基于ICF模式的康復(fù)心理學(xué)：學(xué)科范式與內(nèi)容

鄒敏，王艷郁，孫宏偉,3，邱卓英

1.濰坊醫(yī)學(xué)院心理學(xué)院，山東濰坊市 261053；2.中國ICF研究院，山東濰坊市 261053；3.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；4.中國康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；5.康復(fù)大學(xué)，山東青島市 266071

0 引言

健康是促進(jìn)人全面發(fā)展的必然要求[1]?？祻?fù)是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵[2]?？祻?fù)心理學(xué)是運(yùn)用心理學(xué)的理論與技術(shù)，研究康復(fù)中的心理現(xiàn)象及其規(guī)律的一門學(xué)科。由于當(dāng)前殘疾與康復(fù)理念也在不斷發(fā)展演變，康復(fù)架構(gòu)存在不同的搭建背景與搭建模式，而不同模式下的康復(fù)心理學(xué)側(cè)重點(diǎn)各不相同。在討論康復(fù)心理學(xué)的研究?jī)?nèi)容和范式時(shí)，需要先勾畫出這一學(xué)科在整個(gè)科學(xué)體系中所處的位置。

本研究從康復(fù)的醫(yī)學(xué)模式、社會(huì)模式、《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF）綜合模式三個(gè)視角，解析康復(fù)心理學(xué)在不同模式康復(fù)架構(gòu)下的研究?jī)?nèi)容與范式。

1 基于醫(yī)學(xué)模式康復(fù)架構(gòu)的康復(fù)心理學(xué)

1.1 醫(yī)學(xué)模式的康復(fù)架構(gòu)

醫(yī)學(xué)是研究健康和疾病及其相互轉(zhuǎn)化規(guī)律的一門科學(xué)[3]。生理健康是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）現(xiàn)代健康概念的組成部分，而醫(yī)學(xué)則是探討生理健康維護(hù)的重要科學(xué)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和思維方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了一系列的發(fā)展演變。生物醫(yī)學(xué)模式以微觀的視角聚焦個(gè)體生理失衡的生物學(xué)基礎(chǔ)，從自體內(nèi)在的協(xié)調(diào)性出發(fā)，強(qiáng)調(diào)疾病治療的生物學(xué)方法[3-4]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式以宏觀的視角聚焦個(gè)體生理失衡的眾多因素，從自體身心與環(huán)境的協(xié)調(diào)性出發(fā)，強(qiáng)調(diào)疾病的多維度治療，既重視未病又強(qiáng)調(diào)已病的治療，預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)齊頭并進(jìn)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)以促進(jìn)傷、病、殘者功能的恢復(fù)、改善、代償或適應(yīng)為目的。醫(yī)學(xué)模式以疾病為導(dǎo)向，認(rèn)為傷是疾病之因，殘是傷病之果，殘疾被認(rèn)為是直接由疾病、創(chuàng)傷等健康狀況所造成的，是個(gè)人的問題，主張對(duì)個(gè)體進(jìn)行疾病治療與功能康復(fù)[5]。

1.2 醫(yī)學(xué)模式康復(fù)架構(gòu)下的康復(fù)心理學(xué)

在醫(yī)學(xué)模式的康復(fù)架構(gòu)下，康復(fù)醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)體系的重要組成部分，旨在采用物理療法、言語治療、技能訓(xùn)練、心理咨詢等多種手段，使傷、病、殘者盡快得到最大限度功能恢復(fù)，使身體殘留部分的功能得到最大程度發(fā)揮，獲得最大可能的生活自理、勞動(dòng)和工作能力?？祻?fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)加速傷、病、殘后的康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防和減輕后遺功能障礙。雖然它將殘疾人、老年病患者、有各種功能障礙以致影響正常生活、學(xué)習(xí)、工作的慢性病患者以及急性期和恢復(fù)早期的患者納入康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[6]，但依然聚焦于傷、病、殘者的臨床治療結(jié)局，包括殘疾狀態(tài)。

醫(yī)學(xué)模式康復(fù)架構(gòu)下的康復(fù)心理學(xué)廣泛關(guān)注各類疾病患者的心理功能，運(yùn)用心理學(xué)理論和技術(shù)研究疾病患者的心理變化規(guī)律，解決其心理障礙，挖掘其潛能，以使之重返社會(huì)。目前高等醫(yī)學(xué)院校多將康復(fù)心理學(xué)置于醫(yī)學(xué)科學(xué)體系中，將康復(fù)心理學(xué)看作是康復(fù)醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的交叉融合，剖析傷、病、殘者的心理特征，探討心理學(xué)理論和技術(shù)在康復(fù)中的應(yīng)用[6]。醫(yī)學(xué)心理學(xué)教材中也通常設(shè)有討論康復(fù)心理學(xué)的章節(jié)，認(rèn)為康復(fù)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的分支學(xué)科[6-7]。

2 基于社會(huì)模式康復(fù)架構(gòu)的康復(fù)心理學(xué)

2.1 社會(huì)模式的康復(fù)架構(gòu)

康復(fù)的社會(huì)模式認(rèn)為，殘疾不是個(gè)體屬性，是社會(huì)問題，是由社會(huì)環(huán)境所造成的限制個(gè)體充分融入社會(huì)的問題，也是一種人權(quán)問題[5,8]，應(yīng)納入社會(huì)研究領(lǐng)域。

對(duì)于殘疾與功能的認(rèn)識(shí)，社會(huì)模式與醫(yī)學(xué)模式各有側(cè)重。醫(yī)學(xué)模式下的殘疾與功能多與創(chuàng)傷、疾病相聯(lián)系，包括外傷所致的解剖結(jié)構(gòu)缺陷（傷殘），以及疾病和疾病治療的后遺功能障礙（病殘）。社會(huì)模式下的殘疾和功能與創(chuàng)傷、疾病并不存在必然聯(lián)系，殘疾可以與疾病無關(guān)?！吨腥A人民共和國殘疾人保障法》中規(guī)定，殘疾人是指心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或不正常，全部或部分喪失以正常方式從事某種活動(dòng)能力的人[9]。

社會(huì)模式下的康復(fù)將殘疾視為社會(huì)問題，重視社會(huì)的物理環(huán)境和人文環(huán)境的建設(shè)，特別關(guān)注社會(huì)的態(tài)度與觀念轉(zhuǎn)變[5]。

2.2 社會(huì)模式康復(fù)架構(gòu)下的康復(fù)心理學(xué)

突破醫(yī)學(xué)模式，宏觀地審視殘疾人的社會(huì)發(fā)展，殘疾的康復(fù)成為社會(huì)的集體責(zé)任。社會(huì)模式的康復(fù)架構(gòu)主張調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，在一切社會(huì)生活領(lǐng)域?qū)Νh(huán)境做出必要的調(diào)整，以促進(jìn)殘疾人充分的社會(huì)參與。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利宣言》規(guī)定，殘疾人在家庭生活、教育、就業(yè)、住房以及參加政治社團(tuán)、利用公共設(shè)施、謀求經(jīng)濟(jì)自主等方面，有權(quán)充分參與社會(huì)并獲得與健全人同等的機(jī)會(huì)；WHO 前總干事長(zhǎng)陳馮富珍博士曾指出，殘疾是人類健康狀況的一部分，幾乎每個(gè)人都會(huì)在生命的某些節(jié)點(diǎn)上出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性殘疾情況[10]。在社會(huì)模式的康復(fù)架構(gòu)下，康復(fù)心理學(xué)不再是心理學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的交叉融合，更是心理學(xué)與社會(huì)學(xué)的重要組成部分，致力于研究社會(huì)環(huán)境與社會(huì)態(tài)度等因素對(duì)心理功能的影響。心理康復(fù)作為康復(fù)的重要領(lǐng)域，旨在消除康復(fù)政策、社會(huì)環(huán)境、社會(huì)態(tài)度、殘疾觀念、發(fā)展?jié)撃艿确矫娴恼系K，為殘疾人及其家屬提供終生心理康復(fù)服務(wù)。

3 構(gòu)建基于ICF架構(gòu)的康復(fù)心理學(xué)

3.1 ICF的功能、殘疾和健康模式的意義

WHO 于2001 年發(fā)布ICF，并將其作為殘疾與康復(fù)的理論基礎(chǔ)與指導(dǎo)思想[11-12]。ICF模式提供的康復(fù)架構(gòu)在身體、個(gè)體與社會(huì)3 個(gè)水平，將健康狀態(tài)所導(dǎo)致的功能異?；蚋淖冞M(jìn)行分類，背景因素（環(huán)境與個(gè)人）影響下的身體功能與結(jié)構(gòu)、個(gè)體活動(dòng)、社會(huì)參與構(gòu)成ICF 模式下功能與殘疾的主成分。它既涵蓋了醫(yī)學(xué)模式下的身體功能和結(jié)構(gòu)，以及個(gè)體活動(dòng)；又包括社會(huì)模式下的社會(huì)環(huán)境；更為重要的是，ICF 模式強(qiáng)調(diào)各種因素的動(dòng)態(tài)交互作用。

ICF 作為評(píng)定個(gè)體健康狀態(tài)的綜合模式[13]，不僅適用于傷、病、殘者，也適用于無病損者和健康人，將康復(fù)納入了全民健康覆蓋和全生命周期。在預(yù)期壽命超過70 歲的國家中，平均每人有11.5%的生命時(shí)段（約8 年）是在殘疾狀態(tài)中度過的，殘疾與健康是動(dòng)態(tài)互變的過程。

自從20 世紀(jì)40 年代康復(fù)成為獨(dú)立學(xué)科以來，康復(fù)的內(nèi)涵不斷發(fā)生演變。20 世紀(jì)60 年代，WHO 指出，康復(fù)是綜合協(xié)調(diào)運(yùn)用醫(yī)學(xué)、社會(huì)、教育、職業(yè)以及其他措施對(duì)傷、病、殘者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其功能恢復(fù)至可能達(dá)到的水平。20 世紀(jì)80 年代，WHO提出，康復(fù)是應(yīng)用所有措施，旨在消除或減少殘疾和殘障狀況，并使其盡可能不受歧視地成為社會(huì)的整體。進(jìn)入21 世紀(jì)，WHO 在《世界殘疾報(bào)告》中明確指出，康復(fù)是針對(duì)身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境和個(gè)人因素所采取的一系列措施，旨在使個(gè)體在與環(huán)境的交互作用過程中獲得及維持最佳的功能狀態(tài)[10]。《社區(qū)康復(fù)指南》指出，現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)由健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦能5 大領(lǐng)域構(gòu)成，全面康復(fù)包括醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)和心理康復(fù)五大領(lǐng)域[14]。WHO 發(fā)布的“康復(fù)2030”國際會(huì)議文件也指出，康復(fù)應(yīng)作為綜合健康服務(wù)體系的基本組成成分納入其中[15]。

3.2 ICF康復(fù)架構(gòu)下的康復(fù)心理學(xué)

聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》確認(rèn)，殘疾是殘疾人和阻礙其在與他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實(shí)地參與社會(huì)的各種態(tài)度和環(huán)境障礙之間相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果，它是多種因素形成的復(fù)雜事物。ICF 模式以活動(dòng)為核心，整合醫(yī)學(xué)模式與社會(huì)模式，將環(huán)境（包括硬環(huán)境與軟環(huán)境）與個(gè)人的背景因素納入康復(fù)架構(gòu)，關(guān)注身體健康，強(qiáng)調(diào)以人為本，注重生活質(zhì)量與福祉，構(gòu)建了一個(gè)涉及身心和環(huán)境的整體康復(fù)模式，為全面康復(fù)提供了多重視角[16]，其中各成分均體現(xiàn)出心理學(xué)與康復(fù)科學(xué)的交叉融合。

20 世紀(jì)50 年代，康復(fù)心理學(xué)分會(huì)作為美國心理學(xué)會(huì)的第22分會(huì)正式成立，該分會(huì)致力于殘疾與康復(fù)的心理學(xué)研究與應(yīng)用。其2019年出版的《康復(fù)心理學(xué)手冊(cè)》采用ICF 模式將康復(fù)心理學(xué)界定為心理學(xué)的分支領(lǐng)域，致力于研究與應(yīng)用心理學(xué)的知識(shí)與技術(shù)，使殘疾人與慢病患者最大限度地在健康福祉、獨(dú)立自主、功能與社會(huì)參與方面獲益[17]。中國的康復(fù)心理學(xué)起步于20 世紀(jì)80 年代，1988 年成立的中國康復(fù)研究中心設(shè)立了心理康復(fù)科，提供康復(fù)心理學(xué)服務(wù)；2021年康復(fù)心理學(xué)作為中國心理學(xué)會(huì)的分支機(jī)構(gòu)正式成立。康復(fù)心理學(xué)工作者基于ICF 模式，致力于從功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境和個(gè)人因素的角度對(duì)殘疾康復(fù)的相關(guān)問題開展系統(tǒng)研究，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)等為有需求的殘疾人和功能障礙者提供康復(fù)支持服務(wù)[18]。

隨著全面康復(fù)理念的發(fā)展，康復(fù)心理學(xué)的研究領(lǐng)域逐漸拓寬，既包括疾病患者與殘疾人的心理變化規(guī)律以及心理因素在康復(fù)過程中的作用機(jī)制，也包括讓康復(fù)對(duì)象保持與環(huán)境、社會(huì)之間平衡的有效心理策略等，強(qiáng)調(diào)個(gè)體在與環(huán)境交互作用的過程中功能的改善。ICF 模式的康復(fù)架構(gòu)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科整合，多手段并用；基于ICF 的架構(gòu)可以采用共同的術(shù)語和編碼方法，使康復(fù)心理學(xué)工作者能夠在多學(xué)科、跨學(xué)科領(lǐng)域與相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員進(jìn)行交流[19-20]。

WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》指出，有必要配備多學(xué)科的康復(fù)人力資源，其中包括心理治療師[21]?？祻?fù)心理學(xué)將作為應(yīng)用心理學(xué)的分支成為康復(fù)支持服務(wù)的核心學(xué)科之一。

4 小結(jié)

WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù)：行動(dòng)指南》提出健康服務(wù)體系中的五級(jí)康復(fù)金字塔結(jié)構(gòu)，塔頂?shù)剿滓来螢閷ｉT化康復(fù)、三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)中的康復(fù)、初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中的康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、非正式康復(fù)[22]。專門化康復(fù)通常發(fā)生于專門提供康復(fù)服務(wù)的醫(yī)院、中心、部門等，主要為急性期和亞急性期具有復(fù)雜康復(fù)需求的患者提供三級(jí)保健。三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)中的康復(fù)通常發(fā)生于三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院和診所，主要為急性期和亞急性期不具有復(fù)雜康復(fù)需求的患者提供短期康復(fù)服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中的康復(fù)通常發(fā)生于初級(jí)衛(wèi)生保健中心或社區(qū)，可以為急性期、亞急性期和長(zhǎng)期護(hù)理階段的人群提供康復(fù)服務(wù)。社區(qū)康復(fù)通常發(fā)生于家庭、學(xué)校、工作場(chǎng)所、社區(qū)中心等，主要為亞急性期和長(zhǎng)期護(hù)理階段的人群提供康復(fù)服務(wù)。非正式康復(fù)通常發(fā)生于家庭、學(xué)校、公園、健身俱樂部、社區(qū)中心等，它是維持和改善自我功能的個(gè)人康復(fù)計(jì)劃的一部分[22]。康復(fù)心理學(xué)學(xué)科發(fā)展要基于ICF 構(gòu)建新的學(xué)科體系，并且將心理康復(fù)作為現(xiàn)代康復(fù)服務(wù)的重要內(nèi)容，融入現(xiàn)代康復(fù)服務(wù)體系。

ICF 的生物-心理-社會(huì)模式奠定了現(xiàn)代康復(fù)科學(xué)的理論基礎(chǔ)，康復(fù)心理學(xué)作為現(xiàn)代康復(fù)科學(xué)和心理科學(xué)的重要組成部分，應(yīng)根據(jù)不同康復(fù)情境的需要，構(gòu)建功能定向、覆蓋全生命周期的心理健康服務(wù)體系。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。