韓氏婦科診治先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫經(jīng)驗(yàn)?

韓延華， 康針珍， 耿甜甜， 韓 晗

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 哈爾濱 150001)

先兆流產(chǎn)是指在妊娠28 周之前出現(xiàn)陰道少量出血、腹痛，但不伴有宮頸口擴(kuò)張、胎膜破裂及妊娠物排出，其子宮大小多與妊娠月份相符，為臨床常見的婦產(chǎn)科疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、工作壓力的逐漸增大和生活飲食習(xí)慣的改變以及三胎生育政策的開放，先兆流產(chǎn)的發(fā)生有著逐年上升的趨勢(shì)。子宮內(nèi)血腫是先兆流產(chǎn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致流產(chǎn)的高危因素。臨證中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)先兆流產(chǎn)患者的超聲檢查結(jié)果可見子宮內(nèi)血腫。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，在妊娠過程中的子宮內(nèi)血腫發(fā)病率為4%～48%，且研究認(rèn)為子宮內(nèi)血腫會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、胎盤早剝、低出生體質(zhì)量、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)超聲檢查的部位不同將宮內(nèi)血腫分為胎盤后血腫及絨毛膜下血腫2種[2]。目前本病的發(fā)病因素及形成機(jī)制尚不完全明確。已有文獻(xiàn)提示，本病的發(fā)生與血栓前狀態(tài)、抗凝藥物使用、自身免疫亢進(jìn)、生殖道感染、宮頸長度過短、外傷和不良生活習(xí)慣等有關(guān)[3]。且國內(nèi)外尚無統(tǒng)一治療規(guī)范或指南，臨床治療主要以抑制宮縮、緩解癥狀和促進(jìn)血腫吸收為主[4]，常用黃體酮、低分子肝素、硫酸鎂等藥物治療。

龍江韓氏婦科流派是中醫(yī)學(xué)術(shù)流派之典范，發(fā)軔于東北，大盛于龍江，肇始于清宣宗道光年間，至今歷時(shí)近200年。其家學(xué)淵源深厚，重視文化底蘊(yùn)的培養(yǎng)，勤求古訓(xùn)，博采眾長，提倡中西并重發(fā)展中醫(yī)的學(xué)術(shù)理念，注重臨床效驗(yàn)，勇于創(chuàng)新，現(xiàn)將龍江韓氏婦科診治先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 因機(jī)錯(cuò)雜，腎虛為本，血瘀為標(biāo)

中醫(yī)學(xué)并無先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇，其主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固，原因主要在于氣虛、腎虛、血熱和血瘀4個(gè)方面。素體先天不足，氣血虛弱或孕后房事不節(jié)損傷沖任二脈，可致腎虛胎元不固；平素飲食不節(jié)，勞倦太過，脾胃虛弱，氣血乏源，而使胎失所養(yǎng)；素體陽盛化熱，過食辛辣刺激之品，熱擾沖任可傷及胎元；久病多瘀或因反復(fù)人工流產(chǎn)及宮腔操作重創(chuàng)胞宮，或因跌撲閃挫登高持重致使腎精、腎氣損傷的同時(shí)，而使瘀血內(nèi)停，損傷沖任胞宮氣血，使胎元失養(yǎng)失固而發(fā)為本病。

《女科經(jīng)綸》有云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。[5]”《傅青主女科》中所云：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣。[6]”可見古人早就強(qiáng)調(diào)“腎以載胎”這一理論。韓氏在臨證時(shí)也強(qiáng)調(diào)腎在生殖胎孕中的重要性，指出女性生殖功能的發(fā)育、成熟和衰退關(guān)鍵在于腎氣的盛衰。先天腎氣不足，或大病久病傷腎，或房勞多產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)或?qū)m腔操作損傷腎氣，或孕后房事不節(jié)傷腎均可致使腎氣受損，沖任不固而胎失所系，從而發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安。中醫(yī)素有“久病必虛、久病必瘀”之說，腎虛日久可致血瘀，且房勞多產(chǎn)、反復(fù)宮腔操作均可損傷胞宮而致瘀血形成。此外，瘀血形成后又可進(jìn)一步影響胞宮氣血，瘀血不能及時(shí)排出或吸收，舊血不去而新血不生，胞宮氣血不足，進(jìn)一步影響腎氣，使胎元失于濡養(yǎng)及固攝而發(fā)為本病。韓氏指出，瘀血既是本病的致病因素又是其病理產(chǎn)物，認(rèn)為腎虛血瘀是先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫的常見證型，指出腎虛為其致病之本，血瘀為其標(biāo)也，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)二者之間的相互作用，不僅腎虛可致瘀血形成，血瘀日久還可影響腎精的充養(yǎng)，致使腎精進(jìn)一步匱乏，互為因果而形成惡性循環(huán)。方芳[7]通過證型分析調(diào)查研究也證實(shí)，腎虛血瘀為本病最主要的證型(占41%)。王松露[8]等通過Meta分析也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合西藥治療可以明顯縮小血腫，縮短消失時(shí)間，療效較單純西藥治療更優(yōu)。

2 病證結(jié)合，治病與安胎并舉

先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫屬西醫(yī)病名，臨床多因先兆流產(chǎn)癥狀就診超聲檢查而發(fā)現(xiàn)。韓氏婦科指出，超聲檢查可為本病的首選輔助檢查方法，臨床可以通過超聲檢查來判定血腫的位置、陰道流血情況，以及判斷其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。韓氏臨證主張運(yùn)用中醫(yī)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代檢查方法與“病證結(jié)合”進(jìn)行治療，謹(jǐn)遵古訓(xùn)奉行治病與安胎并舉的原則，在補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之品，方用經(jīng)驗(yàn)方韓氏滋腎湯[9]加減治之。

韓氏滋腎湯是由韓百靈先生所創(chuàng)的經(jīng)驗(yàn)方，本方是在壽胎丸基礎(chǔ)上化裁得來的。韓氏滋腎湯組成：熟地黃、川續(xù)斷、桑寄生、山萸肉、女貞子、煅牡蠣、海螵蛸、杜仲、鱉甲、白芍、阿膠(烊化)、菟絲子、巴戟天、甘草。方中熟地黃、山茱萸、女貞子滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；川續(xù)斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、和血脈而安胎；菟絲子、巴戟天合用可平補(bǔ)腎中陰陽，強(qiáng)筋骨，安胎止帶，鱉甲、阿膠為血肉有情之品，非草木之藥可比，益精血而安胎元；煅牡蠣、海螵蛸合用生精益髓、收斂固澀而固胎元；白芍柔肝養(yǎng)血斂陰，可增熟地補(bǔ)血養(yǎng)營之功；甘草補(bǔ)虛并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血填精、固沖安胎之效。臨床實(shí)驗(yàn)研究[10]指出，“韓氏滋腎湯”可使卵巢子宮增重，促進(jìn)卵泡發(fā)育，還可拮抗實(shí)驗(yàn)動(dòng)物子宮平滑肌緊縮，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，降低實(shí)驗(yàn)大鼠Th1/Th2比例，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善子宮內(nèi)膜容受性而起到保胎目的。

韓氏認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫屬離經(jīng)之血，歸瘀血范疇，臨證當(dāng)酌加丹參、茜草、三七、雞血藤等活血之品，正所謂“有故無殞亦無殞也”。丹參祛瘀生新而不傷正兼養(yǎng)血補(bǔ)血，還有涼血安神之功，為種子安胎常用之品，常用劑量為15～20 g。茜草涼血止血兼活血化瘀，有著止血而不留瘀的特點(diǎn)，常用劑量為6～10 g；三七止血而不留瘀，化瘀而不傷新，兼有補(bǔ)益之功，常用劑量為3～5 g；雞血藤活血而不動(dòng)血，行血而兼補(bǔ)血，常用劑量為15～30 g。韓氏指出臨床應(yīng)根據(jù)血腫情況而決定藥物及劑量的使用情況，且應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察治療后血腫的吸收情況，從而判斷療效及預(yù)后情況。若血腫消失則需立即停用活血化瘀之品，即“衰其大半而止”也，以免過用而動(dòng)胎傷胎。若用藥后陰道流血呈鮮紅色，為發(fā)生新鮮出血的可能性，則應(yīng)暫?；钛畡?，在辨證基礎(chǔ)上酌加地榆炭、棕櫚炭等炭劑以收斂止血。韓氏還強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)要密切關(guān)注患者腹痛、陰道流血等病情變化，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征及各項(xiàng)檢查(如血清孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素及子宮附件彩超等)指標(biāo)，以確保母胎均平安。另外，在治療的過程中可中西醫(yī)結(jié)合，并聯(lián)合黃體酮注射液或地屈孕酮片等西藥以提高安胎的成功率。

3 典型病案

患者袁某，女，27歲，2020年10月12日初診：主因妊娠12周+，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)大量積血就診?；颊哂? d前因勞累出現(xiàn)少量陰道出血遂立即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查B超示子宮127 mm×83.4 mm×110 mm，BPD18 mm，HC71.6 mm，F(xiàn)L9.0 mm，AC56 mm，HL7.0 mm，NT1.2 mm。胎心169次/min，胎盤上緣胎膜與子宮前壁間可見77.7 mm×35.7 mm×70.3 mm無回聲，內(nèi)見細(xì)點(diǎn)狀回聲滾動(dòng)，胎盤下緣與子宮后壁間可見56.6 mm×14 mm×38.9 mm無回聲。提示妊娠12～13周，宮腔大量積血可能。遂給予地屈孕酮片保胎治療，并囑其密切觀察流血情況?；颊叻幒笞杂X腰腹部隱隱作痛，恐病情加重遂于我院門診求治。末次月經(jīng)2020年7月14日，孕3產(chǎn)0流2，2015年人工流產(chǎn)，2018年因胎停育行流產(chǎn)術(shù)。刻下癥見陰道少量流血，色暗，腰腹隱痛，倦怠乏力，納眠可，大便正常，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫，中醫(yī)診斷胎動(dòng)不安，辨證屬腎精虧虛、瘀血內(nèi)阻、損傷沖任及胎元，治則宜補(bǔ)腎固沖、祛瘀止血以安胎。方藥韓氏滋腎湯加減：熟地黃炭20 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，女貞子20 g，煅牡蠣20 g，海螵蛸20 g，杜仲炭20 g，鱉甲10 g，白芍20 g，阿膠(烊化)5 g，菟絲子40 g，巴戟天15 g，炙甘草10 g，丹參20 g，茜草炭10 g，炒芡實(shí)15 g，7劑水煎早晚分服。并囑患者密切關(guān)注陰道流血情況，禁房事、勿過勞。

2020年10月19日二診：患者服藥后未見陰道流血，腰腹痛減輕，右脈稍滑。復(fù)查B超示妊娠13周，單活胎，胎膜后方與前壁間可見30.6 mm×13.8 mm低回聲，胎盤后方及胎盤下緣胎膜后方與后壁間可見47.3 mm×13.1 mm低回聲?；颊邔m腔內(nèi)積血面積明顯縮小，并無明顯不適癥狀，故效不更方原方再進(jìn)7劑。服法及注意事項(xiàng)同前。

2020年10月26日三診：患者自訴腰腹痛明顯好轉(zhuǎn)，陰道少量出血、色黑，右脈滑。再次復(fù)查B超示妊娠14周左右，單活胎，妊囊下方胎膜與后壁間可見28.5 mm×10.2 mm低回聲，孕婦宮頸長40.1 mm，陰道內(nèi)可見22.6 mm×9.9 mm低回聲?；颊邔m腔積血面積明顯縮小，故去丹參、茜草炭，阿膠加量至10 g，囑再進(jìn)7劑。

2020年11月2日四診：患者自訴陰道出血及腰腹痛情況消失，右脈滑而有力。復(fù)查B超示妊娠15周，單活胎，宮腔內(nèi)積血消失。患者自訴諸恙安好，故停湯劑，給予中成藥滋腎育胎丸口服，以資鞏固。

按語：胞脈者系于腎，患者反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣，加之孕后過勞傷腎致使腎氣受損。又張景岳有云：“沖任之本在腎”[11]，故腎氣損傷可致沖任失固，則可見腰腹隱痛，陰道下血。又腎氣不足無力運(yùn)血可致血行不暢而使瘀血形成，內(nèi)停于胞宮則發(fā)為有形之宮腔積血?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有云：“不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地……胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見血。血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。[12]”可見瘀血為致病之標(biāo)，故治療以補(bǔ)腎固沖為主佐以活血化瘀，祛瘀止血以達(dá)治病安胎并舉之功。故方用韓氏滋腎湯以固其本，酌加活血之品以治其標(biāo)。二診患者無明顯不適之癥，且宮腔積血減去大半，故效不更方。三診患者宮腔積血再次減少，幾近消失，故去方中活血之品，加大阿膠劑量以益氣養(yǎng)血而安胎。四診患者宮腔積血消失故停湯劑，又恐前期活血之品傷其胎元，故給予滋腎育胎丸以安其胎元，且可防其復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

《經(jīng)效產(chǎn)寶》認(rèn)為：“安胎有二法，因母病以動(dòng)胎，但療疾，其胎自安，又緣胎有不堅(jiān)，故致動(dòng)以病母，但療胎則母緩。其理甚效，不可違也。[13]”后世《景岳全書》進(jìn)一步指出：“蓋胎氣不安，必有所因，……去其所病，便是安胎之法”[14]，可見無論母病、胎病，祛病安胎是中醫(yī)治療胎動(dòng)不安的大法。先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫相當(dāng)于中醫(yī)胎動(dòng)不安范疇，韓氏治療本病謹(jǐn)遵古訓(xùn)，奉行治病與安胎并舉，以補(bǔ)腎安胎為主，在安胎基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之品以祛病，注重辨證施治，靈活加減。韓氏指出本病屬婦產(chǎn)科常見疾病，嚴(yán)重者可影響母兒生命健康甚則發(fā)展成墮胎、小產(chǎn)，故一旦出現(xiàn)胎動(dòng)不安便應(yīng)立即求醫(yī)用藥，采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。此外，還應(yīng)告之患者受孕后要注意避免精神過于緊張，保持心情舒暢，慎起居避風(fēng)寒，孕后前3個(gè)月應(yīng)當(dāng)禁房事，勞逸適度，方可保母嬰安康。