超聲引導經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術治療單純性腎盂旁囊腫28例報道

宋洪斌，王來麗，周 鋒

(山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院：1:泌尿外科，2.檢驗科，山東泰安 271000)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，而單純性腎盂旁囊腫在腎囊性疾病中發(fā)病率較低，約1%～3%[1]，是一種特殊的囊腫，因其生長部位不同，可出現(xiàn)壓迫腎竇內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)腎積水、血尿、腎絞痛等臨床癥狀。目前治療單純性腎盂旁囊腫首選腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術，具有創(chuàng)傷小恢復快的優(yōu)勢，但是腎盂旁囊腫靠近腎門，囊腫突向腎竇，腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術的手術難度較大，易損傷腎門結(jié)構(gòu)，發(fā)生出血等并發(fā)癥，術后復發(fā)率較高[2]。而超聲引導下經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術整合了經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術和腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術的優(yōu)勢，對于治療單純性腎盂旁囊腫具有水吸收少、僅1個通道、創(chuàng)傷更小、術后復發(fā)率低等優(yōu)勢，本研究將總結(jié)2種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2016年1月-2021年12月山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的單純性腎盂旁囊腫患者50例的臨床資料，手術方式機分為經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組(采用超聲引導下經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術28例)和腹腔鏡組(采用腹腔鏡下去頂術22例)。研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準同意。納入標準：術前均經(jīng)腎臟計算機斷層掃描(computed tomography，CT)證實為腎盂旁囊腫，行上述兩種手術之一治療且病歷資料及隨訪記錄齊全。

1.2 手術方法經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組行超聲引導下經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術，氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，彩超定位。在腋后線肩胛下線區(qū)域內(nèi)，11肋間或12肋下緣穿刺腎盂旁囊腫。拔出針芯見有囊液流出后沿穿刺針置入斑馬導絲至囊腔，拔出穿刺針，切開皮膚，沿斑馬導絲使用筋膜擴張器依次擴張至F18，建立經(jīng)皮腎通道，置入李遜腎鏡觀察腎盂囊壁視野清晰。去除筋膜擴張器在斑馬導絲引導下?lián)Q用5 mm Trocar,接CO2氣腹機介導，觀察囊腔確切，采用鈥激光和腎鏡分離鉗在囊內(nèi)及囊外鈍性加銳性分割剝脫，將囊壁分段切除并取出，最終可以完整切除囊壁。取出囊壁送病理檢查，留置腎造瘺管1根，縫合切口并固定引流管。

腹腔鏡組采用后腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術，氣管插管全身麻醉成功后取健側(cè)臥位，升高腰橋。于腋后線12肋下緣作3.0 cm斜行切口，血管鉗撐開腰背筋膜，手指鈍性分離腹膜后腔隙，經(jīng)該切口將自制水囊置入腹膜后間隙，囊內(nèi)打氣400～500 mL，維持5 min后排氣，取出氣囊，建立好后腹腔操作通道。在腋中線髂嵴上2 cm處和腋前線12肋緣下分別置入10 mm Trocar，縫合12肋下切口。接CO2氣腹機，置入相應的腹腔鏡操作器械，并在直視下背部穿刺10 mm Trocar。清理腹膜外脂肪，超聲刀打開腎周筋膜，游離腎臟，游離腎門時注意保護腎蒂血管及腎盂、輸尿管，然后找到囊腫并充分暴露，超聲刀切開囊壁，吸引器吸出囊液，距腎實質(zhì)0.5～1.0 cm 處將囊壁切除，并仔細探查囊腔和腎集合系統(tǒng)的關系，超聲刀電凝止血，留置腎盂旁引流管，取出囊腫壁標本送病理檢查，關閉切口。

1.3 比較指標法收集兩組患者的手術時間、術中出血量(術中查血氣分析血紅蛋白與術前對比、吸引器引流量、帶血紗布粗測等)、術后拔引流管時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況(術后換藥觀察切口愈合情況)、住院花費等。隨訪記錄術后3～6個月，收集門診復查CT及腎盂旁囊腫復發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料與術中指標的比較兩組患者均順利完成手術，兩組一般資料、手術時間、術中出血量引流管留置時間、住院時間及住院花費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料與術中指標的比較

2.2 兩組患者術后隨訪情況術后均未發(fā)生切口感染及切口脂肪液化。術后10 d切口拆線。兩組患者在術后6個月門診復查腎臟CT，均未顯示囊腫復發(fā)，腎臟形態(tài)恢復良好，無明顯影像學異常改變，均得到治愈。

3 討 論

腎盂旁囊腫是發(fā)生在腎集合系統(tǒng)周圍的一種特殊性、非遺傳性腎臟囊性病變，通常發(fā)生在靠近腎盂或腎蒂部位，來源于腎實質(zhì)且鄰近腎盂。根據(jù)發(fā)生部位及起源的不同也稱為腎竇囊腫、腎盂周圍囊腫、腎蒂囊腫、腎盂旁淋巴性囊腫、腎盂旁淋巴血管擴張等[3]。單純性腎盂旁囊腫發(fā)生率較腎囊腫少見，約為1%～3%[4]。腎盂旁囊腫靠近腎門，壓迫腎盂集合系統(tǒng)會更早引起腰痛等癥狀[5]。目前腎盂旁囊腫的主要手術方式有開放或腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術、輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術、超聲引導下經(jīng)皮腎盂旁囊腫穿刺術等[6]。有學者研究證明應用輸尿管鏡碎石術和內(nèi)切開引流同時治療腎結(jié)石和腎盂旁囊腫是安全有效的，且結(jié)石清除率滿意，囊腫復發(fā)率低[7]。而傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷較大，應用越來越少；經(jīng)皮腎盂旁囊腫穿刺復發(fā)率較高；輸尿管軟鏡內(nèi)切開需提前留置輸尿管內(nèi)支架管[8]。有報道腎盂旁囊腫引起小兒腎盂輸尿管連接部梗阻，可用機器人手術囊腫剝除術及腎盂成型術治愈[9]。近年來大多數(shù)外科醫(yī)生選擇腹腔鏡下去頂術治療單純性腎盂旁囊腫，相對于經(jīng)皮腎穿刺術，具有復發(fā)率低等優(yōu)點。腹腔鏡手術成功率高，手術視野放大，可從多方位觀察、操作精確，降低了手術難度，縮短了外科醫(yī)師的學習曲線[10]。因?qū)τ谀I盂旁囊腫患者的治療效果顯著，腹腔鏡下去頂術已成為治療腎盂旁囊腫患者的“金標準”。但是腹腔鏡手術至少需要3個通道，創(chuàng)傷相對較大。另外腹腔鏡手術游離腎周脂肪造成腎周組織粘連，如果囊腫復發(fā)，二次腹腔鏡手術難度增大[11-12]。經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術僅有1個通道，創(chuàng)傷更小[13]。經(jīng)皮腎鏡穿刺借助于彩超定位，能準確地穿刺到腎盂旁囊腫腔內(nèi)，建立經(jīng)皮腎通道，觀察囊腫內(nèi)部囊腔與集合系統(tǒng)是否相通，置入鈥激光將囊壁電凝[14]。相比腹腔鏡優(yōu)點在于能看清囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)，減少術后漏尿的發(fā)生，缺點在于無法取到囊壁組織送病理檢查[15]。

而本研究經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組采用經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術，整合了經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術和腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術的優(yōu)勢。經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術，使用生理鹽水介導，應用激光行內(nèi)切開，避開血管區(qū)，確認手術區(qū)域無活動性出血，輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管[16]。腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術，使用CO2介導，找到腎盂旁囊腫后，提起囊壁，以超聲刀剪開，吸盡囊液沿囊壁與腎實質(zhì)交接處切除囊壁，電凝止血，切除囊壁送病理檢查[17]。經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術創(chuàng)新整合經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術，手術僅一個通道，創(chuàng)傷?。桓骨荤R腎盂旁囊腫去頂術應用CO2介導，杜絕水吸收，且可以取到囊壁做病理。具以下優(yōu)點：①采用低壓CO2介導相對于傳統(tǒng)的生理鹽水介導可以杜絕水吸收，水潴留風險低、減少肺水腫及腦水腫的發(fā)生、減輕心臟負荷、大大降低發(fā)生心衰的幾率[18]；②采用囊內(nèi)及囊外鈍性加銳性分割剝脫，可以完整切除囊壁，可以取到完整病理，避免惡性疾病漏診；③手術中仔細觀察囊壁，辨別囊壁和集合系統(tǒng)，集合系統(tǒng)處的囊壁分離確實困難時予以保留該處囊壁。一般情況下，不損傷腎盂集合系統(tǒng)，術后不需要留置輸尿管內(nèi)支架管，避免二次膀胱鏡取出支架管；④僅有一個5 mm通道，創(chuàng)傷更??；⑤完整切除腎盂旁囊腫囊壁，大大減少術后復發(fā)幾率。經(jīng)皮腎穿刺最大風險在于手術穿刺出血，術前備血，提高彩超引導下經(jīng)皮腎穿刺水平，術中分離囊壁過程中避免暴力操作。如遇不可控活動性出血，應留置腎造瘺并夾閉終止手術并讓介入科立即進行腎動脈栓塞治療，目前還未遇到需要腎切除的病例。

本研究經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術與腹腔鏡下去頂術治療腎盂旁囊腫均取得良好的治療效果。兩組患者一般資料、手術時間、術中出血量、術后引流管拔管時間、住院時間及住院花費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后換藥觀察切口愈合情況，均未發(fā)生切口感染及脂肪液化。術后門診隨訪6個月，所有患者均未出現(xiàn)復發(fā)情況。對比之下，經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組具有創(chuàng)傷更小，恢復更快等優(yōu)點。兩種術式都是治療腎盂旁囊腫的良好方法，有具備經(jīng)皮腎穿刺條件者可以開展經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術治療腎盂旁囊腫。本研究病例數(shù)量有限，其遠期療效和并發(fā)癥仍需更大樣本量及更深入的研究。