經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合藥物對慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的療效

陸 軍，張 磊，張學(xué)學(xué)，高 明，孟 平，魏 迪，敦鑫龍，尚仕浩，袁建林

(1.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710032；2.西安大興醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710002；3.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員六大隊(duì)，陜西西安 710032)

前列腺炎是泌尿外科的常見疾病，其中以Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)最多見，占前列腺炎的90%以上[1]。有研究顯示，我國40歲以上男性高達(dá)25.3%的人曾被診斷過CP/CPPS[2],9%～16%的50歲以下男性患有前列腺炎樣癥狀[3]。該病主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急等排尿癥狀以及盆腔、小腹、會陰、睪丸等部位疼痛不適，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。

近年來越來越多的物理療法運(yùn)用于男科治療，其中電刺激治療可以有效減輕疼痛并改善生活質(zhì)量，與藥物治療相比其具有操作簡便且并發(fā)癥發(fā)生率少的特點(diǎn)，為標(biāo)準(zhǔn)治療CP/CPPS患者提供了新的選擇[5]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一種非侵入式的通過電流脈沖來激活外周神經(jīng)纖維的鎮(zhèn)痛療法，具有非藥理性、安全無創(chuàng)傷、費(fèi)用低等多方面優(yōu)點(diǎn)，已成功地在許多非惡性疼痛病癥中實(shí)現(xiàn)了疼痛緩解，包括偏頭痛、面部疼痛、背部和四肢疼痛、心絞痛和神經(jīng)性疼痛[6- 7],作為一種鎮(zhèn)痛的治療手段，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法從60年代起開始受到重視[8],本研究采用TENS治療的方法與常規(guī)藥物治療相比較，觀察電刺激對慢性前列腺炎的治療效果，旨在為CP/CPPS治療提供一些有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2021年7月-2022年3月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科門診確診為CP/CPPS的男性，共收集140例患者資料，用隨機(jī)數(shù)法分為治療組和對照組，每組各70例。剔除未能完成治療或隨訪缺失的18例，共122例患者入選，實(shí)際完成隨訪者每組各61例?；颊吣挲g18～60歲，平均(35.4±10.94)歲。所有對象均是自愿參加本研究，簽署了知情同意書，本研究通過了空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審查(倫理號：KY20212059-C-1)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常規(guī)體格檢查、直腸指檢、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion，EPS)化驗(yàn)、前列腺按摩前后尿液分析及細(xì)菌培養(yǎng)、彩超檢查后，參照美國國家衛(wèi)生研究院的慢性前列腺炎癥狀評分(National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index,NIH-CPSI)及對Ⅲ型前列腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],即：①主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的會陰、陰莖、腹股溝、下腹、腰骶部1個(gè)或多個(gè)部位的疼痛或不適；②持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙；③既往無尿路感染病史；④EPS/前列腺按摩后尿液(VB3)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～60歲；②主要臨床表現(xiàn)為在過去6個(gè)月中至少3個(gè)月持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的會陰部或盆腔疼痛不適，可伴有下尿路癥狀和性功能異常；③NIH-CPSI>15分；④治療過程中未再接受其他同種治療方案者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①各種細(xì)菌感染導(dǎo)致的急慢性睪丸炎或附睪炎、急慢性前列腺炎、下尿路感染等；②有腫瘤病史者；③患有出血性疾病或使用過抗凝血?jiǎng)?；④體內(nèi)有金屬植入物者或治療部位局部皮膚感染和有皮損者；⑤有癲癇病史或?qū)﹄姶碳ぶ委熯^敏者；⑥精神異常類或有影響生存的嚴(yán)重疾病者。

1.5 治療方法對照組參照2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[10],口服左氧氟沙星片(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054198)0.1 g，每日2次;鹽酸坦洛新緩釋片(浙江海力生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020623)0.2 mg，1次/d。共治療8周。治療組除接受與對照組相同的藥物治療外，增加經(jīng)皮電刺激治療。選擇杉山低頻神經(jīng)肌肉治療儀(型號BioStimBle)。將規(guī)格為5 cm×9 cm的電極片與患者皮膚進(jìn)行粘貼，電極片1放置于患者的骶尾部，具體位置為尾骨與后正中線連線對應(yīng)的外部皮膚；電極片2放置于患者下腹部的前正中線與臍下2 cm處。電極調(diào)制頻率為1/4/1 Hz+80/120/80 Hz，脈寬均為270/230/270 μs+120/80/120 μs，波形為方形波+連續(xù)波。電流強(qiáng)度以出現(xiàn)肌緊張和輕微的疼痛為最佳。前4周，間隔1 d 治療1次，3次/周；后4周，2次/周，共20次;每次電刺激治療的時(shí)間為30 min。

1.6 觀察指標(biāo)① NIH-CPSI：是用于記錄患者癥狀的既定評分方法，內(nèi)容較為細(xì)化且全面，共包含9個(gè)問題，主要對CP的3個(gè)主要癥狀進(jìn)行了量化評分，包括疼痛和不適評分、排尿癥狀評分、癥狀對生活質(zhì)量的影響評分[11]。②國際前列腺癥狀評分(International Prostate Score Symptom,IPSS)：是國際公認(rèn)的判斷下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段，也是患者生活質(zhì)量的最常用問卷之一[12]。量表共7個(gè)問題，每個(gè)問題共有5個(gè)選項(xiàng)。

對治療前后兩組患者NIH-CPSI、IPSS評分進(jìn)行比較分析并計(jì)算出總有效率?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]顯效:經(jīng)治療后臨床癥狀基本消失，NIH-CPSI評分較治療前下降60%～90%；有效:經(jīng)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，NIH-CPSI評分較治療前下降30%～59%；無效:經(jīng)治療后臨床癥狀無明顯改善甚至加重，NIH-CPSI評分較治療前下降<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般信息比較兩組患者之間除吸煙外，其他一般信息無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般信息比較

2.2 兩組患者治療前后NIH-CPSI、IPSS評分比較無論治療組還是對照組，治療后NIH-CPSI總分及其各分項(xiàng)評分、IPSS評分均較治療前顯著降低(P<0.001，表2)。

表2 治療組和對照組治療前后NIH-CPSI、IPSS評分的比較

2.3 兩組患者治療前后療效比較兩組患者的療效比較，治療組的顯效率明顯高于對照組(表3，P<0.001)。

2.4 兩組患者療效與年齡的相關(guān)性對NIH-CPSI總分及年齡進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩組患者NIH-CPSI總分的變化值(治療前-治療后)與年齡均呈正相關(guān)，且治療組的相關(guān)性更強(qiáng)(圖1)。

表3 兩組患者治療有效率的比較 [例(%)]

圖1 治療組(A)、對照組(B)NIH-CPSI評分變化值與年齡的關(guān)系

3 討 論

CP/CPPS臨床多采用以藥物為主的綜合治療方案[14-15],但目前為止沒有單一的藥物或療法確切有效[16]。TENS作為慢性疼痛的藥理學(xué)治療的替代療法，已經(jīng)運(yùn)用于許多疾病[17],包括早泄、勃起功能障礙等男科疾病的治療[18]。TENS的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前主要有閘門控制理論[8]、內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)[19]、彌漫性傷害抑制控制理論(diffuse noxious inhibitory controls，DNIC)[20]等學(xué)說。這些理論分別通過抑制脊髓和腦干中疼痛相關(guān)信息的向上傳導(dǎo)[20]、內(nèi)源性阿片樣肽之間的相互協(xié)同作用[21]以及“以痛鎮(zhèn)痛”的作用效果[22]提供強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。不同頻率電針刺激會誘發(fā)中樞系統(tǒng)分泌不同種類的神經(jīng)肽物質(zhì)，將高低頻率的脈沖間隔交替出現(xiàn)使其鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)[20-23]。本研究中就刺激強(qiáng)度的選擇上對患者首先進(jìn)行預(yù)電刺激，讓患者感受自身下腹部的肌肉收縮，然后緩慢增加刺激強(qiáng)度，直到患者報(bào)告刺激強(qiáng)度可以引發(fā)強(qiáng)烈震動感覺但不誘發(fā)疼痛感覺。

由于CP/CPPS主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的會陰、陰莖、腹股溝、下腹、骶骨1個(gè)或多個(gè)部位的疼痛或不適，故在本研究中選擇將2個(gè)電極片放置在恥骨聯(lián)合上緣和骶尾部臨近病灶疼痛部位較為直接有效并且比較安全。從祖國醫(yī)學(xué)來看，本研究選取的貼片位置之一的下腹部為中極、關(guān)元等穴位所在處，另一處貼片位置為會陽、中髎等穴位所在處，上述穴位均為中醫(yī)針灸治療慢性前列腺炎最常選用的穴位[24]。中極穴位于小腹，位于三焦之氣所處的部位，臍下腎間動氣之處，此處乃十二經(jīng)之根、元?dú)庵?、生氣之源、五臟六腑之本。關(guān)元穴特異性地用于生殖、泌尿系統(tǒng)的治療，主要體現(xiàn)了經(jīng)穴效應(yīng)的部位特異性和循經(jīng)特異性[25]。從解剖生理角度看，前列腺依附于膀胱下并與尿生殖膈相鄰，由副交感神經(jīng)(S2-S4)和交感神經(jīng)(T11-L2)組成的盆腔神經(jīng)叢發(fā)出的前列腺叢支配，與周圍肌肉筋膜聯(lián)系密切[26]。有研究認(rèn)為前列腺炎引起的牽涉樣痛與盆底肌功能障礙密切相關(guān)，所以針對神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)治療前列腺痛可能是最有前景的策略之一[27]。另外會陽和中髎穴位于臀中皮神經(jīng)(S1-S3)分布的皮節(jié)內(nèi)，臨近陰部神經(jīng)，其下的解剖主要分為骶交感干及其分支、S3-S4神經(jīng)內(nèi)臟支、盆神經(jīng)叢。因此，選取中髎和會陽作為治療點(diǎn)可以直達(dá)病灶。俞靜玉等[28-29]發(fā)現(xiàn)通過深刺八髎穴能有效刺激盆神經(jīng)叢的副交感神經(jīng)，改善盆底疼痛和排尿癥狀，對抑制膀胱過度性活動具有特異性。另有研究觀察發(fā)現(xiàn)針刺會陽穴可以調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)的興奮性，協(xié)調(diào)前列腺平滑肌和尿道外括約肌的興奮狀態(tài)，以改善患者的下尿路癥狀[30]。我們的研究結(jié)果顯示，TENS聯(lián)合藥物治療可以顯著改善CP/CPPS患者盆底區(qū)域的疼痛和排尿癥狀，支持上述結(jié)論。

本研究中兩組患者均以藥物治療為基礎(chǔ)治療，雖然有效率相差不大，但聯(lián)合TENS的治療在療效顯著率方面顯示出了絕對的優(yōu)勢，明顯改善了患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。值得注意的是，與中青年患者相比，中老年患者療效較好，究其原因可能有以下幾點(diǎn)：一是中青年患者由于工作繁忙，來院治療和服藥的依從性較中老年患者相比較差，且不規(guī)律；二是中青年患者常難以維持良好的生活習(xí)慣，較中老年患者來說自律性較差，飲酒、久坐、熬夜、精神壓力等等通常對治療產(chǎn)生不利影響；三是中老年患者癥狀較中青年重，NIH-CPSI評分及IPSS評分較高，經(jīng)過規(guī)范治療后NIH-CPSI評分及IPSS評分改變更為明顯。

物理療法創(chuàng)傷性小，患者易于接受，單用效果常不理想，一般宜與其他療法聯(lián)合使用。 TENS的便捷性即患者可以將機(jī)器租借在家中方便地使用，以及TENS的非侵入性使得該技術(shù)顯示出真正優(yōu)勢。此外，在研究期間沒有發(fā)生與TENS相關(guān)的不良事件，證明TENS可能是治療CP/CPPS的一種方便、有效且安全的治療方法，也給TENS在其他男科疾病中的推廣運(yùn)用帶來了曙光。

本研究的局限性：由于同質(zhì)性原因，我們統(tǒng)一了參數(shù)方案，沒有對患者進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，單獨(dú)調(diào)整刺激參數(shù)是否會提高療效，未來需要更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。另外，在接受治療的患者中，近90%的患者在8周的治療期后獲得了成功，在療效維持方面，因研究周期的限制，對于長期療效的評估還有待于更長時(shí)間的療效隨訪，以找到TENS治療的最佳療程。