PDCA 循環(huán)在降低可視喉鏡故障率中的應(yīng)用

葉紫倩

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)學(xué)中心）醫(yī)學(xué)工程部 （浙江金華 321000）

目前，氣管插管術(shù)被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的搶救過(guò)程中，可通過(guò)建立人工氣道挽救患者的生命。但人體喉部的位置較深，且生理結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，無(wú)法直接窺視，因此需借助喉鏡等器械完成氣管插管術(shù)?？梢暫礴R因其可提供清晰的視野，降低插管的操作難度而被廣泛使用[1-2]。PDCA 循環(huán)又稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)，分為4個(gè)階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Act（處理）。該方法最初被應(yīng)用于品質(zhì)管理中，后來(lái)逐漸擴(kuò)展到各行各業(yè)的管理思維及行動(dòng)上，是一種提高管理質(zhì)量和管理效率的重要方法[3-4]。本研究以我院為例，將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于降低可視喉鏡的故障率中，以期查找并分析可視喉鏡的故障原因，從而降低故障率，提高臨床使用滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 可視喉鏡的使用現(xiàn)狀及維修情況

我院現(xiàn)有3個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)，共有可視喉鏡16根?？梢暫礴R使用后，由重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)呼吸治療師將其送去內(nèi)鏡中心清洗消毒，完成后存放于內(nèi)鏡中心；需再次使用時(shí)，由重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)呼吸治療師去內(nèi)鏡中心領(lǐng)取。

從2019年下半年開(kāi)始，可視喉鏡故障頻發(fā)，嚴(yán)重影響了其正常使用?？梢暫礴R發(fā)生故障后，由重癥醫(yī)學(xué)科呼吸治療師報(bào)修至醫(yī)學(xué)工程部工程師處，經(jīng)工程師檢查確認(rèn)故障問(wèn)題并登記設(shè)備信息后后聯(lián)系設(shè)備廠家送修。工程師在確認(rèn)故障問(wèn)題時(shí)發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡的故障現(xiàn)象多為蛇骨折損和內(nèi)通道漏氣。蛇骨折損會(huì)導(dǎo)致內(nèi)通道擠壓變形，吸引力度下降；而內(nèi)通道漏氣會(huì)使軟鏡進(jìn)水，從而導(dǎo)致攝像頭與攝像頭驅(qū)動(dòng)板短路、燒毀引起黑屏。蛇骨折損多發(fā)生在臨床使用過(guò)程中，而內(nèi)通道漏氣多發(fā)生在清洗過(guò)程中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年下半年可視喉鏡報(bào)修次數(shù)>50次，同一根可視喉鏡報(bào)修次數(shù)最多可超過(guò)5次。

根據(jù)故障現(xiàn)象分析可能的故障原因如下。（1）喉鏡自身質(zhì)量問(wèn)題。（2）清洗工具不匹配：由于醫(yī)院內(nèi)鏡中心的胃腸鏡、氣管鏡品牌均為奧林巴斯，因此清洗刷采用同品牌的配套清洗刷，適用內(nèi)徑為2.8 mm 或3.2 mm 的內(nèi)鏡，而可視喉鏡的品牌是優(yōu)億，內(nèi)徑包括2.6 mm 和2.2 mm 兩種，由此可見(jiàn)，該清洗刷的適用內(nèi)徑大于優(yōu)憶品牌可視喉鏡的內(nèi)徑，如采用易造成喉鏡的內(nèi)通道破損。（3）清洗流程不規(guī)范：清洗前未進(jìn)行測(cè)漏。（4）使用流程不規(guī)范：呼吸治療師未按照操作規(guī)范使用喉鏡。（5）工程師巡檢內(nèi)容不全面：醫(yī)學(xué)工程部工程師的月度巡檢內(nèi)容未涉及清洗的督察，未考核設(shè)備的使用、清洗、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程是否達(dá)標(biāo)。（6）清洗方法不正確：部分內(nèi)鏡洗消人員的清洗手法過(guò)重，發(fā)現(xiàn)清洗刷進(jìn)入喉鏡有明顯阻力感時(shí)仍用力推進(jìn)毛刷并進(jìn)行清洗，造成可視喉鏡的內(nèi)通道破損。（7）無(wú)懲罰機(jī)制：發(fā)生人為因素造成的損壞后，缺乏相關(guān)懲罰機(jī)制，科室使用人員、內(nèi)鏡洗消人員的責(zé)任感不強(qiáng)，對(duì)設(shè)備的保護(hù)、愛(ài)惜意識(shí)不夠。

2 應(yīng)用PDCA 循環(huán)降低可視喉鏡的故障率

2.1 計(jì)劃階段（Plan）

根據(jù)可視喉鏡的故障現(xiàn)象與故障原因的初步分析，我們?cè)?020年7—12月執(zhí)行了PDCA 循環(huán)，選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科的16根可視喉鏡作為研究對(duì)象，比較實(shí)施PDAC 循環(huán)前（2020年1—6月）與實(shí)施PDCA 循環(huán)后（2020年7—12月）的可視喉鏡故障率。實(shí)施PDAC 循環(huán)前、后均由同一批人員進(jìn)行可視喉鏡的管理工作。

由2 名科室使用人員（1 名醫(yī)師、1 名護(hù)士）、2 名內(nèi)鏡洗消人員和1 名醫(yī)學(xué)工程部工程師組成質(zhì)量改進(jìn)小組，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”5 個(gè)方面分析，由醫(yī)學(xué)工程部工程師制定調(diào)查問(wèn)卷并召集質(zhì)量改進(jìn)小組組員填寫。故障原因評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最有可能評(píng)3 分，非常可能評(píng)2 分，可能評(píng)1 分，不可能評(píng)0 分。結(jié)合問(wèn)卷的評(píng)分結(jié)果，根據(jù)評(píng)分高低對(duì)故障原因進(jìn)行排序，從而得到故障原因的可能性大小。問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果（分）

根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行故障原因的可能性排序，見(jiàn)圖1。

圖1 故障原因評(píng)分結(jié)果排序圖

根據(jù)上述分析可得到可視喉鏡的主要故障原因?yàn)榍逑捶椒ú徽_、清洗工具不匹配、清洗流程不規(guī)范、無(wú)懲罰機(jī)制及巡檢內(nèi)容不全面。

2.2 實(shí)施階段（Do）

針對(duì)可視喉鏡的主要故障原因，質(zhì)量改進(jìn)小組制定了合理的改進(jìn)措施，具體如下。（1）建立培訓(xùn)考核制度：醫(yī)學(xué)工程部嚴(yán)格按照清洗規(guī)范要求對(duì)內(nèi)鏡洗消人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重測(cè)漏過(guò)程和清洗刷的正確更換、使用；定期組織考核，考核不合格人員再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至考核合格后才能繼續(xù)上崗，平時(shí)進(jìn)行不定期抽查。（2）更換與喉鏡品牌一致的配套清洗刷；使用前需評(píng)估清洗刷是否符合使用標(biāo)準(zhǔn)，注意觀察清洗刷有無(wú)毛刺，前端的刷毛是否符合清洗要求，確認(rèn)清洗刷質(zhì)量符合要求后再實(shí)際使用；注意清洗刷進(jìn)入內(nèi)通道時(shí)的力度，刷洗速度不宜過(guò)快、過(guò)猛，切忌用蠻力將清洗刷推入內(nèi)通道；定期更換清洗刷。（3）制定正確的清洗流程：正確的清洗流程為測(cè)漏→初洗→漂洗→消毒→終末漂洗→干燥→存儲(chǔ)，對(duì)清洗流程各個(gè)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，由內(nèi)鏡中心院感監(jiān)督員及時(shí)指出并糾正。（4）建立懲罰機(jī)制：對(duì)于由人為因素造成的故障，堅(jiān)決追究個(gè)人責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的要求其賠償；對(duì)使用人員、清洗工人進(jìn)行宣教，提高其責(zé)任感。（5）完善巡檢內(nèi)容：由2名工程師共同完成巡檢，巡檢內(nèi)容增加清洗流程的督察、清洗規(guī)范的考核、喉鏡拿取放置和轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范化檢查。

2.3 檢查階段（Check）

本階段檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況并評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期效果。2020年1—6月，16根可視喉鏡共發(fā)生故障67次，2020年7—12月，16根可視喉鏡共發(fā)生故障14次，故障頻次明顯降低。

2.4 處理階段（Action）

此階段，基于PDCA 循環(huán)對(duì)各個(gè)階段的檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，是下一階段PDCA 循環(huán)持續(xù)進(jìn)行的基石。處理階段包括將成功經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)并盡可能標(biāo)準(zhǔn)化及將遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決[5]。

2.4.1 標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建

設(shè)備耗材方面，清洗工具應(yīng)該選擇和設(shè)備品牌一致的配套清洗刷。培訓(xùn)方面，在對(duì)可視喉鏡使用人員、洗消人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)要嚴(yán)格按照設(shè)備使用手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，培訓(xùn)內(nèi)容要求全面、細(xì)致。巡檢方面，要嚴(yán)格落實(shí)巡檢內(nèi)容，并按照內(nèi)容記錄每一次巡檢的結(jié)果，反饋給相關(guān)科室和人員。

2.4.2 遺留問(wèn)題解決

由于內(nèi)鏡中心洗消人員年齡普遍偏高，接受新知識(shí)的速度較慢，存在培訓(xùn)考核時(shí)合格，而實(shí)際操作中又出現(xiàn)錯(cuò)誤的情況。因此，將人員培訓(xùn)作為下一個(gè)PDCA 循環(huán)的重點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和改進(jìn)。

3 討論

本研究通過(guò)PDCA 循環(huán)找出可視喉鏡的故障原因并制定了合理可行的解決方案，進(jìn)一步改進(jìn)了規(guī)范化操作流程，完善了培訓(xùn)考核制度及巡檢內(nèi)容，進(jìn)一步提升了可視喉鏡管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，有效降低了可視喉鏡的故障率[6-8]。