醫(yī)養(yǎng)結合機構建設基本要求與職能設置的研究與實踐

陳運奇 楊庭樹 周 琳 張 健 王麗霞 程麗紅 侯惠如

加強醫(yī)養(yǎng)結合機構的建設和發(fā)展，是貫徹落實黨的十九大報告中“推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡化產(chǎn)業(yè)和事業(yè)發(fā)展”指示的關鍵環(huán)節(jié)。本課題組對10多個醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的總結和研究，提出了一整套醫(yī)養(yǎng)結合機構建設標準和等級評定辦法，分享如下。

1.醫(yī)養(yǎng)結合機構的定義與界定

1.1 醫(yī)養(yǎng)結合的概念 醫(yī)養(yǎng)結合是指以健康為中心，圍繞健康采取的醫(yī)療與養(yǎng)護相結合的健康維護行為。服務對象主要是慢性病患者、器官功能減退或功能障礙老人、亞健康人群以及急重病康復期患者。

醫(yī)養(yǎng)結合具有兩重性。廣義地講，醫(yī)養(yǎng)結合是為了方便醫(yī)療和養(yǎng)老，要求醫(yī)院辦養(yǎng)老院，或養(yǎng)老院內(nèi)設醫(yī)療機構，或者醫(yī)養(yǎng)機構合作。這是形式上的醫(yī)養(yǎng)結合，也即醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的結合。狹義地講，醫(yī)養(yǎng)結合就是醫(yī)養(yǎng)融合，目的是治未病、治慢病、促康復、抗衰老、延年益壽。這是內(nèi)容層面的醫(yī)養(yǎng)結合，實際上是醫(yī)養(yǎng)融合，亦醫(yī)亦養(yǎng)，主要方法是中醫(yī)藥特色的整體調(diào)理和自然醫(yī)學保健康復。

因此，對醫(yī)養(yǎng)結合應該有統(tǒng)一的認識。醫(yī)是醫(yī)，養(yǎng)是養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)是醫(yī)養(yǎng)[1]。醫(yī)養(yǎng)結合是手段；醫(yī)養(yǎng)融合是專業(yè)，一門跨界的新學科。也因此，以醫(yī)養(yǎng)融合為特征的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當培育發(fā)展成為專司慢性疾病防治和健康管理服務的新型醫(yī)療保健機構，以此補充和完善我國慢病防治的重大缺陷，為我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展新時代一個重要里程碑性的標志[2]。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結合機構與康養(yǎng)結合機構的定義和區(qū)別 醫(yī)養(yǎng)結合機構，指同時具有醫(yī)療、養(yǎng)老、健康管理三方面執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并能提供醫(yī)療、養(yǎng)老和健康管理服務的機構?？叼B(yǎng)結合機構，指同時具有養(yǎng)生、養(yǎng)老、文旅等多方面健康服務的機構。與醫(yī)養(yǎng)結合機構唯一的區(qū)別是醫(yī)養(yǎng)結合機構必須具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，而康養(yǎng)結合機構不需要醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結合機構的類別

1.3.1 醫(yī)聯(lián)體模式：指大型醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體方式向周邊社區(qū)、農(nóng)村養(yǎng)老機構輻射建立的醫(yī)聯(lián)體合作模式，定期向養(yǎng)老院派出專家巡診、義診或坐診，定期組織培訓，開展技術指導，雙向轉診或綠色通道等醫(yī)療服務活動。

1.3.2 聯(lián)合體模式：指醫(yī)院和養(yǎng)老院建立合作關系，由醫(yī)院承擔養(yǎng)老院的醫(yī)療服務工作，包括巡診、義診、坐診、雙向轉診等。養(yǎng)老院向醫(yī)院輸送患者，提供急診綠色通道服務。

1.3.3 院中院模式：指醫(yī)院辦養(yǎng)老院，或養(yǎng)老院內(nèi)設醫(yī)療機構，通常建在大中城市中心居民區(qū)，服務對象主要是高齡老人和高危老人。這種模式目的也是為了方便老人就醫(yī)和養(yǎng)老，尤其是多病共患老人。

1.3.4 獨立體模式：通常指由企業(yè)投資建設的由醫(yī)院、養(yǎng)老院和健康管理中心三部分組成的醫(yī)養(yǎng)結合獨立機構，既有醫(yī)療資質(zhì)，也有養(yǎng)老資質(zhì)和健康管理資質(zhì)，三部分功能互為依托、互為支撐、互相促進、共同提高。

醫(yī)養(yǎng)結合機構獨立體模式實質(zhì)上就是醫(yī)養(yǎng)融合機構，與醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)合體和院中院模式屬性不同，職責任務也不同。獨立體模式是醫(yī)養(yǎng)融合，提供醫(yī)、養(yǎng)、康一體化服務，主要任務是治未病、治慢病、促康復、抗衰老、延年益壽，主要提供中醫(yī)藥特色自然醫(yī)學服務，服務對象主要是慢病人群、亞健康人群或者大病康復階段患者。而醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)合體和院中院模式的主要任務是方便醫(yī)療和養(yǎng)老，救治的是急病和重病，主要提供西醫(yī)學服務，此類醫(yī)養(yǎng)機構性質(zhì)并無改變。因此，本課題組主張將醫(yī)養(yǎng)結合的獨立體機構，簡稱為醫(yī)養(yǎng)機構或暫定名為“醫(yī)養(yǎng)院”，單列系列，系統(tǒng)管理，努力將其發(fā)展成為國家正規(guī)的慢病防治機構。

2.醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)機構建設基本要求與職能定位

2.1 基本職能設定 ①以老年慢性疾病為主的醫(yī)療、康復和救治。②以中老年人為主體的健康管理和慢性疾病防控。③以健康為中心的老年照顧和健康維護。

2.2 各級機構建設基本要求

2.2.1 一級醫(yī)養(yǎng)機構(社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級)：①具有一級醫(yī)療機構資質(zhì)及相配套的醫(yī)療設備和條件。②具有100張床位以上的養(yǎng)老院(含類似機構)和相應的服務能力。③具有健康管理的基本體檢設備(包括移動體檢車或移動體檢箱)，和實施健康管理與組織協(xié)調(diào)能力。④具有中醫(yī)藥特色的健康維護能力和條件。⑤具有面向村民養(yǎng)老院或日間照料服務站開展業(yè)務指導和人才培訓能力。

2.2.2 二級醫(yī)養(yǎng)機構(區(qū)縣級)：①具有二級醫(yī)院資質(zhì)及相配套的醫(yī)療設備和條件。②具有300張床位以上的養(yǎng)老院(含類似機構)和相應的服務能力。③具有健康管理中心(健康體檢、健康評估、健康服務)專門機構或管理部門，并具有面向全區(qū)縣域居民實施健康管理的能力。④可用于健康體檢的設備總值不得少于1500萬元。⑤設有專門的以中醫(yī)藥服務為主的自然醫(yī)學保健康復部門，承擔治未病、治慢病、促康復、抗衰老的職能任務。⑥具有接納一級醫(yī)養(yǎng)機構患者或老年人和向三級醫(yī)養(yǎng)機構運送患者或老年人的能力，包括移動體檢車或后送救護車。⑦全區(qū)(縣)醫(yī)療、養(yǎng)老機構實現(xiàn)了互聯(lián)互通、信息共享，并建有全區(qū)(縣)域統(tǒng)一的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心和應用平臺，能初步實現(xiàn)智慧醫(yī)療、智能養(yǎng)老，線上管理，線下服務。⑧二級醫(yī)養(yǎng)機構通常是全區(qū)縣域醫(yī)養(yǎng)結合健康養(yǎng)老的中心，也是全區(qū)縣域慢病防控中心，既能充分發(fā)揮慢病防治健康養(yǎng)老的龍頭作用，也能充分發(fā)揮對全區(qū)縣域醫(yī)養(yǎng)結合機構人才培訓、技術指導和遠程醫(yī)學會診查房中心的作用。

2.2.3 三級醫(yī)養(yǎng)機構(地市級)：①具有三級醫(yī)院的資質(zhì)和配套的醫(yī)療設備與條件。②具有500張床位以上的養(yǎng)老院(含類似養(yǎng)老機構)和相應的服務能力。③具有專門的健康管理部門，具有面向全市城鄉(xiāng)居民實施健康管理的能力。④可用于健康體檢的設備總值不得少于3000萬元。⑤設有以中醫(yī)藥服務為主的自然醫(yī)學保健康復部門，能承擔治未病、治慢病、促康復、抗衰老服務的職能任務。⑥全市所有醫(yī)療養(yǎng)老機構實現(xiàn)了互聯(lián)互通，信息共享；具有全市統(tǒng)一的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心和云平臺，能較好地實現(xiàn)智慧醫(yī)療和智能養(yǎng)老，尤其在健康管理方面能較好地實現(xiàn)線上管理，線下服務，使全市老年人能夠享受優(yōu)質(zhì)、公平、可及的健康養(yǎng)老生活。⑦設有遠程醫(yī)學中心，負責全市城鄉(xiāng)的遠程醫(yī)學會診、視頻咨詢、遠程教學、遠程查房以及遠程醫(yī)養(yǎng)智能服務。⑧設有質(zhì)量控制部門，負責全市城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結合健康養(yǎng)老工作質(zhì)量監(jiān)督、標準制定、效績考評等工作。⑨具有科學研究能力，尤其在利用中醫(yī)藥特色的自然醫(yī)學保健康復方面，在治未病、治慢病、促康復、抗衰老等領域要在器官、細胞、分子、基因層面開展研究工作，要出成果、出人才。⑩三級醫(yī)養(yǎng)機構不僅要成為該地區(qū)水平最高、規(guī)模最大的醫(yī)養(yǎng)結合健康養(yǎng)老的中心，還要成為該地區(qū)慢病防治防控中心、人才培訓中心、技術指導中心、專家評估中心和大健康產(chǎn)業(yè)龍頭。

3.醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)機構等級評定標準與規(guī)范架構體系

3.1 評定范圍與等級設定 ①醫(yī)養(yǎng)結合機構等級評定范圍，應當限于由醫(yī)院、養(yǎng)老院和健康管理中心共同組成的以醫(yī)養(yǎng)融合為特征的醫(yī)養(yǎng)結合獨立機構，并同時具有醫(yī)療資質(zhì)、養(yǎng)老資質(zhì)和健康管理資質(zhì)，能夠提供醫(yī)、養(yǎng)、康一體化服務的獨立單位。②評定的目的是為了能夠在本行業(yè)發(fā)揮引領和推動作用，能夠規(guī)范和指導醫(yī)養(yǎng)機構的建設和管理，能夠解決本行業(yè)發(fā)展中遇到的基本問題。③評定等級擬設三個層次，與醫(yī)院等級評定制度保持一致。逐步培育形成急重癥綜合醫(yī)院系列和慢病防治醫(yī)養(yǎng)系列。

3.2 評審要點與指標 ①組織機構：內(nèi)設機構必須包含醫(yī)療部(院)、養(yǎng)老部(院)、健康管理中心(體檢部)、中醫(yī)藥特色自然醫(yī)學保健康復中心四個部門，可根據(jù)規(guī)模大小制定等級標準，為醫(yī)養(yǎng)一體化服務奠定組織基礎。②建設規(guī)模：醫(yī)療床位數(shù)和養(yǎng)老床位數(shù)、醫(yī)療康復設備和體檢設備總值、總建筑面積和平均床位面積，這組數(shù)字應該成為衡量規(guī)模的主要標準指標。③員工數(shù)量和結構：年齡結構、學歷結構、技術職務結構、員工床位比(醫(yī)療床位比、養(yǎng)老床位比)是主要衡量標志。④適老設施設備：可以對適老化設施設備配備情況打分：包括環(huán)境、病房樓、病房、洗浴、行走等適老化設施設備建設和適老化智能配套。⑤信息化建設：服務區(qū)域互聯(lián)互通信息共享程度，區(qū)域健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心及云平臺建設和運用程度，智慧醫(yī)療、智能服務的程度，從這三方面制定評分標準。⑥規(guī)章制度：主要檢查發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、會議制度、應急預案、安全制度、管理制度等。⑦質(zhì)量控制與業(yè)務能力評估：主要包括交叉感染、安全事故等各級服務標準規(guī)范以及科技成果、論文發(fā)表、解決問題能力和評估等。⑧生活服務質(zhì)量：包括生活照料、醫(yī)學護理、長期照護、生活質(zhì)量、衛(wèi)生質(zhì)量，以及是否發(fā)生食物中毒、跌倒損傷等。⑨生態(tài)環(huán)境：包括院內(nèi)環(huán)境、周邊環(huán)境、污水處理、地下污染等。⑩精神文化生活：包括老年大學、文化活動中心、體能鍛煉中心建設與運行情況，心理疏導以及組織老年人發(fā)揮余熱開展社會拓展活動情況。課題組認為可以從上述10個方面按照3個檔次的要求制定評分細則，簡單明了，操作易行。

3.3 評審規(guī)范和制度 ①應當由國家衛(wèi)健部門進一步研究制定相關文件并發(fā)布。②評審規(guī)范制度頒發(fā)后，由各單位自建自查，自愿申報。③組織專家團隊采取醫(yī)院等級評審方式認真檢查驗收評定，報上級衛(wèi)健行政機關審批。

醫(yī)養(yǎng)結合和醫(yī)養(yǎng)結合機構是近10年我國提出來的新概念。雖然目前全國上下廣泛開展了醫(yī)養(yǎng)結合的研究和實踐，但縱觀全國醫(yī)養(yǎng)結合推進情況，形勢仍然不樂觀，許多基本概念沒有形成共識，醫(yī)養(yǎng)結合的形式、內(nèi)容、應用模式及發(fā)展方向仍不明了，雖然已經(jīng)有一些相關行業(yè)標準、國家標準和若干專著發(fā)布，但業(yè)界仍然沒有形成一致意見，還是“醫(yī)養(yǎng)結合是籮筐，各種內(nèi)容往里裝”的狀態(tài)[3，4]。國家有關部委需要進一步研究、總結全國各地經(jīng)驗和做法，制定相關國家標準和等級評定規(guī)范，不斷將醫(yī)養(yǎng)結構的建設和發(fā)展推向新的高度。