正骨理筋手法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

金 冰 王俊鵬 郝寶東

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，北京，102208）

足踝關(guān)節(jié)是身體重要的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，足踝關(guān)節(jié)承重量為身體重量的4倍左右，在受到外力影響時(shí)?？砂l(fā)生足踝關(guān)節(jié)損傷[1]。足踝關(guān)節(jié)損傷包括外踝韌帶損傷、內(nèi)踝三角韌帶損傷、下脛腓橫韌帶損傷等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、瘀斑，可嚴(yán)重影響患者的患肢功能[2]。手術(shù)是足踝關(guān)節(jié)損傷的主要治療方法，但是很多患者在術(shù)后可能依然伴隨有患肢嚴(yán)重腫脹，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、慢性足踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，多需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療[3-4]。雙氯芬酸二乙胺為前列腺素合成抑制劑，具有鎮(zhèn)痛、抗感染作用，對減輕足踝關(guān)節(jié)損傷癥狀具有重要作用，但是單獨(dú)應(yīng)用效果持續(xù)不佳[5]。足踝關(guān)節(jié)損傷屬于中醫(yī)“筋傷”范疇，即骨錯(cuò)縫，筋出槽，在治療上需要進(jìn)行辨證治療[6]。手法治療足踝關(guān)節(jié)損傷可有效緩解臨床癥狀，減輕患者疼痛，還可活血祛瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)、緩解肌肉痙攣[7]。正骨理筋手法講究筋骨并重與輕巧柔和，彈撥為輔助手法，以點(diǎn)揉拿捏為主要手法，具有活血化瘀、松解粘連的功效[8]。本研究具體探討與分析了正骨理筋手法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2022年1月在北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的足踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后患者100例作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同把患者分為手法組與對照組，每組50例。兩組患者的損傷類型、體質(zhì)量指數(shù)、患病部位、性別、年齡、損傷分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。患者本人及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書，本研究得到了北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 損傷類型（內(nèi)翻/外翻）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）患病部位（左側(cè)/右側(cè)）性別（男/女） 年齡（歲） 損傷分級(jí)（Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)）手法組 50 34/16 22.58±1.11 25/25 20/30 41.13±4.29 35/15對照組 50 35/15 22.94±0.92 26/24 22/28 41.02±5.02 34/16 t/χ2 0.047 0.355 0.040 0.164 0.132 0.047 P 0.828 0.687 0.841 0.686 0.882 0.828

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合足踝關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②順利完成手術(shù)治療，在術(shù)后1周進(jìn)行治療；③入院前未接受藥物治療；④年齡20～75歲；⑤單側(cè)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高危傳染性疾病者；②妊娠、備孕期與哺乳期婦女；③經(jīng)過MR、肌電圖檢查合并韌帶斷裂或周圍神經(jīng)損傷者；④合并凝血功能異常者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥過敏性皮膚病者；⑦治療依從性差者；⑧合并造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.3 方法

對照組給予雙氯芬酸二乙胺外用治療，采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（生產(chǎn)企業(yè)：北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990291，規(guī)格：20 g/支）外涂于病變部位，2次/d，早上與晚上各1次，治療觀察14 d。

手法組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予正骨理筋手法治療，患者取端坐位或仰臥位，墊起患踝，用手掌搓擦小腿1～2 min，再用拇指交替點(diǎn)按商丘、解溪、太溪、三陰交、足三里、昆侖等穴2 min，然后將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至患踝。先用雙掌搓擦丘墟、申脈、昆侖、太溪等穴，用大拇指點(diǎn)按壓痛明顯處，并進(jìn)行彈撥，力度都以患者能耐受為度。最后握住小腿遠(yuǎn)端、足跟部與足跖部，沿縱軸拔伸，轉(zhuǎn)搖晃足踝關(guān)節(jié)，當(dāng)能聽到關(guān)節(jié)彈響聲，稍加用力向后頓拉一下。1次/d，治療觀察14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療總有效率。療效標(biāo)準(zhǔn)：在治療后進(jìn)行判定，分為3個(gè)級(jí)別，治愈：關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，足踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失；顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)功能大部分恢復(fù)，活動(dòng)功能正常，內(nèi)外踝處有輕度壓痛；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至進(jìn)一步加重。總有效率＝（治愈＋顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②所有患者在治療前后抽取空腹靜脈血3 mL，采用血漿黏度計(jì)測定表觀黏度（b），其為在一定切變率下測得的黏度值，采用溫氏法測定紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平；③記錄所有患者治療前后的疼痛程度、腫脹體積，其中疼痛程度采用疼視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重；④在治療后3個(gè)月采用美國足踝外科（American Foot and Ankle Surgery，AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，85～100分為優(yōu)，75～84分為良，65～74分為可，＜65分為差，優(yōu)良性=（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

手法組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療總有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組血液表觀黏度與ESR水平變化比較

兩組治療后的血液表觀黏度與ESR水平都低于治療前，且手法組治療后各項(xiàng)水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液表觀黏度與ESR水平變化比較 （±s）

表3 兩組血液表觀黏度與ESR水平變化比較 （±s）

組別 例數(shù)表觀黏度（mPa.s）ESR（mm/h）t P治療前 治療后 治療前 治療后t P手法組 50 2.65±0.32 1.93±0.24 24.244 ＜0.001 35.42±1.11 16.52±2.02 79.079 ＜0.001對照組 50 2.67±0.27 2.22±0.32 18.718 ＜0.001 35.49±2.38 22.83±3.17 42.832 ＜0.001 t 0.338 5.127 0.188 11.851 P 0.736 ＜0.001 0.851 ＜0.001

2.3 兩組疼痛評(píng)分與腫脹體積變化比較

兩組治療后的疼痛評(píng)分與腫脹體積都顯著低于治療前，且手法組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛評(píng)分與腫脹體積變化比較 （±s）

表4 兩組疼痛評(píng)分與腫脹體積變化比較 （±s）

組別 例數(shù) 腫脹體積（mL） t P VAS評(píng)分（分） t P治療前 治療后 治療前 治療后手法組 50 278.47±11.10 35.83±3.57 163.247 ＜0.001 6.06±0.35 1.09±0.09 199.954 ＜0.001對照組 50 278.98±12.40 83.48±4.15 118.356 ＜0.001 6.01±0.24 1.78±0.21 249.255 ＜0.001 t 0.217 61.549 0.833 21.355 P 0.829 ＜0.001 0.407 ＜0.001

2.4 兩組治療后3個(gè)月的足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良性比較

治療后3個(gè)月后，手法組的足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療后3個(gè)月的足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良性比較 [n（%）]

3 討論

足踝關(guān)節(jié)由距骨與脛骨遠(yuǎn)端、距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨內(nèi)踝等關(guān)節(jié)所組成，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较颍载?fù)重為主要功能[10]。足踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重關(guān)節(jié)，在人體諸關(guān)節(jié)中的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，由于發(fā)病時(shí)存在一定的自愈性，但發(fā)病重時(shí)，也嚴(yán)重影響患者正常工作和生活[11]。

本研究結(jié)果顯示，手法組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后的疼痛評(píng)分與腫脹體積都顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明正骨理筋手法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用能促進(jìn)緩解疼痛與降低腫脹體積，從而提高治療效果。足踝關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛與運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]。手術(shù)治療足踝關(guān)節(jié)損傷是避免出現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及后期持續(xù)性疼痛的重要手段，但是需要配合積極的術(shù)后治療[13]。雙氯芬酸二乙胺可有效控制炎性反應(yīng)，減輕對游離神經(jīng)末梢的刺激，促使腫脹緩解與快速緩解疼痛減輕[14]。足踝關(guān)節(jié)損傷屬于中醫(yī)“筋傷”范疇，為經(jīng)絡(luò)損傷、氣滯血瘀。正骨理筋手法為中醫(yī)常用治療足踝關(guān)節(jié)損傷的方法，通過經(jīng)穴與手法綜合效應(yīng)，起到活血化瘀、整復(fù)骨縫、舒筋活絡(luò)、解痙止痛等綜合作用[15]。特別是正骨理筋手法可促進(jìn)受損足踝關(guān)節(jié)間隙滑復(fù)位，有利于傷筋歸位，降低足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力，促進(jìn)持續(xù)改善患者的預(yù)后[16-17]。手法推拿具有活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)、消腫散結(jié)、疏通筋絡(luò)的功效，能很好地理順足踝關(guān)節(jié)的各位置關(guān)系[18]。特別是手法推拿商丘、解溪、太溪、三陰交申脈、昆侖等穴位，商丘健脾化濕，其性濕熱且循脾經(jīng)上行；解溪舒經(jīng)活絡(luò)；太溪行瀉，清熱生氣；三陰交申脈補(bǔ)陽益氣，疏導(dǎo)水濕；昆侖取平補(bǔ)平瀉，散熱化氣；推拿此些穴位可糾正足踝關(guān)節(jié)周圍肌群張力過高，減輕肌肉負(fù)荷，也可松解受損關(guān)節(jié)周圍韌帶。

血液流變學(xué)指標(biāo)異常是足踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后患者的主要臨床特征，主要表現(xiàn)為血液表觀黏度與ESR水平增高。本研究結(jié)果顯示，治療后手法組的血液表觀黏度與ESR水平都低于對照組，表明正骨理筋手法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用能改善血液流變學(xué)狀況。從機(jī)制上分析，雙氯芬酸二乙胺可吸收由炎性反應(yīng)引發(fā)的滲出、充血、水腫及提高疼痛閾值。正骨理筋手法能有效增加血流量，促進(jìn)損傷軟組織恢復(fù)，調(diào)節(jié)骨內(nèi)外血液流變學(xué)，改善局部微循環(huán)，并對骨錯(cuò)縫進(jìn)行糾正，從而實(shí)現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)損傷患者的治療[19]。

中醫(yī)稱足踝關(guān)節(jié)損傷為“踝縫傷筋”，其發(fā)生與足部運(yùn)動(dòng)用力不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，其基本病機(jī)是氣血凝滯、經(jīng)氣運(yùn)行受阻。本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月手法組足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良性顯著高于對照組，表明正骨理筋手法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用能提高足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良性。從機(jī)制上分析，正骨理筋手法可有效增高足踝關(guān)節(jié)溫度及代謝率，能夠激活退變關(guān)節(jié)的軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞分裂增殖，還能夠作用于骨折周圍的軟骨細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生骨痂，能夠顯著升高骨痂的體積與密度[20]。

綜上所述，正骨理筋手法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用，能促進(jìn)緩解疼痛與降低腫脹體積，還可改善患者的血液流變學(xué)狀況，提高總體治療效果與足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良性。本研究由于人力資源投入太少，只為一個(gè)小樣本的初期療效與機(jī)制分析，還需要后續(xù)研究中探討。