內(nèi)蒙古自治區(qū)脊髓灰質(zhì)炎疫苗Ⅰ型衍生病毒病例調(diào)查處理情況的思考

閆紹宏，閆歡，閆真，楊建勇，崔遠(yuǎn)圣，奇夢懷

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)綜合疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031；2.中國生物技術(shù)股份有限公司，北京 010000；3.烏蘭察布市疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 026000；4.興和縣疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 013650；5.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000

我國現(xiàn)行兒童免疫程序中使用的脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰）疫苗包括滅活疫苗和減毒活疫苗，減毒活疫苗不可避免會(huì)出現(xiàn)疫苗相關(guān)麻痹性脊灰（vaccineassociated paralytic poliomyelitis，VAPP）或衍生脊灰病毒（vaccine-derived poliovirus，VDPV）病例，特別是VDPV的出現(xiàn)，給全國各地維持無脊灰提出了巨大挑戰(zhàn)。1988年，全球消滅脊灰行動(dòng)啟動(dòng)，全球范圍內(nèi)脊灰病例減少了99%以上，但巴基斯坦和阿富汗等國家仍有地方性傳播持續(xù)，VDPV出現(xiàn)局部流行。2017年，全球仍有兩個(gè)國家（巴基斯坦和阿富汗）報(bào)告了22例脊灰野病毒（wild poliovirus，WPV）病例［1］。

目前全球報(bào)告的病例均由Ⅰ型脊灰野病毒引起，Ⅱ型脊灰野病毒已于1999年消滅，Ⅲ型脊灰野病毒于2019年被消滅。自2016年5月起，全球停用口服脊灰減毒活疫苗（oral poliovirus vaccine，OPV）中的Ⅱ型組成部分，以消除Ⅱ型脊灰疫苗株帶來的危害。我國響應(yīng)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）號(hào)召停用三價(jià)OPV 疫苗，改用脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（inactivated polio vaccine，IPV）和二價(jià)脊灰減毒活疫苗（bivalent oral poliovirus vaccine，bOPV）（Ⅰ+Ⅲ型）。按照“知情、免費(fèi)”的原則，為適齡兒童按照免疫程序接種脊灰疫苗，即脊灰疫苗轉(zhuǎn)換后，為適齡兒童免費(fèi)接種首劑IPV，第2、3、4 劑免費(fèi)接種bOPV，2019年調(diào)整為第1、2 劑接種IPV，第3、4 劑服用bOPV。

2020年7月22日，興和縣疾病預(yù)防控制中心對(duì)疑似急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）病例進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查并采集雙份糞便樣本，7月30日將AFP 病例雙份糞便標(biāo)本送至內(nèi)蒙古自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室檢測，8月3日檢測患兒第2 份糞便標(biāo)本脊灰病毒疫苗株Ⅰ型，8月20日送中國疾病預(yù)防控制中心脊灰實(shí)驗(yàn)室，復(fù)核結(jié)果為脊灰疫苗Ⅰ型疫苗株，經(jīng)國家脊灰實(shí)驗(yàn)室確定為VDPV。本文采用現(xiàn)場流行病學(xué)方法對(duì)VDPV事件的發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測、調(diào)查以及控制等進(jìn)行描述性分析，為VDPV 病例流行病學(xué)調(diào)查和處理提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 調(diào)查方法 VDPV 病例按照原衛(wèi)生部下發(fā)《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案（試行）》［2］（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2011］60 號(hào)）要求進(jìn)行調(diào)查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］（WS294-2016）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室病毒分離與鑒定 按照《脊灰實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)》（WHO第四版）［4］及補(bǔ)充資料規(guī)程，糞便標(biāo)本由興和縣疾病預(yù)防控制中心按照應(yīng)急方案要求采集，在冷藏條件下送至內(nèi)蒙古自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心脊灰實(shí)驗(yàn)室，采用RD、L20B細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。將采集的糞便標(biāo)本經(jīng)PBS + 氯仿處理后，2 800 ×g振蕩30 min，離心取上清，分別接種至RD 和L20B 細(xì)胞系上觀察細(xì)胞病變，對(duì)于L20B 細(xì)胞病變陽性的病毒分離物，凍融2 ～3 次后離心取上清液，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法直接進(jìn)行型內(nèi)鑒定［3］：以PV 衣殼蛋白（capsid protein）VP1 編碼區(qū)基因序列為目標(biāo)，設(shè)計(jì)并合成引物和Taqman 探針，建立實(shí)時(shí)熒光定量RTPCR 檢測體系，對(duì)WHO 發(fā)放的PV 株和實(shí)驗(yàn)室分離的PV 株進(jìn)行型內(nèi)鑒定（intratype identification，ITD）和VDPV 篩選［5］，PV 陽性的標(biāo)本將毒株送至中國疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行序列測定。國家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行ITD和核苷酸序列分析。

1.4 污水中PV 分離 采集到的污水通過真空抽濾或蠕動(dòng)過濾的方式進(jìn)行預(yù)處理，將病毒富集在硝酸纖維素膜上，隨后浸泡于牛肉浸膏液體，將富含病毒的培養(yǎng)液滴加于L20B 和RD 細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，連續(xù)觀察2 代，最后取細(xì)胞病變的樣本進(jìn)行ITD 和VDPV 的PCR驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1 VDPV 事件概況 按照《全國急性馳緩性麻痹病例監(jiān)測方案》［6］要求，2020年7月22日，烏蘭察布市興和縣對(duì)東城外社區(qū)服務(wù)中心1 例疑似AFP 病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，檢查發(fā)現(xiàn)患兒左上肢出現(xiàn)活動(dòng)受限，肌力4 級(jí)，未發(fā)現(xiàn)左上肢肌肉萎縮。7月23、25日采集雙份糞便樣本，7月28日興和縣疾病預(yù)防控制中心送達(dá)烏蘭察布市疾病預(yù)防控制中心，7月30日烏蘭察布市疾病預(yù)防控制中心將采集糞便標(biāo)本冷藏運(yùn)輸送達(dá)自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，8月9日自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測PV 陽性，8月25日國家脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢結(jié)果為：24015-I-sabin 株11 個(gè)核苷酸變異，判定為VDPV 病例。8月25日下午，中國疾病預(yù)防控制中心電話通知自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢出1 例VDPV 病例，8月26日自治區(qū)、烏蘭察布、興和縣三級(jí)疾控人員和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合調(diào)查組入戶隨訪，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生檢查患兒左上肢活動(dòng)受限癥狀消失，患兒左上肢活動(dòng)正常。

患兒郭某某于2019年9月18日在興和縣醫(yī)院婦產(chǎn)科（指定醫(yī)院）出生，足月順產(chǎn)，體質(zhì)量3.6 kg。其出生后已接種卡介苗1 劑、乙肝疫苗1 劑，患兒預(yù)防接種證和電子接種卡顯示，已完成適齡兒童常規(guī)接種，脊灰疫苗接種3 劑：第1 劑接種IPV，注射部位為左上臂，批號(hào)為201806084，接種時(shí)間為2020年1月9日；第2 劑接種IPV，注射部位為左上臂，批號(hào)為201806084，接種時(shí)間為2020年3月9日；第3 劑口服Ⅰ+ Ⅲ型脊灰疫苗滴劑，批號(hào)為201804070，接種時(shí)間為2020年4月9日?；純侯A(yù)防接種記錄納入內(nèi)蒙古兒童預(yù)防接種管理系統(tǒng)。

2.2 AFP 監(jiān)測系統(tǒng)情況 2020年AFP 病例監(jiān)測系統(tǒng)共報(bào)告AFP 病例96例，排除11例，無臨床符合病例，報(bào)告發(fā)病率為2.54／10 萬，我區(qū)AFP 監(jiān)測系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)完成情況達(dá)到全國AFP 監(jiān)測系統(tǒng)指標(biāo)要求，2020年收到72 例AFP 病例的144 份糞便標(biāo)本，已檢測69 例，檢出4 例陽性，并分離到7 株陽性樣本，與國家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)核測序，準(zhǔn)確率為100%。根據(jù)中國AFP 監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)，2019 —2020年未發(fā)現(xiàn)AFP 病例，無脊灰疫苗引起疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（adverse events following immunization，AEFI），興和縣近兩年報(bào)告AEFI 共15 例，其中2019年8例，2020年7例。

2.3 bOPV免疫接種率調(diào)查 2020年8月26—27日，烏蘭察布市興和縣疾病預(yù)防控制中心對(duì)全縣脊灰疫苗接種率進(jìn)行接種前調(diào)查分析，全縣脊灰疫苗的接種率低于90%，2020年9月10 — 15日對(duì)全縣開展IPV補(bǔ)充免疫活動(dòng)，補(bǔ)充免疫接種率達(dá)99%。

2.4 AFP病例主動(dòng)搜索 專家組對(duì)旗醫(yī)院內(nèi)科、兒科門診日志和內(nèi)兒科住院登記，2018 — 2020年8 265份住院病案，2020年兒內(nèi)科門診日志2 476 份，進(jìn)行了回顧性調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)AFP病例。

2.5 自治區(qū)脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測 2020年7月30日收到烏蘭察布市疾病預(yù)防控制中心送至興和縣AFP 病例合格糞便標(biāo)本2 份，8月3日檢測患兒第2 份糞便標(biāo)本PV 疫苗株Ⅰ型，8月20日送國家實(shí)驗(yàn)室檢測脊灰疫苗衍生病毒株，報(bào)告11 個(gè)核苷酸變異為VDPV 病例，持續(xù)采集8月27— 9月2日患兒糞便標(biāo)本5 份，均為陰性。

2.6 密切接觸者采集情況 2020年8月29日下午，患兒郭某某雙份糞便標(biāo)本已送自治區(qū)脊灰實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)天自治區(qū)脊灰實(shí)驗(yàn)室開始檢測工作，對(duì)患兒同一小區(qū)居住的10 名5 周歲以下兒童進(jìn)行入戶調(diào)查，并對(duì)其中5名兒童采集了糞便標(biāo)本，8月29日將采集的5名兒童糞便標(biāo)本送自治區(qū)脊灰實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)天進(jìn)行病毒分離，檢測結(jié)果全部為陰性。

2.7 基因序列分析 國家脊灰實(shí)驗(yàn)室采用相鄰法繪制進(jìn)化樹，進(jìn)行核苷酸序列測定和分析，分離到PVⅠ型病毒株VP1 區(qū)發(fā)生11 個(gè)堿基變異，與Sabin疫苗株P(guān)V 相比，核苷酸變異率為1.1%，2020年內(nèi)蒙古興和縣分離到的CHN24015-NM2020-VDPV 株的VP1 區(qū)基因序列處于sabin1 株VP1 區(qū)同源基因進(jìn)化早期，并未位于2000年以來我國既往發(fā)現(xiàn)的VDPV1 序列進(jìn)化分支上，揭示其可能存在較長時(shí)間的獨(dú)立傳播，見圖1，病毒命名為CHN24015-NM2020-VDPV，不同于2015年浙江省報(bào)告的Ⅰ型aVDPV 基因序列。

圖1 內(nèi)蒙古自治區(qū)PVⅠ型VDPV與中國其他地區(qū)VDPV VP1區(qū)系統(tǒng)進(jìn)化樹

2.8 健康兒童腸道病毒帶毒調(diào)查 在興和縣、商都縣、集寧區(qū)、察哈爾右翼前旗、察哈爾右翼后旗、豐鎮(zhèn)市6個(gè)旗（縣、市、區(qū)），共采集5歲以下兒童雙份合格糞便標(biāo)本297 份，經(jīng)自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢出11 株P(guān)V 株，無其他腸道病毒，經(jīng)國家脊灰實(shí)驗(yàn)室對(duì)11株病毒株進(jìn)行ITD，確定3名兒童分離到Ⅰ型疫苗株病毒，6 名兒童分離到Ⅲ型疫苗株病毒，4 名兒童分離到Ⅰ+Ⅲ型混合疫苗株病毒，烏蘭察布市5歲以下兒童PV帶毒率為5.58%。

2.9 生活污水檢測 對(duì)當(dāng)?shù)匚鬯幚韽S進(jìn)水口采集標(biāo)本4 份，通過真空抽濾或蠕動(dòng)過濾的方式進(jìn)行預(yù)處理，采用吸附濃集富法見含病毒的培養(yǎng)液滴加于L20B 和RD 細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，連續(xù)觀察2 代，發(fā)現(xiàn)污水中存在2 株P(guān)V 株，經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心脊灰實(shí)驗(yàn)室ITD為Ⅲ型疫苗株病毒。

3 討論

3.1 脊灰疫苗免疫程序脊灰曾在中國廣泛流行，接種脊灰疫苗是消滅脊灰最有效的手段。脊灰疫苗有兩種：OPV［分為糖丸（OPV）和液體滴劑（bOPV）］和注射型IPV（包括含IPV 成分的聯(lián)合疫苗），接種兩種疫苗均可實(shí)現(xiàn)消滅WPV 的目標(biāo)［7］。我國于2019年12月1日起實(shí)施新的脊灰疫苗免疫策略（序貫程序）［8］，即2月齡、3月齡時(shí)各注射1 劑IPV，4月齡及4歲各口服1 劑bOPV，根據(jù)全球及我國消滅脊灰進(jìn)展，為鞏固我區(qū)維持無脊灰狀態(tài)，筑牢人群免疫屏障，依據(jù)WHO 和中國疾病預(yù)防控制中心關(guān)于調(diào)整脊灰疫苗使用策略的建議，我區(qū)定于2019年12月1日起實(shí)施脊灰疫苗“2 + 2”免疫程序［9］，即“2 劑三價(jià)IPV+2劑bOPV”。成功消滅VDPV 依賴于最終完全停用OPV，OPV 使用從三價(jià)OPV（trivalent oral polio vaccine，tOPV）改為兩價(jià)開始，即首先撤出tOPV 中的Ⅱ型成分（OPV2），用bOPV 代替tOPV［10］。雖然OPV被滅活疫苗逐步取代，但隨著人們認(rèn)識(shí)到繼續(xù)使用OPV 存在的風(fēng)險(xiǎn)，IPV 的使用成為必然［10］。VAPP 發(fā)生于免疫缺陷者，其發(fā)生率約為正常接種者的10 000倍，且1 歲內(nèi)免疫缺陷患者是發(fā)生最危險(xiǎn)人群［11］，使用IPV 續(xù)接OPV 的序貫免疫程序具有既能消除VAPP的風(fēng)險(xiǎn)，又能限制VDPV風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢［10］。

3.2 VDPV 病例的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 VDPV 指口服OPV 后，所含的減毒活病毒在腸道中復(fù)制后被排出，并發(fā)生變異，變異后的病毒致病力大大增強(qiáng)，在環(huán)境中長期生存，感染一些未免疫或未全程免疫者并發(fā)病。VDPV 主要來源于OPV 的基因突變，OPV 的廣泛使用在控制消滅脊灰過程中發(fā)揮了關(guān)健作用，在消滅脊灰后期，OPV 使用的安全性也逐漸引起關(guān)注，VDPV 是其副作用之一，多發(fā)現(xiàn)于WPV 傳播已被阻斷的國家和地區(qū)，且局部OPV接種率低［12］，興和縣脊灰疫苗接種率較低，出現(xiàn)VDPV，病毒的持續(xù)循環(huán)主要來源于較低免疫覆蓋率以及流動(dòng)兒童的存在，提高有效免疫覆蓋率和繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測，即可阻止這種有效的循環(huán)［13］。

通過對(duì)烏蘭察布市5 歲兒童帶毒率調(diào)查，了解到11 名1 歲以內(nèi)兒童接種OPV 第1、2 劑后3 個(gè)月內(nèi)采集糞便標(biāo)本，結(jié)果3 名兒童分離到Ⅰ型疫苗株，6名兒童分離到Ⅲ型疫苗株，4 名兒童分離到Ⅰ+Ⅲ型混合疫苗株，說明兒童服用OPV 在體內(nèi)至少存活3個(gè)月，疫苗株或變異株病毒可在外環(huán)境存活，感染一些未免疫或未全程免疫人群，引起VAPP 或VDPV。在外環(huán)境污水中發(fā)現(xiàn)存在2 株脊灰Ⅲ型疫苗病毒株，存在外環(huán)境PV 感染免疫力弱的人群，同樣會(huì)存在VAPP或VDPV的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 VDPV 病例的控制和應(yīng)急處理 2021年7月，烏蘭察布市興和縣發(fā)現(xiàn)1 例VDPV 病例，8月26日對(duì)患兒進(jìn)行恢復(fù)期實(shí)地檢查，患兒肢體運(yùn)動(dòng)自如，肌張力正常，已痊愈未殘留麻痹。實(shí)地調(diào)查核實(shí)當(dāng)?shù)貎和臃N情況、哨點(diǎn)醫(yī)院AFP 病例報(bào)告情況、居民區(qū)AFP主動(dòng)搜索結(jié)果、AFP 監(jiān)測系統(tǒng)工作情況，對(duì)患兒生活污染物和垃圾進(jìn)行消毒處理，開展外環(huán)境污水消毒處理，積極對(duì)患兒排泄污染物采取專用污桶包有黃袋密封消毒處理，對(duì)污水廠污水定期使用含氯消毒劑消毒處理，對(duì)患兒周圍污水和垃圾進(jìn)行消毒等無害化處理。2020年9月10—15日，全縣脊灰滅活疫苗補(bǔ)充免疫接種率達(dá)99%。自治區(qū)脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果證實(shí)，此起VDPV 未出現(xiàn)二代病例，不會(huì)引起VDPV傳播。

通過對(duì)興和縣脊灰流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)和病毒學(xué)監(jiān)測的評(píng)價(jià)，對(duì)烏蘭察布市全市所轄11 個(gè)旗縣開展5歲以下兒童IPV 查漏補(bǔ)種活動(dòng)，接種率均達(dá)98%以上，2020年8月26—27日對(duì)兒童居住地所有4歲以下兒童開展查漏補(bǔ)種活動(dòng)。對(duì)患兒開展連續(xù)5 d 糞便標(biāo)本檢測，未在糞便標(biāo)本中分離出PV，說明患兒不再排出PV；對(duì)密切接觸者5 名4 歲以下兒童采集間隔24 h 雙份糞便標(biāo)本，結(jié)果未檢出VDPV，提示當(dāng)?shù)夭⑽闯霈F(xiàn)傳播。

4 結(jié)語

國內(nèi)外的實(shí)踐證明，保持高水平的脊灰疫苗接種率能有效阻斷PV 傳播。盡管我國已無本土WPV病例，但全球尚未消滅脊灰，WPV 病例還在一些國家發(fā)生，我國與世界上2個(gè)有脊灰本土流行國家—阿富汗及巴基斯坦接壤，與非洲貿(mào)易往來也日益增加，因此始終面臨WPV 輸入的風(fēng)險(xiǎn)，我國兒童仍有感染脊灰的風(fēng)險(xiǎn)。隨著全球消滅脊灰目標(biāo)的臨近，輸入性WPV 病例、VDPV 的流行、VAPP 的發(fā)生等對(duì)無脊灰狀態(tài)成果的鞏固威脅很大［14］。如停止脊灰疫苗接種，會(huì)導(dǎo)致人群免疫水平下降，造成輸入WPV 在我國的傳播，去脊灰流行國家旅行也會(huì)增加個(gè)人感染風(fēng)險(xiǎn)［15］。2011年9月，新疆發(fā)現(xiàn)Ⅰ型WPV 疫情，共報(bào)告實(shí)驗(yàn)室確診病例21 例，分布在和田、喀什、巴音郭楞蒙古自治州和阿克蘇4 個(gè)地區(qū)［16］，疫情累及10名幼兒和11名成人，導(dǎo)致2人死亡，在全球消滅脊灰之前，我國不能停止脊灰疫苗的接種。IPV是最早使用的脊灰疫苗，接種IPV 可使機(jī)體產(chǎn)生循環(huán)抗體，該抗體可阻止病毒的感染，進(jìn)而對(duì)麻痹產(chǎn)生非常好的保護(hù)作用，暴露于WPV 或疫苗株（OPV）可產(chǎn)生黏膜抗體和細(xì)胞免疫，使機(jī)體獲得不同程度對(duì)抗黏膜感染的保護(hù)能力［10］。引入注射用IPV 可預(yù)防VAPP。隨著消滅脊灰工作取得的進(jìn)展，WHO 正在為停止使用OPV 做準(zhǔn)備［1］，許多無脊灰國家已認(rèn)為，使用OPV開展常規(guī)免疫引起VAPP 病例的危險(xiǎn)性比輸入病例和實(shí)驗(yàn)室泄露病毒的危險(xiǎn)性大［17］。根據(jù)WHO 制定的《2013 — 2018年消滅脊髓灰質(zhì)炎最后戰(zhàn)略計(jì)劃》，2015年所有國家要引進(jìn)至少1 劑IPV，2016年5月使用bOPV（I + Ⅲ型），我國根據(jù)全球及我國消滅脊灰進(jìn)展，為鞏固我區(qū)維持無脊灰狀態(tài)，筑牢人群免疫屏障，依據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國疾病預(yù)防控制中心關(guān)于調(diào)整脊灰疫苗使用策略的建議，我國定于2019年12月1日起，實(shí)施脊灰疫苗“2 + 2”免疫程序［18］，即“2 劑IPV + 2 劑bOPV”免疫接種程序，極大降低了兒童患疫苗相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。如人群免疫接種嚴(yán)重不足，則排出的疫苗病毒可能會(huì)繼續(xù)長時(shí)間在人群中傳播，傳播和生存的時(shí)間越長，就越可能發(fā)生基因突變，發(fā)生VDPV［12］。本文調(diào)查的患兒第3劑次服用bOPV，服苗3個(gè)月后仍排毒，說明OPV病毒在體內(nèi)存活時(shí)間較長，服用bOPV存在脊灰疫苗相關(guān)病例的風(fēng)險(xiǎn)，在消滅脊灰最后階段，應(yīng)全程接種IPV［10］。