達克羅寧膠漿聯合氟比洛芬酯預防男性全麻腔鏡碎石術后導尿管所致膀胱刺激癥狀的效果

胡 斌 徐振海 劉 冰 趙浩延 陳學玲

（徐州市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州，221000）

隨著輸尿管鏡技術的日趨成熟以及鈥激光、輸尿管軟鏡等設備的普及，越來越多的泌尿外科醫(yī)師及泌尿系結石患者選擇創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快的輸尿管鏡激光碎石手術作為上尿路結石治療的首選方案。盡管腔鏡碎石手術較傳統開放取石手術及腹腔鏡取石手術較大程度上減輕了手術創(chuàng)傷給患者帶來的痛苦，但術后導尿管相關膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort， CRBD）仍會導致男性患者痛苦不適，嚴重者易導致麻醉恢復期躁動、心率增快、血壓升高、導尿管脫落，不利于術后順利康復以及日間手術的順利開展。因此，簡便、有效地預防CRBD具有非常重要的臨床意義。達克羅寧膠漿是臨床常用的局部麻醉藥物，具有黏膜穿透力強、作用迅速、局部麻醉作用持久等優(yōu)點[1]。氟比洛芬酯是一種新型的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥物，具有優(yōu)先分布于炎性反應和受損傷組織的特點[2]。目前針對兩種藥物聯合使用的鎮(zhèn)痛效果，缺乏相關研究。遂本研究觀察鹽酸達克羅寧膠漿聯合氟比洛芬酯對于男性患者腔鏡碎石術后CRBD的作用，并探討鹽酸達克羅寧膠漿聯合氟比洛芬酯預防全麻術后CRBD的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州市中醫(yī)院2020年1月～2021年12月收治的男性上尿路結石患者80例，年齡23～60歲，體質量52～86 kg，體質量指數（BMI）20.0～26.2 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級I～II級。采用隨機數表法將患者分為四組：A組為達克羅寧膠漿組，B組為氟比洛芬酯組，C組為達克羅寧膠漿聯合氟比洛芬酯組，D組為對照組，每組20例。各組一般情況、手術時間等比較指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究并簽署知情同意書，且本研究已被徐州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 四組患者一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 四組患者一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 年齡（歲） 體質量（kg）手術時間（min）ASAI/II級A組 20 42.42±8.91 72.55±8.06 68.37±20.15 12/8 B組 20 44.45±9.04 73.48±5.93 67.36±21.82 10/10 C組 20 42.52±9.54 71.36±8.12 70.33±20.15 13/7 D組 20 43.23±7.95 71.55±7.62 71.37±18.14 11/9 t/χ2 0.222 0.343 0.164 0.107 P 0.881 0.794 0.920 0.744

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者均符合2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[3]輸尿管鏡碎石手術適應證；所有患者認知情況正常；術前檢查心、肺、肝、腎功能正常。

排除標準：既往無導尿史；無泌尿系統、中樞系統及精神疾病；無相關藥物過敏史。

1.3 方法

所有患者術前常規(guī)禁食水，入手術室后持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測，開通靜脈通路，采用靜脈全身麻醉，常規(guī)誘導和維持，由同一位技術成熟的主刀醫(yī)師完成經尿道輸尿管鏡聯合激光碎石手術，手術時間120 min以內。碎石結束后使用F18雙腔硅膠導尿管導尿，導尿前A組和C組向尿道內注入達克羅寧膠漿3 mL，并用達克羅寧膠漿涂抹潤滑導尿管行導尿術，B組和D組使用水性潤滑劑涂抹潤滑導尿管行導尿術。返回病房后B組和C組立即給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注，A組和D組給予0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注。

1.4 觀察指標

將全麻蘇醒喉罩拔除至尿管拔除期間分為三個時間段，喉罩拔除至返回病房時間段為T1，返回病房至完全清醒時間段為T2，完全清醒至尿管拔除時間段為T3。尿管相關躁動評分標準：0分，無尿管刺激癥狀；1分，輕度不適，僅在被詢問時告知有尿意；2分，中度不適，主動表述有排尿要求，下腹憋脹感；3分，重度不適，主動表述尿急、尿痛、下腹憋脹感，伴有動作行為反應，如亂動、試圖拔管、語言激烈、欲起床解小便等。以3分判斷為出現尿管相關躁動，計入尿管相關躁動發(fā)生率[4]。同時采用疼痛數字評分法（NRS）評價不同時間段的疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.5 統計學分析

對所有數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者不同時間段尿管相關躁動發(fā)生率比較

C組在T1的躁動率低于B和D組（P＜0.05），與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組在T2的躁動率低于A和D組（P＜0.05），與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；四組在T3尿管相關躁動發(fā)生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），同時，隨著時間的延長，各組的躁動率逐漸降低（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時間段尿管相關躁動發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 四組患者不同時間段NRS評分比較

四組患者不同時間段NRS評分比較顯示，C組在T1的NRS評分低于B和D組（P＜0.05），與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組在T2的NRS評分低于A和D組（P＜0.05），與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組在T3的NRS評分低于A組（P＜0.05），與B和D組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；同時，隨著時間的延長，B、C組的NRS評分逐漸降低（P＜0.05）。見表3。

表3 四組患者不同時間段NRS評分比較 （±s，分）

表3 四組患者不同時間段NRS評分比較 （±s，分）

注：與D組比較，①P＜0.05；與C組比較，②P＜0.05；與B組比較，③P＜0.05。

組別 例數 T1 T2 T3 F P A組20 2.03±0.56①③2.62±0.65①②③2.22±0.61②③1.256 0.322 B組20 3.22±0.07② 2.13±0.58① 1.79±0.44①4.125 0.035 C組20 1.96±0.61① 1.91±0.65① 1.52±0.41 3.617 0.033 D組20 3.19±0.13 3.11±0.33 2.89±0.71 2.299 0.110 t 12.589 4.359 3.466 P＜0.001 0.007 0.020

3 討論

據統計，接受手術并在術中或術后需要留置導尿管的患者中，CRBD的發(fā)生率達47%～90%，有27%～55%的患者在麻醉復蘇過程中出現中度或重度CRBD[5]。我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加的趨勢，隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，更多的泌尿外科醫(yī)師熟練掌握了腔鏡碎石技術，腔鏡碎石手術量逐年攀升。由于加速康復外科理念的融入，越來越多的醫(yī)院開展了日間腔鏡碎石手術。疼痛管理作為日間手術中的重要一環(huán)，直接影響了患者的術后康復和日間手術的正常開展。全身麻醉下實施的泌尿外科腔鏡碎石手術，術后需常規(guī)留置導尿管，由于尿路解剖結構的特殊性，男性已經成為CRBD發(fā)生的獨立高危因素[6]。CRBD發(fā)生原因可能與膀胱接受來自骨盆神經的膽堿能神經支配，尿道黏膜損傷導致前列腺素釋放引發(fā)局部炎性反應、導尿管氣囊對膀胱頸的牽拉導致平滑肌收縮、全麻蘇醒時疼痛閾值較低而患者缺乏適應過程等一系列因素有關[7]。達克羅寧膠漿作為一種臨床廣泛使用的局部麻醉藥，對黏膜有表面麻醉作用，具有穿透力強和作用持久的優(yōu)點，一般2～10 min起效，可維持2～4 h[8]。在導尿時通過尿道內注射以及在導尿管表面涂抹的方法，能夠使藥物充分分布滲透，可以有效地緩解麻醉復蘇過程中尿管刺激癥狀。研究表明，單獨使用達克羅寧膠漿能夠保證男性患者全麻蘇醒期的血流動力學穩(wěn)定，減少尿管相關躁動的發(fā)生，提高圍手術期的安全性[9]。在患者蘇醒并返回病房后，予以氟比洛芬酯進一步過渡并加強止痛效果，能夠達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的。作為一種新型非甾體類抗感染鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯首先具有很強的靶向性，以脂質微球為藥物載體，將氟比洛芬酯包裹在脂微球內并運送到發(fā)病部位，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素的合成，使痛覺過敏狀態(tài)降低，從而起到鎮(zhèn)痛作用。其次氟比洛芬酯具有藥效持久和使用安全的特點，可以控制藥物的釋放，從而延長藥物的作用時間，降低了藥物的使用劑量，從而降低了藥物不良反應的發(fā)生率。作為目前少有的可用于靜脈注射的非類固醇制劑，避免了口服止痛藥對消化道黏膜的損傷以及胃腸道刺激。由于氟比洛芬酯的多重優(yōu)點，目前已被廣泛應用于各類手術的圍手術期鎮(zhèn)痛，尤其是在術后12 h內疼痛最嚴重的階段[10]。本研究中發(fā)現，喉罩拔除至完全清醒階段，C組在T1的尿管相關躁動發(fā)生率低于B和D組（P＜0.05），在T2的尿管相關躁動發(fā)生率低于A和D組（P＜0.05），四組在T3尿管相關躁動發(fā)生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明男性患者尿管相關躁動發(fā)生率明顯高于完全清醒期，而隨著患者逐漸清醒、完全恢復認知能力以及對導尿管的適應，躁動發(fā)生率可明顯減少。因此，在腔鏡碎石手術后聯合使用達克羅寧膠漿和氟比洛芬酯，能夠持續(xù)緩解導尿管所引起的膀胱刺激癥狀，降低全麻恢復期躁動的發(fā)生率。本研究四組患者不同時間段NRS評分比較顯示，C組在T1的NRS評分低于B和D組（P＜0.05），與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組在T2的NRS評分低于A和D組（P＜0.05），與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組 在T3的NRS評 分 低 于A組（P＜0.05），與B和D組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；同時，隨著時間的延長，B、C組的NRS評分逐漸降低（P＜0.05），說明達克羅寧膠漿聯合氟比洛芬酯的序貫使用，符合加速康復外科共識中術后疼痛管理推薦采用的多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）方案的疼痛控制理念，有效緩解疼痛，降低CRBD發(fā)生率，有助于患者術后盡早下床活動、恢復飲食飲水，降低術后感染發(fā)生概率和縮短住院時間[11]。

目前臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護理人員都在針對如何減輕CRBD進行著不懈的研究。有研究表明，手術結束前靜脈注射5 mg地佐辛或者間苯三酚80 mg，能夠有效預防全麻蘇醒期導尿管源性躁動，但靜脈用藥相關不良反應需高度重視[12]。尿道內灌注藥物吸收好、起效快，利多卡因、阿托品等藥物也具有一定療效，但相比之下達克羅寧膠漿療效更加顯著[13]。更有嘗試將靜脈常用全麻鎮(zhèn)靜藥右美托咪定按0.5 μg/kg的劑量膀胱內灌注保留30 min，取得了良好的效果，但導致尿潴留等膀胱功能障礙的風險，需在臨床中密切關注[14]。由于本研究主要針對上尿路結石患者實施腔鏡碎石手術后CRBD的干預治療，相對于其他泌尿系手術，諸如良性前列腺增生經尿道前列腺切除手術、下尿路腫瘤開放及腹腔鏡手術等，腔鏡碎石手術保持了下尿路的完整性和連續(xù)性，對于膀胱及尿道的刺激性較小，達克羅寧膠漿聯合氟比洛芬酯治療效果確切。不同手術CRBD的發(fā)生率存在一定差異，對于下尿路手術后CRBD的預防作用能否達到滿意的效果，需要在以后的研究中繼續(xù)探討。

綜上所述，腔鏡碎石手術后聯合使用達克羅寧膠漿和氟比洛芬酯，能夠持續(xù)緩解導尿管所引起的膀胱刺激癥狀，降低全麻恢復期CRBD的發(fā)生率，效果優(yōu)于單一使用鎮(zhèn)痛藥物，值得臨床使用。