膜間隙入路雙隧道法在腹腔鏡低位直腸癌手術當中的臨床應用價值

趙少輝 馬 碩 蘇進達 何亞琴 謝小亮*

（1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川，750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院結直腸外科，寧夏 銀川，750004）

近些年，我國社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，但人口老齡化趨勢逐漸顯現(xiàn)，飲食結構、生活方式的變化都使各類惡性腫瘤的發(fā)病率不斷攀升[1-2]。直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，流行病學數(shù)據(jù)顯示，2019年我國新發(fā)直腸癌病例數(shù)約為34萬，死亡病例數(shù)為16萬，分別位居當年惡性腫瘤第4位和第5位，近些年該數(shù)字仍在攀升，國內(nèi)人群負擔形勢不容樂觀，2018年全球數(shù)據(jù)范圍內(nèi)直腸癌新發(fā)病例數(shù)為180萬，死亡人數(shù)88萬，對直腸癌的防治工作成為醫(yī)務工作者研究熱點方向之一[3-5]。外科手術是治療直腸癌的有效手段之一，低位性直腸癌由于深入盆腔，與周圍解剖關系較為復雜，手術難度相對較大。臨床實踐指出，外科手術在達到根治情況下保護盆腔自主神經(jīng)不受損傷對患者術后生活質量具有巨大的影響[6-7]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術在分離到直腸下段時，患者直腸固有筋膜的完整性會中斷，這可能是導致患者術中直腸周圍盆腔神經(jīng)叢和血管神經(jīng)束受損的主要原因，但當前仍然缺乏對這些部位的識別和最佳的手術策略[8]。本研究擬通過設立對照分組的方式，分析膜間隙入路雙隧道法在腹腔鏡低位直腸癌中的應用價值，以期為改善低位直腸癌患者預后提供臨床參考。現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2020年1月～2021年4月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院接受腹腔鏡手術治療的60例低位直腸癌患者為研究對象，按照其接受術式的差異分為研究組（30例，接受膜間隙入路雙隧道法）與對照組（30例，接受常規(guī)腹腔鏡根治術）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/[n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/[n（%）]

一般臨床資料 例數(shù) 研究組30對照組30 t/χ2 P性別 男 16 15 0.0670.796女14 15年齡（歲） 60.15±5.12 59.98±5.45 0.125 0.901體質量指數(shù)（kg/m2） 22.56±1.54 22.61±1.35 0.134 0.894 I期 9 10 TNM分期II期 5 6 III期 16 14腫瘤大?。╟m） 4.21±1.14 4.19±1.17 0.067 0.947 0.277 0.871

1.2 納入與排除標準

納入標準：①基線臨床資料齊全完備；②病理檢測確診為低位直腸癌且行腹腔鏡手術者；③影像學檢查顯示腫瘤未侵襲肛門括約肌、膀胱等周圍組織器官且無轉移。

排除標準：①并發(fā)精神疾病者；②并發(fā)其他惡性腫瘤者；③伴有免疫系統(tǒng)疾病者；④并發(fā)血液系統(tǒng)疾病影響調(diào)研結果者；⑤藥物或酒精依賴者；⑥參加其他未結題臨床調(diào)研者。

1.3 方法

對照組患者開展常規(guī)腹腔鏡根治術，患者取膀胱截石位，按四孔法Trocar，臍部置入攝像系統(tǒng)為觀察孔，右下腹為主操作孔，右中腹及左下腹置入Trocar，取頭低位，暴露手術視野，常規(guī)進行直腸癌根治術。

研究組患者于腹腔鏡下開展膜間隙入路雙隧道法，具體操作如下：①建立乙狀結腸系膜下隧道，選擇超聲刀鈍性推剝分離法拓展隧道，給予超聲刀銳性分離，打開側腹壁與乙狀結腸系膜粘連，牽拉直腸進入直腸系膜，于直腸系膜下開展隧道分離技術；②切開直腸盆筋膜與固有筋膜的融合筋膜，進入肛提肌前間隙分離至尾骨尖下方肛提肌平面，建立直腸系膜下隧道，使用超聲刀鈍性推剝法和銳性分離法沿固有筋膜向兩側分離，并根據(jù)需要分離充足的直腸遠端距離。

1.4 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者一般手術資料，如手術時間、術中出血量、住院時間、術后通氣時間并進行比較；②記錄兩組患者術后指標，如吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染發(fā)生率、腹腔出血并實施組間比較；③分別于術后1個月、3個月和6個月對兩組患者性功能、排尿功能及肛門括約肌控便能力實施評估比較；排尿功能男性采用國際前列腺癥狀評分表（PISS）[9]實施，量表共7個問題，滿分35分，得分越高代表患者癥狀越嚴重；女性采用國際尿失禁咨詢委員會女性下尿路癥狀問卷（ICIQ-FLUTS）[10]實施，量表包括12個條目，滿分48分，得分越高癥狀越重。性功能男性采用國際勃起功能評分表（IIEF）[11]實施，量表包括5個維度，滿分25分，得分越低代表癥狀越嚴重；女性采用女性性功能量表（FSFI）[12]實施，量表共19個問題，滿分36分，得分越低代表癥狀越嚴重。控便能力評估采用Kirwan分級（I級為控便良好，II級為無法控制排氣，III級為偶爾糞污，IV級為經(jīng)常糞污，V級為重做造口）[13]實施。④隨訪1年，觀察兩組患者有無局部復發(fā)以及遠處轉移情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0對采集的數(shù)據(jù)實施分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般手術指標比較

研究組患者的手術時間和術中出血量高于對照組，但住院時間及術后通氣時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般手術指標比較 （±s）

表2 兩組患者一般手術指標比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術后通氣時間（d）研究組30 168.45±19.58 90.15±6.32 7.01±1.25 2.01±0.21對照組30 156.21±20.15 71.26±5.18 8.62±1.22 2.68±0.19 t 2.386 12.662 5.049 12.958 P 0.020 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001術中出血量（mL）住院時間（d）

2.2 兩組患者術后指標比較

術后兩組患者發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后指標比較 [n（%）]

2.3 兩組患者盆腔神經(jīng)保護效果比較

術后1個月、3個月及6個月時，研究組患者的排尿功能得分均顯著低于對照組，性功能得分均顯著高于對照組，研究組術后3個月及6個月時控便能力得分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3個月及6個月時，兩組排尿功能得分、性功能得分均低于術前1個月，控便能力均顯著優(yōu)于術后1個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4、表5、表6。

表4 兩組患者術后排尿功能得分比較 （±s，分）

表4 兩組患者術后排尿功能得分比較 （±s，分）

注：與同組術后1個月相比較，*P＜0.05。

性別 組別 例數(shù) 術后1個月 術后3個月 術后6個月研究組 16 8.12±1.56 7.26±1.25* 7.10±0.51*對照組 15 9.65±0.54 8.54±0.39* 7.98±0.89*t 3.694 3.899 3.349 P 0.002 0.001 0.003性別 組別 例數(shù) 術后1個月 術后3個月 術后6個月男性研究組 14 20.12±2.15 17.45±2.69*16.54±2.54*對照組 15 24.12±3.01 22.45±2.15*19.51±1.87*t 4.091 5.548 3.603 P＜0.001 ＜0.001 0.001女性

表5 兩組患者術后性功能得分比較 （±s，分）

表5 兩組患者術后性功能得分比較 （±s，分）

注：與同組術后1個月相比較，*P＜0.05。

性別 組別 例數(shù) 術后1個月 術后3個月 術后6個月研究組 16 22.01±2.12 21.56±1.69*22.01±1.54*對照組 15 19.54±1.98 19.12±1.58*18.47±1.65*t 3.347 4.145 6.179 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001性別 組別 例數(shù) 術后1個月 術后3個月 術后6個月男性研究組 14 30.12±2.65 29.54±3.01*28.45±3.26*對照組 15 27.54±3.01 27.25±2.54*24.54±3.01*t 2.443 2.220 3.359 P 0.021 0.035 0.002女性

表6 兩組患者控便能力比較

2.4 兩組患者隨訪結果比較

統(tǒng)計顯示，兩組患者術后均無深靜脈血栓以及肺栓塞的出現(xiàn)，隨訪1年顯示無局部復發(fā)、遠處轉移以及死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

直腸癌在全球范圍內(nèi)都屬于高發(fā)疾病，其發(fā)病率與病死率均位列第3位，且近些年仍以每年100萬例新增病例的速度逐年升高[14]。臨床上普遍認為，直腸癌的發(fā)展歷程為：正常腸上皮—增生改變—腺瘤—癌—癌轉移，雖然直腸癌的進展過程相對較長，但由于早期患者臨床癥狀不明顯且缺乏有效的腫瘤標志物，因而早期診斷率較低，導致患者預后較差。受老齡化趨勢影響，我國近些年直腸癌發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，數(shù)據(jù)顯示，我國直腸癌病死率已位居惡性腫瘤第4位，成為威脅人民群眾生命安全的重要公共衛(wèi)生事件[15]。結直腸癌患者早期臨床癥狀多不明顯，伴隨著腫瘤的不斷惡化，患者會逐漸出現(xiàn)便血、腹瀉、排便習慣改變等，發(fā)展至中晚期患者則會出現(xiàn)體質量驟降、貧血等全身癥狀[16]。臨床上目前對早中期結直腸癌患者多采取手術治療，外科手術也是直腸癌最根本治療方法，能夠顯著提高患者的生存率。

低位直腸癌位于盆腔深處，其解剖位置較為特殊，既往臨床上對此類患者多采用腹會陰聯(lián)合切除術，但該術創(chuàng)傷大，且患者無法保留肛門，因此目前應用較少。全直腸系膜切除術是近些年發(fā)展起來的直腸癌術式，能夠明顯降低直腸癌局部復發(fā)率，目前已成為國際外科學直腸癌根治性手術的標準術式[17]。2015年，我國學者龔建平提出膜解剖將成為新的外科學基礎，Toldt’s間隙是膜解剖的基礎，為直腸系膜與后腹膜之間存在的一個獨特平面，即神圣平面。在此間隙內(nèi)重要的結構輸尿管、生殖血管以及腹下神經(jīng)均在該平面的筋膜下方，因此在直腸前切除手術當中始終保持在此間隙進行分離，可避免誤傷這些結構和血管，并保持直腸系膜的完整性[18]。

本研究結果顯示，實施在腹腔鏡下膜間隙入路雙隧道法的研究組患者手術時間和術中出血量高于實施傳統(tǒng)腹腔鏡手術的對照組患者，但研究組患者的住院時間和術后通氣時間明顯更短，這提示膜間隙入路雙隧道法在加快直腸癌患者術后轉歸中具有一定的積極意義。而進一步通過對比兩組患者術后盆腔神經(jīng)保護效果則發(fā)現(xiàn)，研究組患者在術后短期內(nèi)排尿功能、性功能得分以及肛門控便能力均明顯優(yōu)于對照組。一項針對112例中低位男性直腸癌患者開展的對照研究發(fā)現(xiàn)，保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術患者術后勃起障礙率、射精障礙率、排尿功能障礙率均明顯更低，且患者手術后胃腸功能恢復時間和下地時間更短[19]。這提示保護盆腔自主神經(jīng)對患者預后具有積極意義。分析認為，經(jīng)筋膜間隙入路雙隧道法能夠對低位直腸癌術中兩個難辨識部分進行很好的分辨（一個位于中段直腸后外側，另一個定位于直腸下段前外側），有助于保護盆腔神經(jīng)。有研究顯示，尸體標本中可以發(fā)現(xiàn)，血管神經(jīng)束支嵌于Denonvilliers筋膜層之間，并附著于精囊前列腺角[20]，為保留血管神經(jīng)束，應在直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間進行游離并從背側和尾部繼續(xù)游離，而雙隧道法的建立，可以找到最佳離斷部位，對于直腸全系膜切除術（TME）中保留神經(jīng)的難辨識部位是安全和有效的。

綜上所述，膜間隙入路雙隧道法在腹腔鏡低位直腸癌手術中具有較好的應用價值，能改善患者術后排尿功能、性功能及排便控制能力，且手術安全性較高。