超聲引導經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)治療單純性腎盂旁囊腫28例報道

宋洪斌，王來麗，周 鋒

(山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院：1:泌尿外科，2.檢驗科，山東泰安 271000)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，而單純性腎盂旁囊腫在腎囊性疾病中發(fā)病率較低，約1%～3%[1]，是一種特殊的囊腫，因其生長部位不同，可出現(xiàn)壓迫腎竇內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)腎積水、血尿、腎絞痛等臨床癥狀。目前治療單純性腎盂旁囊腫首選腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術(shù)，具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)勢，但是腎盂旁囊腫靠近腎門，囊腫突向腎竇，腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術(shù)的手術(shù)難度較大，易損傷腎門結(jié)構(gòu)，發(fā)生出血等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。而超聲引導下經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)整合了經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術(shù)和腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)的優(yōu)勢，對于治療單純性腎盂旁囊腫具有水吸收少、僅1個通道、創(chuàng)傷更小、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，本研究將總結(jié)2種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2016年1月-2021年12月山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的單純性腎盂旁囊腫患者50例的臨床資料，手術(shù)方式機分為經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組(采用超聲引導下經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)28例)和腹腔鏡組(采用腹腔鏡下去頂術(shù)22例)。研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準同意。納入標準：術(shù)前均經(jīng)腎臟計算機斷層掃描(computed tomography，CT)證實為腎盂旁囊腫，行上述兩種手術(shù)之一治療且病歷資料及隨訪記錄齊全。

1.2 手術(shù)方法經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組行超聲引導下經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)，氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，彩超定位。在腋后線肩胛下線區(qū)域內(nèi)，11肋間或12肋下緣穿刺腎盂旁囊腫。拔出針芯見有囊液流出后沿穿刺針置入斑馬導絲至囊腔，拔出穿刺針，切開皮膚，沿斑馬導絲使用筋膜擴張器依次擴張至F18，建立經(jīng)皮腎通道，置入李遜腎鏡觀察腎盂囊壁視野清晰。去除筋膜擴張器在斑馬導絲引導下?lián)Q用5 mm Trocar,接CO2氣腹機介導，觀察囊腔確切，采用鈥激光和腎鏡分離鉗在囊內(nèi)及囊外鈍性加銳性分割剝脫，將囊壁分段切除并取出，最終可以完整切除囊壁。取出囊壁送病理檢查，留置腎造瘺管1根，縫合切口并固定引流管。

腹腔鏡組采用后腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)，氣管插管全身麻醉成功后取健側(cè)臥位，升高腰橋。于腋后線12肋下緣作3.0 cm斜行切口，血管鉗撐開腰背筋膜，手指鈍性分離腹膜后腔隙，經(jīng)該切口將自制水囊置入腹膜后間隙，囊內(nèi)打氣400～500 mL，維持5 min后排氣，取出氣囊，建立好后腹腔操作通道。在腋中線髂嵴上2 cm處和腋前線12肋緣下分別置入10 mm Trocar，縫合12肋下切口。接CO2氣腹機，置入相應(yīng)的腹腔鏡操作器械，并在直視下背部穿刺10 mm Trocar。清理腹膜外脂肪，超聲刀打開腎周筋膜，游離腎臟，游離腎門時注意保護腎蒂血管及腎盂、輸尿管，然后找到囊腫并充分暴露，超聲刀切開囊壁，吸引器吸出囊液，距腎實質(zhì)0.5～1.0 cm 處將囊壁切除，并仔細探查囊腔和腎集合系統(tǒng)的關(guān)系，超聲刀電凝止血，留置腎盂旁引流管，取出囊腫壁標本送病理檢查，關(guān)閉切口。

1.3 比較指標法收集兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量(術(shù)中查血氣分析血紅蛋白與術(shù)前對比、吸引器引流量、帶血紗布粗測等)、術(shù)后拔引流管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)后換藥觀察切口愈合情況)、住院花費等。隨訪記錄術(shù)后3～6個月，收集門診復(fù)查CT及腎盂旁囊腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料與術(shù)中指標的比較兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量引流管留置時間、住院時間及住院花費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料與術(shù)中指標的比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況術(shù)后均未發(fā)生切口感染及切口脂肪液化。術(shù)后10 d切口拆線。兩組患者在術(shù)后6個月門診復(fù)查腎臟CT，均未顯示囊腫復(fù)發(fā)，腎臟形態(tài)恢復(fù)良好，無明顯影像學異常改變，均得到治愈。

3 討 論

腎盂旁囊腫是發(fā)生在腎集合系統(tǒng)周圍的一種特殊性、非遺傳性腎臟囊性病變，通常發(fā)生在靠近腎盂或腎蒂部位，來源于腎實質(zhì)且鄰近腎盂。根據(jù)發(fā)生部位及起源的不同也稱為腎竇囊腫、腎盂周圍囊腫、腎蒂囊腫、腎盂旁淋巴性囊腫、腎盂旁淋巴血管擴張等[3]。單純性腎盂旁囊腫發(fā)生率較腎囊腫少見，約為1%～3%[4]。腎盂旁囊腫靠近腎門，壓迫腎盂集合系統(tǒng)會更早引起腰痛等癥狀[5]。目前腎盂旁囊腫的主要手術(shù)方式有開放或腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)、超聲引導下經(jīng)皮腎盂旁囊腫穿刺術(shù)等[6]。有學者研究證明應(yīng)用輸尿管鏡碎石術(shù)和內(nèi)切開引流同時治療腎結(jié)石和腎盂旁囊腫是安全有效的，且結(jié)石清除率滿意，囊腫復(fù)發(fā)率低[7]。而傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)用越來越少；經(jīng)皮腎盂旁囊腫穿刺復(fù)發(fā)率較高；輸尿管軟鏡內(nèi)切開需提前留置輸尿管內(nèi)支架管[8]。有報道腎盂旁囊腫引起小兒腎盂輸尿管連接部梗阻，可用機器人手術(shù)囊腫剝除術(shù)及腎盂成型術(shù)治愈[9]。近年來大多數(shù)外科醫(yī)生選擇腹腔鏡下去頂術(shù)治療單純性腎盂旁囊腫，相對于經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，具有復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)成功率高，手術(shù)視野放大，可從多方位觀察、操作精確，降低了手術(shù)難度，縮短了外科醫(yī)師的學習曲線[10]。因?qū)τ谀I盂旁囊腫患者的治療效果顯著，腹腔鏡下去頂術(shù)已成為治療腎盂旁囊腫患者的“金標準”。但是腹腔鏡手術(shù)至少需要3個通道，創(chuàng)傷相對較大。另外腹腔鏡手術(shù)游離腎周脂肪造成腎周組織粘連，如果囊腫復(fù)發(fā)，二次腹腔鏡手術(shù)難度增大[11-12]。經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術(shù)僅有1個通道，創(chuàng)傷更小[13]。經(jīng)皮腎鏡穿刺借助于彩超定位，能準確地穿刺到腎盂旁囊腫腔內(nèi)，建立經(jīng)皮腎通道，觀察囊腫內(nèi)部囊腔與集合系統(tǒng)是否相通，置入鈥激光將囊壁電凝[14]。相比腹腔鏡優(yōu)點在于能看清囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后漏尿的發(fā)生，缺點在于無法取到囊壁組織送病理檢查[15]。

而本研究經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組采用經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)，整合了經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術(shù)和腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)的優(yōu)勢。經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術(shù)，使用生理鹽水介導，應(yīng)用激光行內(nèi)切開，避開血管區(qū)，確認手術(shù)區(qū)域無活動性出血，輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管[16]。腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)，使用CO2介導，找到腎盂旁囊腫后，提起囊壁，以超聲刀剪開，吸盡囊液沿囊壁與腎實質(zhì)交接處切除囊壁，電凝止血，切除囊壁送病理檢查[17]。經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)創(chuàng)新整合經(jīng)皮腎穿刺腎盂旁囊腫鈥激光電凝術(shù)，手術(shù)僅一個通道，創(chuàng)傷??；腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)應(yīng)用CO2介導，杜絕水吸收，且可以取到囊壁做病理。具以下優(yōu)點：①采用低壓CO2介導相對于傳統(tǒng)的生理鹽水介導可以杜絕水吸收，水潴留風險低、減少肺水腫及腦水腫的發(fā)生、減輕心臟負荷、大大降低發(fā)生心衰的幾率[18]；②采用囊內(nèi)及囊外鈍性加銳性分割剝脫，可以完整切除囊壁，可以取到完整病理，避免惡性疾病漏診；③手術(shù)中仔細觀察囊壁，辨別囊壁和集合系統(tǒng)，集合系統(tǒng)處的囊壁分離確實困難時予以保留該處囊壁。一般情況下，不損傷腎盂集合系統(tǒng)，術(shù)后不需要留置輸尿管內(nèi)支架管，避免二次膀胱鏡取出支架管；④僅有一個5 mm通道，創(chuàng)傷更小；⑤完整切除腎盂旁囊腫囊壁，大大減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。經(jīng)皮腎穿刺最大風險在于手術(shù)穿刺出血，術(shù)前備血，提高彩超引導下經(jīng)皮腎穿刺水平，術(shù)中分離囊壁過程中避免暴力操作。如遇不可控活動性出血，應(yīng)留置腎造瘺并夾閉終止手術(shù)并讓介入科立即進行腎動脈栓塞治療，目前還未遇到需要腎切除的病例。

本研究經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)與腹腔鏡下去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫均取得良好的治療效果。兩組患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔管時間、住院時間及住院花費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后換藥觀察切口愈合情況，均未發(fā)生切口感染及脂肪液化。術(shù)后門診隨訪6個月，所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。對比之下，經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導組具有創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快等優(yōu)點。兩種術(shù)式都是治療腎盂旁囊腫的良好方法，有具備經(jīng)皮腎穿刺條件者可以開展經(jīng)皮腎鏡低壓CO2介導囊壁剝脫術(shù)治療腎盂旁囊腫。本研究病例數(shù)量有限，其遠期療效和并發(fā)癥仍需更大樣本量及更深入的研究。