個體化疼痛管理在關節(jié)鏡下肩袖修補術圍手術期快優(yōu)康復中的應用

汪潔

江西省贛州市人民醫(yī)院運動醫(yī)學科 （江西贛州 341000）

肩袖損傷多是由外源性因素肩峰撞擊所致的損傷，患者常表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛和活動受限，對日常生活和工作造成嚴重影響[1-3]。關節(jié)鏡下肩袖修補術是臨床治療肩袖損傷常用的方式，可有效修復撕裂部位，達到促進腱骨愈合、肩關節(jié)功能恢復的目的[4-6]。但因肩部肌肉組織結構復雜，手術難度較大，且患者術后往往合并較為嚴重的疼痛感，導致其術后恢復較慢[7-8]。因此，對于此類患者，臨床多于術后采用鎮(zhèn)痛藥物治療來減輕疼痛，以加快患者康復進程，但因缺乏科學管理，取得的效果并不理想，故探討有效的疼痛管理措施非常必要?；诖?，本研究探討個體化疼痛管理在關節(jié)鏡下肩袖修補術圍手術期快優(yōu)康復中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年6 月于我院接受關節(jié)鏡下肩袖修補術治療的60 例肩袖撕裂患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男13 例，女17 例；年齡32～69 歲，平均（49.36±6.29）歲；撕裂傷大小1.1～2.8 cm，平均（2.16±0.37）cm；病程6～14 個月，平均（8.12±0.97）個月。對照組男12例，女18例；年齡31～69歲，平均（49.07±6.11）歲；撕裂傷大小1.0～2.6 cm，平 均（2.13±0.35）cm； 病 程6～13 個 月， 平 均（8.08±0.91）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：根據(jù)癥狀及病史結合影像學檢查確診為肩袖撕裂；臨床資料完整；年齡18～70 歲；保守治療≥6 個月；于我院開展關節(jié)鏡下肩袖修補術治療；具備術后按時隨訪條件。排除標準：因神經(jīng)、肌肉疾病等所致肩關節(jié)疼痛和功能受限；肩關節(jié)存在非退變性骨性結構異常；有肩關節(jié)手術史；肩關節(jié)不穩(wěn)；合并嚴重的內(nèi)科疾病而無法耐受手術。

1.2 方法

兩組圍手術期基礎快優(yōu)康復護理措施相同，包括強化醫(yī)護人員主動服務意識，做好病情觀察，為患者提供全面的心理護理、健康教育、功能鍛煉指導等。

在此基礎上，對照組實施常規(guī)疼痛管理：責任護士采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]從患者麻醉藥效完全退去后開始進行評估，對于VAS 評分1～3 分的患者每日評估1 次，VAS 評分4～6 分的患者每日評估2 次，VAS 評分7～10 分的患者每日評估3 次，并根據(jù)評估結果實施三階梯鎮(zhèn)痛模式，即采用非甾體類、弱阿片類、強阿片類鎮(zhèn)痛藥物進行對癥處理。

觀察組實施個體化疼痛管理，具體如下。（1）創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境：為患者提供安全、安靜的治療環(huán)境，盡量選擇無痛檢查，并在病區(qū)增加疼痛相關知識的板報宣教，消除患者緊張、恐懼等情緒。（2）疼痛關愛：由臨床醫(yī)師、護士、麻醉師及心理咨詢師等共同組成疼痛關愛小組，小組成員于本研究開始前2 個月接受培訓，內(nèi)容包括疼痛新定義、疼痛評估工具、疼痛全面評估方法、藥物性和非藥物性疼痛管理策略等，方式以專題講座、疼痛典型疑難病例討論、視頻觀看為主，培訓結束后對其進行考核，考核合格后方可上崗；由疼痛關愛小組成員通過循證方法制定疼痛管理規(guī)范，并全程參與患者住院期間的疼痛管理，包括為患者制定藥物性和非藥物性個體化疼痛管理方法。（3）疼痛健康教育：對患者及家屬進行個體化的疼痛健康教育，包括疼痛產(chǎn)生的原因、危害、鎮(zhèn)痛處理的必要性、非藥物性鎮(zhèn)痛的方法、常見鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物的種類等。（4）規(guī)范化管理：責任護士采用VAS 從患者麻醉藥物完全退去后開始進行評估，對于VAS評分1～3 分的患者每日評估1 次，VAS 評分4～6 分的患者每日評估2 次，VAS 評分7～10 分的患者每日評估3 次，并根據(jù)患者疼痛程度采取相應的止痛措施，如對于VAS 評分1～3 分的患者通過放松療法或聽音樂、看電視節(jié)目等轉移注意力的方式緩解疼痛；對于VAS 評分4 分及以上的患者除實施常規(guī)三階梯鎮(zhèn)痛模式外，還可采用冰袋局部冰敷，20 min/次，3 次/d，直至評分降至4 分以下。

1.3 評價指標

（1）疼痛程度：術后2、24、48 h，采用VAS評分評估兩組的疼痛程度，總分0～10 分，評分越低代表疼痛越輕[9]。（2）不良事件：比較兩組術后1 個月內(nèi)的惡心、嘔吐、頭暈等不良事件發(fā)生情況。（3）肩關節(jié)功能：術后1 個月，采用美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)評估兩組的肩關節(jié)功能，評分34～35 分為優(yōu)，29～33 分為良，≤28 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[10-11]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度

術后2 h，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后24、48 h，與對照組比較，觀察組VAS 評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數(shù) 術后2 h 術后24 h 術后48 h觀察組 30 6.08±0.93 3.12±0.67 2.75±0.72對照組 30 6.02±0.90 4.89±0.83 3.47±0.71 t 0.25 9.09 3.90 P>0.05 <0.05 <0.05

2.2 不良事件

與對照組比較，觀察組術后1 個月內(nèi)的不良事件發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 肩關節(jié)功能

術后1 個月，與對照組比較，觀察組肩關節(jié)功能優(yōu)良率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組肩關節(jié)功能比較

3 討論

肩袖損傷是導致肩關節(jié)疼痛反復發(fā)作的重要原因，部分患者還會出現(xiàn)夜間痛，對關節(jié)活動和日常生活造成嚴重影響[12-14]。隨著關節(jié)鏡技術的進步和推廣，關節(jié)鏡下肩袖修補術以可增大術者視野、解剖結構清晰、可精確操作、對患者損傷小等優(yōu)點成了當前臨床治療肩袖損傷的主要方式[15-16]。而在治療的同時配合優(yōu)質的護理干預措施，利于加快肩關節(jié)功能恢復進程?？靸?yōu)康復是快速康復護理模式與優(yōu)質護理服務模式的結合，是在一系列循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上采取的有效組合應用，從而達到協(xié)同結果、優(yōu)化流程、提高臨床效率的目的，常被用于關節(jié)鏡治療中[17]。該護理措施通常要求術后盡早進行功能鍛煉，但關節(jié)鏡下肩袖修補術患者受手術創(chuàng)傷所致的組織水腫、術中灌注液持續(xù)沖洗等因素影響，術后往往合并較為嚴重的疼痛感，加之功能鍛煉動作難度稍高，早期進行鍛煉難免會加劇疼痛感，患者易出現(xiàn)拒絕鍛煉的情況，從而影響快優(yōu)康復護理的實施，因此，對關節(jié)鏡下肩袖修補術患者實施疼痛管理極為必要。

常規(guī)疼痛管理是根據(jù)以往經(jīng)驗采取鎮(zhèn)痛措施，雖可在一定程度上緩解患者的疼痛感，但是方式過于單一且被動，鎮(zhèn)痛效果欠佳。個體化疼痛管理是近年來使用較多的一種更為人性化的管理模式，可有效減輕患者疼痛程度，從而促進患者康復。本研究對關節(jié)鏡下肩袖修補術患者實施了個體化疼痛管理，主要包括創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，消除患者緊張、恐懼等情緒；對臨床醫(yī)師、護士、麻醉師及心理咨詢師等進行培訓和考核，加強其專業(yè)能力，為患者提供專業(yè)的服務；對患者及家屬進行疼痛健康教育，在幫助患者及家屬認識疼痛發(fā)生的原因及如何使用藥物等知識的基礎上，積極消除環(huán)境因素所致的心理緊張；對患者疼痛程度進行準確評估，從而針對性進行鎮(zhèn)痛，確保疼痛管理更加科學。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術后24、48 h 的VAS 評分以及術后1 個月內(nèi)的不良事件發(fā)生率更低，術后1 個月的肩關節(jié)功能優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，個體化疼痛管理在關節(jié)鏡下肩袖修補術圍手術期快優(yōu)康復中的應用效果確切，可有效緩解疼痛，減少不良事件發(fā)生，促進肩關節(jié)功能恢復。