慢性根尖周炎初次根管治療與根管再治療中產(chǎn)黑色素類桿菌的檢出情況

張杰卿，張明，雷曉麗，談海霞

銀川市口腔醫(yī)院牙體牙髓科 （寧夏銀川 750002）

根尖周病是臨床常見的口腔疾病，致病因素主要為細(xì)菌感染。目前，臨床治療根尖周病的最佳方法為根管治療。而在治療過程中，未徹底消除細(xì)菌感染是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。相關(guān)研究結(jié)果證實，采用初次根管治療與根管再治療的根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌存在一定的差異[1-2]。產(chǎn)黑色素類桿菌（black-pigmented bacteria，BPB）是感染根管中的優(yōu)勢菌，通過細(xì)菌分離，最常見的有牙髓卟啉單胞菌（Pe）、牙齦卟啉單胞菌（Pg）及變黑普式菌（Pn）[3]。其中，牙髓卟啉單胞菌與出現(xiàn)自發(fā)疼痛、腫脹、炎癥、竇道的根尖周炎的臨床癥狀有重要關(guān)聯(lián)，且在急性癥狀出現(xiàn)時，會伴有一定程度的BPB 感染。

BPB 作為導(dǎo)致牙髓感染的優(yōu)勢致病菌，在牙髓疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著極為重要的作用。自1976年有學(xué)者提出BPB 可能是導(dǎo)致牙髓感染的優(yōu)勢致病菌以來，又相繼有報道證實，牙髓感染的疼痛、竇道形成、根尖周區(qū)域腫脹等臨床癥狀均與BPB 感染有關(guān)[4]。盡管數(shù)百年前已經(jīng)證實感染根管內(nèi)存在細(xì)菌，但也有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)菌與慢性根尖周炎并沒有明顯的相關(guān)性[5-6]。本研究主要基于分子生物學(xué)技術(shù)，通過檢測慢性根尖周炎中BPB 的檢出率，對比慢性根尖周炎初次根管治療與根管再治療中的BPB，充分了解初次根管治療與根管再治療中根管內(nèi)微生物的組成，旨在更有效地提高根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019 年10 月至2021 年5 月我院接收的患者中隨機(jī)抽取40 例慢性根尖周炎未經(jīng)治療的患者（初次根管治療組），以及40 例慢性根尖周炎治療后根尖周再次感染的患者（根管再治療組），患者年齡均為20～60 歲，性別不限，臨床癥狀包含疼痛腫脹（初次根管治療組18 例，根管再治療組16 例）、叩痛（初次根管治療組20 例，根管再治療組12 例）、根管內(nèi)滲出（初次根管治療組15 例，根管再治療組18 例）、竇道形成（初次根管治療組10 例，根管再治療組6 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：齲壞導(dǎo)致的慢性根尖周炎且髓腔未暴露，未經(jīng)治療的患牙；根管治療2年以上，根尖周病變持續(xù)存在或出現(xiàn)新的根尖周病變的患牙；牙冠無嚴(yán)重缺損，可以使用橡皮障技術(shù)給予患牙良好的隔濕環(huán)境；無明顯牙根內(nèi)外吸收或根折；牙周袋深度≤4 mm，且近1～3個月未服用抗生素；知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有系統(tǒng)性疾病，需口服長效藥物且近2周服用過抗生素的患者；經(jīng)塑化或干髓治療過的患牙；髓腔穿孔的患牙[7]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組均采用常規(guī)根管治療方法，首先拍攝X 線片，了解根管數(shù)量、形態(tài)、根管內(nèi)有無充填影像及根尖周低密度影范圍；在嚴(yán)格控制感染的情況下，用橡皮障隔濕，去凈齲壞組織或去除冠部舊充，對窩洞消毒，打開髓腔，疏通根管，對于根管再治療組，則需取出根管內(nèi)原充填材料，無菌紙尖進(jìn)行標(biāo)本采集，采集完成后行根管預(yù)備，預(yù)備期間反復(fù)用3%次氯酸鈉溶液+超聲蕩洗消毒根管，給予氫氧化鈣診間封藥；1周后待臨床癥狀消除采用iRoot SP+熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)行根管充填，并囑患者定期復(fù)診，擇期冠修復(fù)，若1周后癥狀未消除，則可多次進(jìn)行根管封藥，直至癥狀消除后行根管充填。

1.2.2 標(biāo)本采集

參照謝曉莉等[8]的方法，對患牙上橡皮障，對術(shù)區(qū)行常規(guī)消毒，去凈齲壞組織或去除原有舊充填材料，進(jìn)行窩洞消毒，打開髓腔，以15# K 銼探查根管，測量工作長度，連續(xù)將3根無菌紙尖分別插入各根管，在距工作長度短約1 mm 處停留30 s，以吸收滲出液；如根管內(nèi)干燥，可注入適量的0.9%氯化鈉注射液，再用無菌紙尖分別插入各根管，吸收滲出液，最后將采集的所有紙尖放入培養(yǎng)皿。

1.2.3 微生物培養(yǎng)鑒定

將臨床標(biāo)本放入2 ml 無菌離心管內(nèi)，加入0.9%氯化鈉注射液，震蕩混勻后接種一個血平板、一個真菌培養(yǎng)平板和一個厭氧菌培養(yǎng)平板；將已接種的血平板和真菌培養(yǎng)平板放入濃度為5%的二氧化碳培養(yǎng)箱，于35 ℃下進(jìn)行培養(yǎng)，將厭氧菌培養(yǎng)平板放入?yún)捬醮?，將厭氧袋密封后放?5 ℃冰箱進(jìn)行培養(yǎng)；對血培養(yǎng)平板觀察4 d，對厭氧菌培養(yǎng)平板和真菌培養(yǎng)平板觀察7 d，將可疑陽性菌落轉(zhuǎn)種增菌后，使用美國賽默飛世爾ARIS 2X全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)[9]鑒定，鑒定結(jié)束后，將目標(biāo)菌統(tǒng)計留菌。需要注意的是，所有標(biāo)本均由具有一定技術(shù)經(jīng)驗或經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床檢驗人員負(fù)責(zé)微生物的接種和培養(yǎng)，以減少接種和培養(yǎng)過程中的污染，提高目標(biāo)菌的檢出率。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組根管治療中BPB 及糞腸球菌的檢出情況及不同臨床癥狀（疼痛腫脹、叩痛、根管內(nèi)滲出、竇道形成）患者的BPB 檢出情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出情況

兩組BPB檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；根管再治療組糞腸球菌檢出率高于初次根管治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組細(xì)菌檢出情況比較[例（%）]

2.2 不同臨床癥狀患者的BPB 檢出情況

根管再治療組疼痛腫脹、叩痛、根管內(nèi)滲出患者的BPB 檢出率均高于初次根管治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組竇道形成癥狀患者的BPB檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組不同臨床癥狀患者的BPB 檢出情況比較（%）

3 討論

慢性根尖周炎患者就診時的顯著癥狀多為咬合疼痛、患牙區(qū)腫脹不適及竇道形成。細(xì)菌感染是該病的主要致病因素，所以了解感染根管內(nèi)的細(xì)菌組成變得尤為重要，但感染根管內(nèi)菌群的復(fù)雜性決定了臨床對慢性根尖周炎的某些發(fā)病機(jī)制并不清楚。

本研究對40例慢性根尖周炎初次治療與40例慢性根尖周炎再治療患者的BPB 檢出率進(jìn)行對比，擬通過發(fā)現(xiàn)BPB 檢出率的差距，確定BPB 為根管再感染的優(yōu)勢細(xì)菌，但是結(jié)合檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BPB在感染根管與再感染根管中都有定植。本研究通過對兩組就診時的臨床癥狀進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，根管再治療組疼痛腫脹、叩痛、根管內(nèi)滲出患者的BPB 檢出率均高于初次根管治療組（P<0.05）。根管再治療患牙，由于初次治療感染未得到完全控制，形成持續(xù)性感染，這些感染物質(zhì)在初次抗菌治療后持續(xù)存在于根管內(nèi)，設(shè)法生存并繁殖在已充填的根管中[10]；此時根管內(nèi)的菌群更加多樣，對多種細(xì)胞如成纖維細(xì)胞有直接的毒性作用而促使骨吸收，導(dǎo)致根尖周組織及牙槽骨遭到不同程度的破壞，形成膿腫，而發(fā)生膿腫時根管內(nèi)的平均菌種數(shù)量也會相對較高[10]，從而導(dǎo)致根尖周壓力過大，故更易引起患牙腫脹、疼痛，且根管內(nèi)復(fù)雜的菌群也更易導(dǎo)致根管內(nèi)滲出。

根管內(nèi)感染多以厭氧菌感染為主，本研究中再次感染的根管檢測出了更多的糞腸球菌，因為糞腸球菌是這種繼發(fā)性感染根管的主要致病菌[11]，即使是在惡劣的條件下，仍然可以存留在牙本質(zhì)小管深層[12]；即使在根管內(nèi)進(jìn)行了機(jī)械及化學(xué)的雙重預(yù)備，仍有部分存留在根管內(nèi)[13-14]。因此，對于初次治療后感染未控制的患牙，持續(xù)感染根管中糞腸球菌的檢出率要高于初始感染[15]。

總之，隨著現(xiàn)代根管治療理念的更新，以及預(yù)備器械、消毒技術(shù)和治療方法的日益成熟，臨床根管治療的成功率逐漸提高，然而根管系統(tǒng)內(nèi)感染的持續(xù)存在很大程度上阻礙了根尖周病的治愈，故對難治性根尖周炎的治療成了未來臨床工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。