老年人日常生活活動能力流行病學研究進展

劉淑清 尹家祥 洪汝丹

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人類壽命延長，世界人口老齡化問題越來越明顯。我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上人口有2.6億人，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口為1.9億人，占總?cè)丝诘?3.50%[1]。據(jù)預測，到2025年我國65歲以上人口將達到總?cè)丝诘?7.9%[2]。我國老齡化趨勢嚴重，老年人口的健康問題逐漸成了社會關(guān)注的熱點。日常生活活動能力(Activities Daily Living，ADL)是衡量老年人健康狀況的重要指標，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用于老年人流行病學調(diào)查研究[3,4]。老年人ADL的喪失不僅影響自身生活質(zhì)量，還增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔。本文對日常生活活動能力的概念、評價工具、流行病學現(xiàn)狀及影響因素進行綜述，以期為今后的研究和老年人日常生活活動能力受損的早期預防提供參考依據(jù)。

1. ADL概念及評價工具

1.1 ADL概念 ADL的概念最初來源于康復醫(yī)學領(lǐng)域，是由美國的Deaver和Brown兩位學者最早提出[5]。ADL作為一個規(guī)范學術(shù)術(shù)語，是Katz等[6]在1963年首次提出。ADL是指人們?yōu)榱霜毩⑸?、維持生存所需要每日重復進行的、最基本的、具有共同性的活動，即衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。ADL分為軀體性生活自理能力(physical self-maintenance scale，PSMS)和工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living scale，IADL)兩部分。前者主要指上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡等活動，反映的是老年人的家庭功能，一旦PSMS喪失，老年人無法獨立生活，就必然需要他人照料；后者主要是指打電話、購物、做飯、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟等，反映的是老年人的社會功能，IADL受損將會降低老年人社會參與活動能力。

1.2 ADL評價工具 老年人ADL評價工具是研究老年人日常生活活動能力的基礎(chǔ)和前提。國內(nèi)外學者在長期的研究中制定了一系列評價ADL的量表，不同的ADL量表評估的功能有所不同。目前常用的ADL評估工具主要包括Katz指數(shù)[6]、Barthel指數(shù)[7]、功能活動問卷[8]、功能獨立性評定量表[9]、日常生活能力量表[10]等。Katz指數(shù)(The Katz Index,KI)由Katz在1963年提出，是目前應用最廣泛的功能評價指數(shù)，包括洗澡、穿著、用廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進食6方面內(nèi)容。Barthel指數(shù)(The Barthel Index，BI)是Barthel和Mahoney于1965年首次發(fā)表，包括進食、洗滌、修飾、穿衣、大便及小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，評定簡單、可信度高，是目前臨床應用最廣、研究最多的一種ADL評定方法。功能活動問卷(function activities questionnaire，F(xiàn)AQ)是Pfeffer于1982年提出的，1984年進行了修訂，包括做家務、使用工具、獨自外出、參加技巧性活動等10項內(nèi)容，主要用于研究社區(qū)老年人的獨立性和輕癥老年癡呆。功能獨立性測定(functional independence measure，F(xiàn)IM)由美國紐約州功能評估中心的研究人員在1987年提出，用于各種疾病或創(chuàng)傷者的日常生活活動能力評定，內(nèi)容包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和對社會的認知6個方面。日常生活能力量表(activity of daily living scale)由美國的Lawton和Brody于1969年制定，主要評定日常生活能力，包括軀體生活自理量表(上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗滌)和工具性日常生活能力量表(打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟)兩部分，共14項內(nèi)容，該量表普遍用于評價老年人日常生活活動能力。

2.老年人ADL的流行病學分布

由于研究對象、研究工具及研究地區(qū)不同，國內(nèi)外報道的老年人ADL受損率也存在明顯差異，流行病學三間分布如下：

2.1 地區(qū)分布

2.1.1 國內(nèi)外差異：歐洲國家一項研究結(jié)果顯示，65歲以上老年人ADL損失率為23.8%[11]。2013年巴西國家健康調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示，巴西老年人PSMS受損率為15.8%，IADL受損率為29.1%[12]。我國一項Meta分析結(jié)果顯示，我國60歲以上老年人ADL受損率為34%[13]。錢佳慧等[14]利用ADL量表和Lawton功能性量表對老年人ADL進行評估，結(jié)果顯示我國老年人的PSMS損失率為23.8%，IADL損失率為35.4%。

2.1.2 國內(nèi)地區(qū)差異：有研究結(jié)果顯示，我國東部、西部、中部地區(qū)老年人的PSMS失能率依次為10%、7.4%、6.3%，IADL失能率依次為39%、34.6%、32.7%，東部地區(qū)老年人ADL受損最嚴重[15]。仲亞琴等[16]對甘肅省和浙江省1157名60歲及以上老年人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)甘肅省PSMS受損率為29.2%，IADL受損率為68.3%，浙江省PSMS受損率為9%，IADL受損率為30.7%，甘肅省的PSMS、IADL的受損率均高于浙江省。李真真等[17]在中國七個城市失能調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),北方地區(qū)老年人失能率為7.6%，南方失能率為5.4%，北方高于南方。

2.1.3 國內(nèi)城鄉(xiāng)差異：2014年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村老年人6項PSMS失能率均高于城鎮(zhèn)老年人，而IADL的8項中僅有去鄰居家串門、外出買東西、提5kg重的東西、連續(xù)蹲下站起3次存在城鄉(xiāng)差異，其中除外出買東西，其余項均顯示農(nóng)村老年人的IADL優(yōu)于城鎮(zhèn)[18]。劉淼等[19]報道北京市社區(qū)農(nóng)村老年人群ADL受損率為12.4%，城市老年人群ADL受損率為11.8%，農(nóng)村老年人ADL受損率高于城市老年人。

2.2 時間分布 老年人日常生活活動能力處于長期動態(tài)變化趨勢。一項西班牙國家健康調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示[20]，老年人ADL受損率從2009年的13.2%下降到2017年的11.3%，IADL受損率從2009年的39%下降到2017年的35.1%。楊明旭等[21]基于中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2000年至2010年，60歲以上老年人ADL失能率從8.92%降低到了8.13%，農(nóng)村老年人的失能率呈現(xiàn)不降反升的趨勢情況，從2000年的9.37%上升到了2010年的9.44%；城鎮(zhèn)老年人的失能率下降速率最快，從7.46%下降到了6.48%。

2.3 人群分布

2.3.1 年齡差異：蔣淑敏[22]研究顯示，60～69歲組受損率為46.5%，70～79歲組為54.7%，而80歲及以上組者高達60.5%，隨著年齡的增加老年人ADL受損率也逐漸增加。Garmona等[20]調(diào)查西班牙老年人發(fā)現(xiàn)，相比85歲及以上年齡組，65～74歲和75～84歲年齡組老年人ADL受損更嚴重。

2.3.2 性別差異：ADL受損者多集中于老年女性。李聰?shù)萚23]對蚌埠市60歲及以上的746名社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性ADL受損率為11.26%，女性為17.02%，女性ADL受損率高于男性。Portela等[11]研究發(fā)現(xiàn)歐洲國家女性IADL受損率為27.1%，明顯高于男性的17.6%。Silva等[24]對巴西老年人分析發(fā)現(xiàn)，女性日常生活工具活動受損發(fā)生率為44.7/1000人年，男性25.2/1000人年，女性與男性的發(fā)病率比為1.77。

2.3.3 種族和民族差異：ADL存在種族和民族差異。Edwards等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與白人女性相比，黑人女性出現(xiàn)功能障礙可能性要高出22%，而在男性中種族差異不顯著。張開寧等[26]對云南瑞麗傣族農(nóng)村調(diào)查結(jié)果顯示，傣族老年人中重度失能率為11.23%，低于全國的平均水平。王殿璽[27]研究發(fā)現(xiàn)民族因素對老年人日常生活自理能力的影響顯著，相對于少數(shù)民族老年人，漢族老年人具有更高的失能概率，在其他條件不變的情況下漢族老年人失能的可能性要比少數(shù)民族老年人高約41%。

3.老年人ADL影響因素

國內(nèi)外大多數(shù)研究提示老年人ADL與自然屬性、社會經(jīng)濟因素、健康狀況、生活方式等方面有關(guān)。

3.1 自然屬性

3.1.1 年齡：年齡是影響老年人日常生活活動能力的重要因素。隨著年齡的增長，老年人的視力、聽力以及運動功能等基本軀體功能逐漸衰退，不僅影響老年人行走、做家務等基本生活能力，還會降低老年人社會活動參與能力，增加老年人ADL受損風險。宋勇燕等[28]研究發(fā)現(xiàn)，80歲及以上老年人ADL受損風險是65～79歲老年人的5.115倍。Zhang等[29]調(diào)查1998年至2014年我國80歲以上老年人日常生活活動能力發(fā)現(xiàn)，ADL受損率為18.8%～24.1%，在80～100歲年齡段日常生活能力受損率迅速上升，但100歲后受損率不再繼續(xù)增加，并保持穩(wěn)定。

3.1.2 性別：性別亦是影響老年人日常生活活動能力不可忽視的影響因素，由于女性預期壽命較長、傳統(tǒng)的性別歧視與“男主外，女主內(nèi)”的社會性別分工以及易患疾病種類不同等原因?qū)е屡缘腁DL更容易受損[30]。錢佳慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)女性PSMS損失率和IADL損失率分別為27.0%和41.8%，均高于男性。但是有些研究顯示則例外，Tomioka等[31]研究發(fā)現(xiàn)男性IADL受損率為17.1%明顯高于女性的4.5%。Sheehan等[32]認為評估IADL存在性別差異局限性，由于做飯、購物等家庭活動主要由婦女參與，男性較少地暴露于這些活動風險中，不能夠真實地反映出IADL的性別差異，提示今后研究者在進行IADL的性別比較時應謹慎，特別要注意包含性別特異的IADL測量項目。

3.2 社會經(jīng)濟因素 孟琰姣等[33]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高的老年人日常生活活動能力較好，這是由于文化程度高者擁有較高的社會地位與經(jīng)濟能力，且有較強的自我防病與保健意識。但也有觀點認為受過文化教育者更容易出現(xiàn)重度失能，可能原因是大多數(shù)人從事腦力勞動，養(yǎng)成了久坐的生活方式，缺乏體力活動，從而失能程度更嚴重[34]。徐碩等[35]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況是老年人ADL的主要影響因素之一，其中離婚老年人的自理能力較差，可能原因是離婚會給自身造成心理負面影響。李安琪等[36]研究表明再婚對老年人的日常生活自理能力有積極影響，配偶的陪伴對老年人的健康具有不可忽視的作用，伴侶之間的互相幫助可以降低生活壓力。夏玉寶等[37]對我國五省(市)城鄉(xiāng)社區(qū)60歲及以上老年人日常生活能力進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)低收入老年人出現(xiàn)ADL損害的風險性高于高收入老年人。這是因為高收入人群經(jīng)濟條件相對較好，更容易獲得健康資源，健康能得到保障。

3.3 健康狀況

3.3.1 軀體健康：慢性病是老年人日常生活能力受損的最主要原因。顧春婷等[38]研究表明冠心病、心力衰竭、腦梗死、認知障礙、帕金森病和聽力障礙等慢性疾病可增加老年人失能的患病率。Nagarkar等[39]研究發(fā)現(xiàn)患兩種或兩種以上慢性疾病的老年人，其ADL更容易受損。

3.3.2 心理健康：老年人心理健康狀況也是不容忽視的一方面。莊曉偉等[40]調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人的心理健康狀況越好其ADL能力也越好。抑郁作為一種不健康的心理狀態(tài)在老年人中比較普遍，由于社會角色的改變、身體狀況不佳以及生活壓力等老年人容易產(chǎn)生抑郁情緒，增加ADL喪失風險。朱平等[41]研究發(fā)現(xiàn)抑郁狀況與日常生活能力呈正相關(guān)關(guān)系，抑郁程度越嚴重，日常生活能力越差。

3.4 生活方式 生活方式嚴重影響著老年人的ADL狀況。適當鍛煉身體有利于老年人的身心健康，同時降低老年人日常生活活動能力受損風險。美國一項Meta分析顯示[42]，體力活動的老年人發(fā)生ADL受損、心血管疾病、乳腺癌、骨折、認知功能衰退、癡呆、阿爾茨海默病和抑郁癥的風險較低。不良的生活習慣如吸煙、飲酒會影響老年人健康，從而影響生活能力。吳炳義等[43]研究發(fā)現(xiàn)吸煙的老年人自理能力變差的可能性是不吸煙老年人的1.20倍，飲酒的老年人自理能力變差的可能性是不飲酒老年人的1.25倍。閆樹英等[44]也發(fā)現(xiàn)無吸煙史、飲酒史的老年人日常生活活動能力較強。

4.結(jié)語

我國關(guān)于老年人ADL的研究起步較晚，隨著我國老齡化不斷加深，關(guān)于老年人ADL相關(guān)研究開始逐步發(fā)展，近年來已經(jīng)開展了多項相關(guān)流行病學研究。調(diào)查方法以橫斷面研究和隊列研究為主，研究多數(shù)是以各省市地區(qū)為單位、小樣本研究，基于全國性流行病學的調(diào)查甚少，注重對現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查，缺乏干預性研究。從大量研究結(jié)果來看，我國老年人ADL現(xiàn)狀不容樂觀，雖然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療衛(wèi)生水平改善ADL損失率整體稍有下降趨勢，但農(nóng)村老年人群ADL損失率依舊呈上升趨勢。ADL受損多集中于東部地區(qū)、農(nóng)村、高齡以及女性老年人。影響老年人ADL受損的因素較多，高齡、多種慢病共存是導致ADL受損的最重要因素，社會經(jīng)濟因素、生活方式及心理狀況對ADL受損也有一定的影響。我國老年人ADL損失率高且老齡化嚴重，及早地干預老年人ADL對實現(xiàn)“健康老齡化”是十分必要的。后續(xù)的研究應在當前已有流行病學研究成果的基礎(chǔ)上增加干預性研究，這樣有利于我國養(yǎng)老照顧服務政策的制定。