心形縫合在瘢痕子宮橫切口中的應(yīng)用效果

陶甜，錢麗（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （江蘇無錫 214000）

隨著三胎政策[1]的開放，國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國(guó)瘢痕子宮產(chǎn)婦妊娠數(shù)量急劇上升；同時(shí)，產(chǎn)婦對(duì)切口瘢痕的美觀程度及滿意度有了更高的要求。因此，如何改善術(shù)后瘢痕的修復(fù)效果也成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。傳統(tǒng)皮下組織縫合方式常采用“U”形間斷縫合，本研究采用楔形切除結(jié)合改良的埋沒垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture, WEMBVMS）方式，即心形縫合技術(shù)，通過比較兩種不同縫合方式對(duì)術(shù)后瘢痕恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)心形縫合能改善腹部橫切口瘢痕子宮產(chǎn)婦再次手術(shù)切口的愈合及美觀效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年9 月我院收治的80 例腹部橫切口瘢痕子宮產(chǎn)婦，根據(jù)縫合方式分成兩組，每組40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有產(chǎn)婦術(shù)前均提供口頭或書面形式的知情同意書，手術(shù)均由同一產(chǎn)科醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：BMI 為體質(zhì)量指數(shù)

術(shù)前瘢痕寬度（mm）對(duì)照組 40 31.93±3.66 38.07±1.58 26.89±3.99 3.50±0.62試驗(yàn)組 40 32.57±4.24 37.89±1.61 27.30±3.73 3.53±0.56 t-0.62 0.437 -0.417 -0.205 P 0.538 0.664 0.678 0.838組別 例數(shù) 年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；瘢痕子宮產(chǎn)婦；前次手術(shù)均為腹部橫切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等影響切口愈合的疾??；合并心、肝、肺、腎和凝血功能障礙者；無法完善隨訪；不能承受研究風(fēng)險(xiǎn)者。

1.2 縫合方式

對(duì)照組采用傳統(tǒng)縫合技術(shù)：采用2-0 可吸收線“U”形縫合切口皮下組織，再用4-0 可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合切口，術(shù)后免拆線。

試驗(yàn)組采用心形縫合技術(shù)：先修剪皮下組織，適當(dāng)去除部分深層的皮下組織尤其是脂肪，使切口兩側(cè)皮緣向中心呈一定角度傾斜，在橫截面看似“等腰梯形”；采用2-0 可吸收線心形縫合皮下組織，深入淺出，對(duì)側(cè)淺入深出，收緊線結(jié)時(shí)使創(chuàng)緣外翻，切口凸出體表，同時(shí)伴有細(xì)小皮膚褶皺；再用4-0 可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合切口，術(shù)后免拆線。

所有產(chǎn)婦均于術(shù)后第2 天換藥1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄兩組縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗炎天數(shù)。（2）術(shù)后線結(jié)反應(yīng)：切口無任何線結(jié)反應(yīng)為0 度；切口有硬結(jié)，無疼痛感為Ⅰ度；切口可見隆起硬結(jié)，局部有微痛感為Ⅱ度；切口處皮膚充血，疼痛感顯著，伴有小膿包為Ⅲ度。（3）視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：術(shù)后1 d、3 個(gè)月采用VAS 評(píng)價(jià)產(chǎn)婦對(duì)切口的滿意度，分值0～10 分，評(píng)分越高表示滿意度越低[2]。（4）術(shù)后瘢痕寬度：記錄兩組術(shù)后3 個(gè)月的切口瘢痕寬度。（5）產(chǎn)婦與觀察者瘢痕評(píng)價(jià)量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）評(píng)分：術(shù)后3 個(gè)月采用POSAS 評(píng)價(jià)瘢痕的愈合情況，該量表包括產(chǎn)婦和觀察者兩部分（產(chǎn)婦完成PSAS 部分，觀察者完成OSAS 部分），PSAS 部分主要包括瘙癢程度、疼痛程度、色澤變化、軟硬度、厚度、表面平整度，OSAS 部分主要包括色素沉淀、厚度、平整度、柔韌度、表面面積、血管分布，每一項(xiàng)中1 分代表正常皮膚，10 分代表最差的瘢痕狀況，總分6～60 分，評(píng)分越高表示瘢痕愈合越差[3-4]。所有術(shù)后3 個(gè)月的觀察指標(biāo)均采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，由對(duì)分組情況不知情的同一個(gè)醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及切口線結(jié)反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組縫合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后抗炎天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2；試驗(yàn)組切口線結(jié)反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后抗炎天數(shù)（d）對(duì)照組 40 9.33±1.52 2.01±0.42 1.13±0.43試驗(yàn)組 40 7.23±1.38 1.98±0.36 1.23±0.68 t 5.607 -0.580 -0.68 P 0.000 0.631 0.499組別 例數(shù) 縫合時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

表3 兩組術(shù)后切口線結(jié)反應(yīng)比較（例）

2.2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分及瘢痕寬度比較

試驗(yàn)組術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月的瘢痕寬度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分及瘢痕寬度比較（±s）

表4 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分及瘢痕寬度比較（±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分（分） 術(shù)后3 個(gè)月瘢痕寬度（mm）術(shù)后1 d 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 40 2.30±1.12 2.50±1.01 3.36±0.51試驗(yàn)組 40 3.77±1.17 1.67±0.88 2.47±0.53 t-4.844 3.403 6.59 P 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組術(shù)后POSAS 評(píng)分比較

試驗(yàn)組PSAS 部分的厚度、表面平整度及總分低于對(duì)照組，OSAS 部分的厚度、表面平整度、表面積、總分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5～6。

表5 兩組PSAS 評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組PSAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：PSAS 為產(chǎn)婦與觀察者瘢痕評(píng)價(jià)量表（POSAS）的產(chǎn)婦部分

組別 例數(shù) 瘙癢程度 疼痛程度 色澤差異 軟硬度對(duì)照組 40 2.10±0.71 2.30±0.79 3.23±0.77 3.30±0.79試驗(yàn)組 40 1.77±0.82 2.27±0.78 3.03±0.85 3.00±0.74 t 1.685 0.163 0.953 1.511 P 0.097 0.871 0.345 0.136組別 例數(shù) 厚度 表面平整度 總分對(duì)照組 40 2.80±0.61 2.60±0.56 16.73±1.41試驗(yàn)組 40 2.17±0.59 2.10±0.71 14.00±1.20 t 4.080 3.017 0.212 P 0.000 0.004 0.000

表6 兩組OSAS 評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組OSAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：OSAS 為產(chǎn)婦與觀察者瘢痕評(píng)價(jià)量表（POSAS）的觀察者部分

組別 例數(shù) 色素沉著 厚度 表面平整度 柔韌度對(duì)照組 40 2.56±0.67 3.20±0.61 3.37±0.56 3.36±0.67試驗(yàn)組 40 2.37±0.68 2.50±0.63 1.96±0.76 3.27±0.45 t 0.237 4.372 8.109 0.680 P 0.249 0.000 0.000 0.499組別 例數(shù) 表面積 血管分布 總分對(duì)照組 40 3.17±0.65 2.53±0.51 17.96±1.33試驗(yàn)組 40 2.10±0.64 2.33±0.61 13.40±1.83 t 0.866 1.385 11.066 P 0.000 0.171 0.000

3 討論

隨著生活水平的提高及醫(yī)美技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)外表美的要求越來越高，瘢痕修復(fù)得到更多的重視，很多瘢痕體質(zhì)產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后粗大的瘢痕產(chǎn)生嚴(yán)重自卑的心理，因此選擇合適的美容縫合方式來改善再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后瘢痕的修復(fù)尤為重要。

瘢痕是由皮膚受到創(chuàng)傷后結(jié)締組織發(fā)生透明性變或過度增生引起的，故而抑制膠原蛋白及成纖維細(xì)胞的生成，減少創(chuàng)面毛細(xì)血管芽的成形，均有助于減少創(chuàng)面瘢痕的形成[5]。傳統(tǒng)的縫合方式常采用皮下脂肪層間斷縫合，甚至不縫合脂肪層，但部分切口創(chuàng)面張力大，使得切口愈合效果并不理想，易形成瘢痕增生[6]。美容縫合的核心是改良皮下縫合技術(shù)，通過持續(xù)足夠時(shí)間減張從而降低創(chuàng)面張力。相比于傳統(tǒng)縫合方式，心形縫合作為一種新型美容縫合方式，通過深入淺出、淺入深出的縫合，將線結(jié)埋藏在真皮層下方從而減少真皮層線結(jié)異物反應(yīng)，降低皮膚創(chuàng)面張力，減少結(jié)締組織增生，為皮內(nèi)縫合提供更加有利的條件；此外，結(jié)合切緣的楔形修整，更利于切口閉合后切緣充分外翻，使兩側(cè)真皮層的接觸面積增大，利于創(chuàng)面血供重建，實(shí)現(xiàn)充分減張，從而抑制瘢痕形成[7]。劉宗輝等[8]將心形縫合技術(shù)應(yīng)用于乳房切口縫合中，使得乳房切口充分外翻，術(shù)后3 個(gè)月的瘢痕評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于皮內(nèi)埋沒縫合。吳兆晴等[9]將心形縫合技術(shù)應(yīng)用于初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)此縫合方式獲得了滿意的切口愈合效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組縫合時(shí)間短于對(duì)照組，切口線結(jié)反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月的VAS評(píng)分和瘢痕寬度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組POSAS 的PSAS 部分的厚度、表面平整度及總分低于對(duì)照組，OSAS 部分的厚度、表面平整度、表面積、總分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果表明，對(duì)于腹部橫切口瘢痕子宮產(chǎn)婦，采用心形縫合能縮短縫合時(shí)間，改善線結(jié)反應(yīng)，有效減小術(shù)后瘢痕寬度、厚度及表面積，保持切口的平整度，并顯著改善術(shù)后3 個(gè)月的瘢痕愈合效果。需要注意的是，試驗(yàn)組術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分高于對(duì)照組，表明產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后1 d 皮膚表面的皺褶產(chǎn)生了不安情緒，因此，即使術(shù)前已充分交代縫合方式，術(shù)后仍需對(duì)切口縫合方式以及切開愈合結(jié)果進(jìn)行充分解釋。心形縫合技術(shù)采用皮膚與皮下脂肪層進(jìn)針，避免縫線穿透皮膚，深埋的縫線更容易吸收，可有效降低線結(jié)反應(yīng)，并且隨著可吸收線在術(shù)后1～3 個(gè)月逐步失去張力直至完全吸收[10]，外翻的切口皮緣逐漸變平坦，皮膚皺褶逐漸消失，因此試驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分明顯降低，滿意度大大提高。綜上所述，心形縫合為腹部橫切口瘢痕子宮產(chǎn)婦帶來很大益處，可縮縫合時(shí)間短，減少創(chuàng)面暴露時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善切口線結(jié)反應(yīng)，有利于切口的愈合及美觀，并可提高產(chǎn)婦的舒適度及滿意度。作為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師，在為產(chǎn)婦解決分娩問題的同時(shí)，應(yīng)用心形縫合技術(shù)能有效改善術(shù)后瘢痕修復(fù)，造福于二胎、三胎產(chǎn)婦。但因切口的重塑及瘢痕的成熟一般需要2～6 個(gè)月甚至12 個(gè)月，因此本研究仍需進(jìn)一步隨訪心形縫合的遠(yuǎn)期效果。