優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食對糖尿病腎病患者的營養(yǎng)治療與實(shí)施效果分析

張 堃 蘇 杰 胡文平 許超蕊 薄 璐

（1.哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，黑龍江 哈爾濱，150036；2.哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院香坊院區(qū)中心手術(shù)室，黑龍江 哈爾濱，150036；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱，150001）

隨著病程的延長，糖尿病患者可并發(fā)多種并發(fā)癥，其中較為常見的一種即為糖尿病腎病，本病在發(fā)病早期并無典型表現(xiàn)，因此很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)，影響治療進(jìn)程。糖尿病腎病發(fā)生后對腎臟功能造成一定影響，導(dǎo)致蛋白大量流失，對機(jī)體的營養(yǎng)狀況造成影響[1]。目前臨床對于糖尿病腎病的治療仍然以藥物治療為主，但是腎功能的下降和蛋白的流失，對患者飲食提出了較高要求。相關(guān)研究中指出，低鹽、低脂和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入對患者的腎功能有著正面積極的影響[2-3]。因此，可以采取低蛋白飲食干預(yù)方法，其既能夠滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，同時還能夠減輕腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，低蛋白飲食獲得了良好的應(yīng)用效果[4]。在本研究中，針對患者采取了優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食干預(yù)措施，目的為補(bǔ)充蛋白的同時減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善患者營養(yǎng)缺乏癥狀、控制糖尿病腎病病情，提升患者的生活質(zhì)量，具體研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年5月～2021年5月就診于哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院的糖尿病腎病患者作為研究對象，共計(jì)選取110例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組中男30例，女25例；年齡45～68歲，平均年齡（56.54±2.62）歲；病程1～3年，平均病程（2.23±0.34）年；腎功能分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例，Ⅴ期1例。對照組中男28例，女27例；年齡45～70歲，平均年齡（57.43±2.91）歲；病程1～4年，平均病程（2.42±0.57）年；腎功能分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例，Ⅴ期1例。兩組患者性別、年齡、腎功能分期、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對比。兩組患者對于本研究內(nèi)容均知曉明確，入組時自愿簽署了知情同意書，同時本研究也經(jīng)過了哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：被明確診斷為糖尿病腎病[4]；對于本研究中涉及藥物無過敏史；治療配合度較好；治療期間能夠?qū)⒖崭寡强刂圃?0 mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋白水平在8.5%以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時患有泌尿系統(tǒng)感染疾病、惡性腫瘤以及重度高血壓患者；合并出血性疾病患者；需要透析治療患者；同時參與其他研究的患者。

1.3 方法

對照組患者經(jīng)營養(yǎng)師評估后進(jìn)行糖尿病飲食，參考《糖尿病飲食指南（四）》[5]中的內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，飲食中注意脂肪供能為25%，碳水化合物供能為55%，蛋白質(zhì)供能為20%。

觀察組患者則采取優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食方案，具體實(shí)施方案如下：控制蛋白質(zhì)的攝入量，攝入量為0.8 g/（kg·d），熱量在40 kcal/（kg·d）左右；建議患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，例如魚肉、蝦、雞蛋和牛奶等，控制大米、面粉等的進(jìn)食量，同時注意遵循限鉀、低鈉、低磷、高鈣原則，同時補(bǔ)充維生素。飲食中注意碳水化合物供能65%，蛋白質(zhì)供能15%，脂肪供能30%，進(jìn)食蔬菜量500 g/d左右。碳水化合物占總熱卡的65%，蛋白質(zhì)占總熱卡的15%，脂肪占總熱卡的30%。

患者治療過程中進(jìn)行門診隨訪觀察，1次/月，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、糖化血紅蛋白以及微量元素。并測定肌酐、尿素氮以及尿蛋白水平。兩組患者干預(yù)時間為30 d，以30 d為節(jié)點(diǎn)獲取研究數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①腎功能指標(biāo)。腎功能指標(biāo)包括胱抑素C（CysC）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN），取患者靜脈血4 mL，首先在3 000 r/min環(huán)境下進(jìn)行離心，離心10 min之后使用自動生化分析儀進(jìn)行測定。

②氧化產(chǎn)物和抗氧化指標(biāo)。具體指標(biāo)包括總抗氧化能力（T-AOC）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、終末氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）和丙二醛（MDA）。取患者靜脈血4 mL，以放射免疫沉淀法進(jìn)行測定，測試盒由長春生物科技有限公司提供，測試方法按照試劑盒中的說明書進(jìn)行操作。

③血糖指標(biāo)。兩組患者治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖水平測定。

④營養(yǎng)指標(biāo)。具體指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇和甘油三酯水平。

⑤生活質(zhì)量。根據(jù)生活質(zhì)量量表對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評定，包括：社會狀態(tài)、生理功能、軀體功能、自主能力，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。

⑥干預(yù)滿意度。根據(jù)哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院自制糖尿病腎病干預(yù)滿意度量表對兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿分100分，≥90分為滿意，≤75分為不滿意，75～90分之間為一般滿意，滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能對比

干預(yù)前，兩組患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水平均出現(xiàn)了明顯下降，且觀察組水平降低更加明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腎功能對比 （±s）

表1 兩組患者腎功能對比 （±s）

Hcy（mmol/L） CysC（mg/L） Scr（μmol/L ） BUN（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 55 15.63±3.32 9.24±1.89 2.34±0.65 1.12±0.23 152.39±10.26 103.36±12.34 11.49±1.62 7.28±1.64對照組 55 15.31±2.65 12.33±1.45 2.41±0.46 1.87±0.42 153.56±11.47 126.69±23.55 11.71±1.97 9.36±1.85 t 0.558 9.619 0.651 11.615 0.563 6.507 0.639 6.239 P 0.577 ＜0.001 0.515 ＜0.001 0.574 ＜0.001 0.523 ＜0.001組別 例數(shù)

2.2 兩組患者氧化產(chǎn)物和抗氧化指標(biāo)對比

干預(yù)前，兩組患者的T-AOC、CAT、SOD、AOPP和MDA水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后與對照組患者相比，觀察組患者的T-AOC、CAT、SOD和AOPP水平更高、MDA水平更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后氧化產(chǎn)物和抗氧化指標(biāo)對比 （±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后氧化產(chǎn)物和抗氧化指標(biāo)對比 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

T-AOC （U/L） CAT（U/L） SOD（U/L） AOPP（μmol/L） MDA（μmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組55 18.39±2.35 34.85±6.52*65.43±2.67 98.35±11.44*30.62±2.85 44.74±5.58*35.41±3.55 37.96±4.54*14.45±2.46 9.51±1.14*對照組55 18.46±3.21 22.37±8.93*64.86±6.58 76.61±12.53*31.39±3.77 36.56±4.65*34.97±4.28 35.12±3.29*14.74±2.53 11.87±2.32*t 0.130 8.370 0.595 9.502 1.208 8.351 0.586 3.756 0.609 6.770 P 0.896 ＜0.001 0.552 ＜0.001 0.229 ＜0.001 0.558 ＜0.001 0.543 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組患者血糖水平對比

干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平數(shù)據(jù)結(jié)果對比顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的血糖改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖水平對比 （±s，mmol/L）

表3 兩組患者血糖水平對比 （±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

空腹血糖 餐后2 h血糖干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 55 8.92±2.04 6.17±0.53*11.27±1.05 8.12±0.54*對照組 55 8.88±2.12 7.26±0.64*11.18±1.11 9.39±0.43*t 0.100 9.728 0.436 13.644 P 0.919 ＜0.001 0.663 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化對比

干預(yù)前后，兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果顯示均未發(fā)生明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化對比 （±s）

表4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化對比 （±s）

白蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 55 33.34±5.91 34.69±6.12 186.64±22.37 193.75±25.86 2.67±0.63 2.84±0.76 3.73±1.15 3.58±0.32 23.67±3.91 23.99±4.12對照組 55 33.49±6.23 34.01±6.25 185.93±23.85 191.84±24.77 2.79±0.52 2.82±0.68 3.69±1.22 3.62±0.36 23.48±4.15 24.16±4.04 t 0.129 0.576 0.161 0.395 1.089 0.145 0.176 0.615 0.247 0.218 P 0.897 0.565 0.872 0.693 0.278 0.884 0.859 0.539 0.805 0.827組別 例數(shù)

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分對比

與對照組患者比較，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量量表中各項(xiàng)評分結(jié)果均更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比 （±s，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比 （±s，分）

組別 例數(shù) 社會狀態(tài) 生理功能 軀體功能 自主能力觀察組55 45.12±1.23 43.11±1.23 45.27±0.26 44.27±1.15對照組55 38.05±1.71 27.17±1.32 41.26±1.07 26.08±3.06 t 23.253 61.208 25.230 38.551 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組患者干預(yù)滿意度對比

觀察組干預(yù)滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者干預(yù)滿意度對比 [n（%）]

3 討論

糖尿病腎病作為糖尿病的典型并發(fā)癥之一，對機(jī)體的腎功能造成了較大的影響，很多患者因沒有進(jìn)行科學(xué)的飲食干預(yù)，導(dǎo)致食材搭配不合理，且攝入了較多的非優(yōu)質(zhì)蛋白，使得本已受到損傷的腎臟功能負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，同時也促進(jìn)了糖尿病腎病的進(jìn)展。在流行病學(xué)調(diào)查中顯示，40%的糖尿病患者最終會出現(xiàn)糖尿病腎病，而目前臨床對于本病仍然缺乏有效的治療手段，因此從飲食方面進(jìn)行有效控制對患者來講具有重要意義[5]。

蛋白質(zhì)主要是經(jīng)腎臟代謝，同時也是機(jī)體不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，其內(nèi)含有機(jī)體必須的氨基酸，而低蛋白飲食可有效改善腎小球的“三高”狀態(tài)，同時還可降低尿蛋白水平、減輕腎小球硬化程度，進(jìn)而延緩腎功能損傷。在低蛋白飲食的相關(guān)報道中指出，適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量能夠有效控制糖尿病腎病的病情并延緩其進(jìn)展速度，在本研究結(jié)果中也顯示，經(jīng)低蛋白飲食干預(yù)后，觀察組患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水 平 從 原 來 的（2.34±0.65）mg/L、（15.63±3.32）mmol/L、（152.39±10.26）μmol/L和（11.49±1.62）mmol/L，下 降 到（1.12±0.23）mmol/L、（9.24±1.89）mmol/L、（103.36±12.34）μmol/L和（7.28±1.64）mmol/L。CysC、Hcy、Scr和BUN水平均出現(xiàn)了一定程度的下降，說明低蛋白飲食對于腎臟功能具有保護(hù)作用。主要是由于在低蛋白飲食環(huán)境下，能夠減少蛋白質(zhì)的排出，在機(jī)體熱量充足的條件下還能夠促進(jìn)機(jī)體增加自身蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而達(dá)到延緩腎功能下降的目的[6-7]。從患者營養(yǎng)狀態(tài)來看，兩組患者干預(yù)前后白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇和甘油三酯水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明低蛋白飲食沒有影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，尤其是白蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無變化，同時也沒有因低蛋白飲食而增加脂肪的攝入，因此沒有對膽固醇和甘油三酯水平造成影響[8-9]。在低蛋白飲食干預(yù)下，經(jīng)過對機(jī)體三大營養(yǎng)素供給比例的調(diào)整，蛋白質(zhì)代謝廢物也會相應(yīng)減少，改善脂肪代謝水平，同時也減少脂質(zhì)在血管內(nèi)的沉積，避免出現(xiàn)腎小球硬化的情況出現(xiàn)[10-11]。從血糖控制角度來看，采取低蛋白飲食患者的血糖水平保持的更好，主要是由于糖尿病腎病患者經(jīng)常合并胰島素抵抗的情況，空腹血清胰島素水平高是此類糖尿病患者的主要癥狀[12-13]。糖尿病腎病患者，無法順利將體內(nèi)的大分子蛋白質(zhì)代謝廢物排出體外，因此可影響胰島素的作用[14-15]。若進(jìn)行低蛋白飲食時，則減少了大分子蛋白質(zhì)的代謝廢物，胰島素抵抗的現(xiàn)象則會得以改善，同時有利于增加機(jī)體對胰島素的敏感性，血糖控制水平也更好。也有研究顯示，經(jīng)低蛋白飲食干預(yù)后，患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水平出現(xiàn)了明顯下降，同時白蛋白、前白蛋白水平無變化（P＞0.05）[16]。和本次研究結(jié)果相一致。

本研究也存在一定的不足，樣本數(shù)選取較少，且沒有進(jìn)一步分析遠(yuǎn)期干預(yù)效果，因此在以后研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行進(jìn)一步觀察，以更加客觀、科學(xué)的角度評價中低蛋白干預(yù)方案。綜上所述，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食能夠保證糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者腎功能的同時延緩腎臟病變的發(fā)展進(jìn)程，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。