)能夠?qū)⒚劰潜３譅恳隣顟B(tài)，可以避免反復(fù)手法復(fù)位對(duì)骨折端的刺激，達(dá)到減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間的目的，該裝置在臨床應(yīng)用時(shí)間雖短，但已在既往研究中證實(shí)復(fù)位效果優(yōu)良。

修正力線之后根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折分型進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位操作。脛骨平臺(tái)骨折有以下復(fù)位要點(diǎn)[23]。①伸展和壓縮膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織復(fù)位：膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的軟組織，如關(guān)節(jié)囊、髕腱、內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶、許多肌肉的起止部分等，這些軟組織在牽引前大多是處于放松狀態(tài)。在牽引前需構(gòu)筑“張力牽引弓”,分別于脛骨遠(yuǎn)端和股骨髁上打入1枚2.5 mm克氏針,之后使用雙反牽引復(fù)位器進(jìn)行牽引。這樣可形成以膝關(guān)節(jié)為中心點(diǎn)牽引方向相反的2個(gè)力。此時(shí),軟組織獲得更大的張力, 可通過(guò)擠壓軸向“緊繃”的軟組織復(fù)位側(cè)方移位的骨折塊。此外, 提高膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力可以避免在打壓復(fù)位骨折塊過(guò)程中造成脛骨平臺(tái)變寬。②內(nèi)部加壓復(fù)位：通過(guò)螺母的機(jī)械旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生推力對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行加壓固定。③開(kāi)通隧道頂壓復(fù)位：結(jié)合透視，在脛骨結(jié)節(jié)下約2 cm處朝骨折塌陷處打入導(dǎo)針并逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)骨干，取出導(dǎo)針后會(huì)留下一條“骨髓道”。沿“骨隧道”用自制頂起器頂起骨折塊，不斷透視，直到完全頂起塌陷骨折塊。④撬撥復(fù)位：在處理劈裂型骨折時(shí)，可以從骨折塊對(duì)側(cè)打入1枚3.0 mm克氏針，將克氏針針頭頂住骨折塊，應(yīng)用杠桿原理，以進(jìn)針側(cè)的股骨髁為支點(diǎn)，對(duì)針尾施加一個(gè)向上的力，針頭則獲得向下的壓力，將骨折塊撥回原位，當(dāng)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙達(dá)到一致時(shí)即滿足復(fù)位要求。打入克氏針以維持復(fù)位狀態(tài)。⑤股骨髁磨壓復(fù)位：在頂壓復(fù)位時(shí), 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨折塊高于關(guān)節(jié)面的情況。此時(shí)，可利用人體本身結(jié)構(gòu)，通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié),股骨內(nèi)外髁?xí)?duì)高出的骨折塊進(jìn)行不斷擠壓，將高出于關(guān)節(jié)面的骨折塊壓回。通過(guò)這種方法，在無(wú)需打開(kāi)關(guān)節(jié)囊的情況下，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折塊的復(fù)位。

2.2.2內(nèi)固定 在復(fù)位完成后，需進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)固定。微創(chuàng)固定有以下原則[23]。①單側(cè)接骨板內(nèi)加壓固定：對(duì)于脛骨平臺(tái)單側(cè)塌陷或劈裂骨折和累及脛骨平臺(tái)變寬的情況，可應(yīng)用單側(cè)接骨板進(jìn)行內(nèi)加壓固定。將接骨板置于患側(cè)，先使用加壓螺栓糾正脛骨平臺(tái)寬度，之后平行打入螺釘，形成平行結(jié)構(gòu)固定。②雙側(cè)接骨板固定：針對(duì)脛骨平臺(tái)雙側(cè)塌陷或劈裂骨折和伴隨脛骨干骺端骨折以及雙側(cè)脛骨平臺(tái)變寬的情況。因雙側(cè)皮質(zhì)的完整性被破壞，只固定單側(cè)皮質(zhì)會(huì)使應(yīng)力長(zhǎng)期集中在對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)皮質(zhì)長(zhǎng)期得不到足夠的支持，單側(cè)接骨板會(huì)出現(xiàn)彎曲傾向，固定失去穩(wěn)定， 對(duì)骨折愈后造成不利影響，輕則造成骨折愈合狀況差、愈合時(shí)間長(zhǎng)，重則出現(xiàn)接骨板斷裂。所以一般選用雙側(cè)接骨板進(jìn)行內(nèi)固定。③單側(cè)接骨板鎖定固定：面對(duì)外側(cè)皮質(zhì)狀態(tài)完整的SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折，骨皮質(zhì)狀態(tài)完整且未出現(xiàn)脛骨平臺(tái)變寬，固定只需應(yīng)用具有角穩(wěn)定性的鎖定接骨板配合鎖定螺釘(近端鎖定螺釘在符合平行固定原則下放置在脛骨平臺(tái)下方可在固定骨折塊的同時(shí)有效地防止脛骨平臺(tái)的二次塌陷)。④雙側(cè)接骨板鎖定固定：對(duì)于脛骨平臺(tái)未變寬的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，采用雙側(cè)鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)可以有效利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用，當(dāng)骨折較為嚴(yán)重時(shí)，也可穩(wěn)定固定骨折塊。⑤隧道頂壓雙皮質(zhì)骨條植骨固定：當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折伴隨塌陷，可使用頂起器頂壓復(fù)位骨折塊。在頂壓復(fù)位后會(huì)留下一條骨隧道?？蛇x用自體雙皮質(zhì)髂骨條輔以碎骨塊填充骨隧道，并在填充完畢后用1枚螺釘固定骨條以防止骨條的滑移。

2.3球囊成形術(shù)微創(chuàng)治療

2.3.1背景 球囊成形術(shù)最早被應(yīng)用于脊柱外科，椎體壓縮性骨折應(yīng)用更為廣泛[24]。Heim等[25]報(bào)道，使用球囊成形術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)壓縮性骨折1例，術(shù)后2周X線片顯示骨折保持復(fù)位，術(shù)后10周X線片顯示骨折愈合良好。自此，球囊成形術(shù)被逐漸應(yīng)用于椎體以外骨折的治療。Hahnhaussen等[26]在研究中將球囊成形術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)塌陷型骨折，獲得了很好的臨床效果。江欽文等[27]在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折具有復(fù)位效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Ollivier等[28]報(bào)道在球囊成形術(shù)治療的20例脛骨平臺(tái)骨折患者中，SchatzkerⅡ型12例、SchatzkerⅢ型8例，術(shù)中出現(xiàn)1例骨水泥滲漏至髕下脂肪墊，塌陷下移的距離從術(shù)前的(10.7±4.8) mm減少到術(shù)后的(2.7±1.7) mm，證實(shí)球囊成形術(shù)治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折解剖復(fù)位率高，治療效果好。

2.3.2主要過(guò)程 球囊成形術(shù)主要過(guò)程[29]，在膝蓋周圍的皮膚標(biāo)記關(guān)節(jié)線(最大關(guān)節(jié)塌陷處水平線)和脛骨結(jié)節(jié)，在內(nèi)側(cè)與最大關(guān)節(jié)塌陷處的水平線一致做相應(yīng)的水平刺入切口。用一個(gè)尖銳的引導(dǎo)器刺破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，并繼續(xù)深入約1 cm。平行于關(guān)節(jié)線插入套管，在矢狀面和冠狀面對(duì)準(zhǔn)最深凹陷處以下2～5 mm，通過(guò)透視確認(rèn)。基座固定：在套管下方以前后方向打入2～3根2 mm克氏針，構(gòu)成球囊的“基座”。在球囊膨脹時(shí)，“基座”可以在下方頂住球囊，從而使球囊更好地向上頂壓塌陷骨折塊。插入球囊：將球囊通過(guò)套管插入，通過(guò)放射學(xué)標(biāo)記物確保球囊的近段剛好通過(guò)套管，遠(yuǎn)端在塌陷骨折塊下方。球囊膨脹：逐步充氣，使用內(nèi)置的壓力監(jiān)測(cè)器監(jiān)測(cè)球囊的體積和壓力。球囊的體積和壓力分別保持在4 mL和400 kPa以下。每充入0.5 mL氣體進(jìn)行透視，確保球囊向期望方向膨脹。通用指南：抬高脛骨平臺(tái)骨折塊通常需要球囊體積達(dá)到4 mL。在一些特殊情況，需要2個(gè)球囊的體積和力來(lái)抬高骨折塊。維持還原狀態(tài)：當(dāng)骨折塊復(fù)位完成時(shí)，球囊進(jìn)行部分抽氣，留下2根1.6 mm克氏針的空間。從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入1.6 mm克氏針，保持復(fù)位骨折塊的位置，球囊徹底放氣并移除。植骨：通過(guò)套管注射骨移植替代物，填補(bǔ)移除球囊留下的空缺，給關(guān)節(jié)面提供機(jī)械支持。通過(guò)球囊容量可評(píng)估空隙體積，從而減少骨填充物的浪費(fèi)，并且將骨填充物填充到正確位置。固定：根據(jù)骨折結(jié)構(gòu)置入空心螺釘或鋼板鋼釘，螺釘需放置在骨填充物之前。

2.3.3優(yōu)缺點(diǎn) 球囊成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括[30]，①微創(chuàng)切口；②緩慢的、可控制的復(fù)位過(guò)程，復(fù)位時(shí)可參照氣囊壓力讀數(shù)，同時(shí)配合術(shù)中透視和注射器的壓力反饋；③比傳統(tǒng)的植骨棒復(fù)位有更大的復(fù)位接觸面積；④多方向矢量的復(fù)位；⑤復(fù)位后形成的缺損空間可通過(guò)球囊的容量來(lái)精確測(cè)量，可以更容易地確定骨填充物的用量。球囊成形術(shù)的缺點(diǎn)[29]包括，①應(yīng)用較為局限，應(yīng)用于塌陷型脛骨平臺(tái)骨折居多，當(dāng)后壁破裂或后外側(cè)裂開(kāi)時(shí)，需考慮其他技術(shù)；②費(fèi)用偏高；③并發(fā)癥率高：Mauffrey 等[31]報(bào)道，在20例患者中，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了65%，不過(guò)好在沒(méi)有1例出現(xiàn)不良結(jié)局。

2.4頂棒復(fù)位微創(chuàng)治療

2.4.1主要過(guò)程 頂棒復(fù)位主要過(guò)程[32]，對(duì)于伴隨塌陷的脛骨平臺(tái)骨折，根據(jù)術(shù)前透視確定骨折塌陷位置及程度，于塌陷關(guān)節(jié)面的對(duì)側(cè)和脛骨結(jié)節(jié)的塌陷側(cè)分別打開(kāi)一直徑約1 cm的骨窗，根據(jù)頂棒應(yīng)用力的反作用原理復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面復(fù)位成功后，用骨條將打開(kāi)的骨窗充分填塞。

2.4.2優(yōu)點(diǎn) 頂棒復(fù)位微創(chuàng)治療具備以下優(yōu)點(diǎn)[32]，①手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)便；②術(shù)中出血量較少;③避免了軟組織的廣泛剝離，軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率低；③復(fù)位后再次塌陷的發(fā)生率低，可降低關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生率; ⑤有效避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊造成的二次損傷。

2.5經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療

2.5.1主要過(guò)程 經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療主要過(guò)程[33]：術(shù)前透視，明確術(shù)前骨折情況，通過(guò)外翻應(yīng)力進(jìn)行復(fù)位，沿內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)打入導(dǎo)針，透視觀察導(dǎo)針固定情況，在導(dǎo)針固定效果達(dá)到滿意后，用小刀擴(kuò)開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約1 cm，順著導(dǎo)針擴(kuò)開(kāi)骨皮質(zhì)，沿導(dǎo)針置入2枚空心加壓螺釘進(jìn)行固定。

2.5.2優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療具有以下優(yōu)勢(shì)[33]，①創(chuàng)傷小、骨折愈合快；②功能恢復(fù)較為滿意；③操作過(guò)程省時(shí)簡(jiǎn)潔。

3 圍手術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)

3.1圍手術(shù)期處理 術(shù)后應(yīng)抬高患者患肢并密切觀察傷口的恢復(fù)情況，保證換藥間隔<3 d，換藥時(shí)觀察切口情況。檢查患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生切口感染，于術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，以降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[34]。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)筋膜間隔綜合征時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)筋膜，待腫脹消退再予以切口閉合[35]。術(shù)后止痛與預(yù)防深靜脈血栓形成的相關(guān)處理可參照《骨科常見(jiàn)疼痛處理的專家建議》[36]、《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)》[37]。

3.2功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)支具保護(hù)，通過(guò)查體與影像學(xué)結(jié)果確定骨折固定穩(wěn)定時(shí)及時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)。術(shù)后第1天即可進(jìn)行肌肉長(zhǎng)收縮等功能鍛煉。根據(jù)患者的自我感覺(jué)和查體分析可對(duì)支具進(jìn)行調(diào)整以逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[38-39]。8～12周內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重，之后可根據(jù)患者的骨折愈合及穩(wěn)定情況，指導(dǎo)患者逐漸開(kāi)始拄拐、負(fù)重以及其他功能鍛煉[39]。對(duì)于無(wú)法主動(dòng)功能鍛煉的患者可配合持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉，經(jīng)臨床實(shí)踐，亦可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[40]。

4 小 結(jié)

總之，在脛骨平臺(tái)骨折各個(gè)分型中，微創(chuàng)手術(shù)治療都有著有效作用，且已取得一定成果，并正處于蓬勃發(fā)展階段。脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)手術(shù)的過(guò)程、復(fù)位效果、固定強(qiáng)度及患者的術(shù)后恢復(fù)效果都有著正向的重要意義。相信在未來(lái)，脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)手術(shù)治療無(wú)論在適用性還是實(shí)用性都會(huì)有更深層次的發(fā)展。