妊娠期糖尿病患者持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用研究進展

高媛，周敏

2021年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球受妊娠期高血糖影響的活產(chǎn)兒總數(shù)高達2100萬，80%的孩子的母親在妊娠期患有妊娠期糖尿?。℅DM）［1］。GDM不僅增加圍生期孕婦不良結(jié)局，如胎膜早破、感染、早產(chǎn)等，也同樣使圍產(chǎn)兒發(fā)生新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、巨大兒或胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險增加［2］。血糖監(jiān)測作為GDM管理的“五架馬車”之一，便于發(fā)現(xiàn)隱匿的低血糖及高血糖，評估GDM患者糖代謝紊亂的程度，從而制定個性化的血糖管理方案［3］。毛細血管血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白監(jiān)測等方式監(jiān)測低血糖發(fā)生率的預(yù)測效果較差，血糖波動幅度反映不佳，血糖監(jiān)測效果局限［4］。目前，國際專家共識推薦使用的持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous blood glucose monitoring system，CGM）在預(yù)測GDM患者低血糖發(fā)生風(fēng)險、分析血糖變化的規(guī)律和趨勢、指導(dǎo)患者飲食和運動、改善妊娠結(jié)局和提高孕婦自我效能等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方式［5］。但目前對于使用哪種血糖監(jiān)測技術(shù)對GDM患者更有益尚存在爭議。本文以CGM系統(tǒng)的發(fā)展為出發(fā)點，將CGM在GDM中的應(yīng)用和影響研究進展綜述如下。

1 CGM系統(tǒng)的發(fā)展

CGM的歷史可追溯到20世紀60年代，1962年Clark和Lyons首次提出“葡萄糖酶感受器”的概念，即利用電極與葡萄糖酶相結(jié)合實現(xiàn)固化酶技術(shù)來監(jiān)測血液中的葡萄糖濃度［6］。緊接著美國食品藥品監(jiān)督管理局（FAD）于1999年批準回顧性血糖監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，該設(shè)備在2001年進入中國市場，由此開啟了血糖監(jiān)測技術(shù)的新時代［7］。自2005年起，動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，以實時血糖監(jiān)測和由實時血糖監(jiān)測設(shè)備+胰島素泵+臨床管理軟件（CARELINK）組成的“3C”治療為代表。繼2017年國際糖尿病先進技術(shù)與治療大會后，掃描式血糖監(jiān)測系統(tǒng)進入大眾視野，作為臨床試驗的關(guān)鍵新指標(biāo)——葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）也掀起研究者的探索熱潮，尤其是對尚未明確規(guī)定的TIR參數(shù)的GDM患者的研究有待進一步深入。根據(jù)2021年發(fā)布的最新指南中的內(nèi)容［4］，以技術(shù)和特點為界可將監(jiān)測系統(tǒng)劃分為回顧性持續(xù)CGM、實時性CGM、掃描式CGM 3種類型，3種血糖監(jiān)測系統(tǒng)在應(yīng)用中均有各自的優(yōu)缺點［5］。

2 不同CGM系統(tǒng)在GDM患者中的應(yīng)用

2.1 回顧性持續(xù)CGM 回顧性持續(xù)CGM通過植入皮下葡萄糖感應(yīng)器、連續(xù)24 h監(jiān)測血糖，可動態(tài)觀察個體飲食、運動、藥物或注射胰島素對血糖水平的影響。臨床實踐證明，“3C”治療實現(xiàn)了臨床決策的科學(xué)化和人體胰島素分泌模擬化，并為GDM患者合理運動提供了指導(dǎo)［8］。一項隨機對照試驗結(jié)果表明，與常規(guī)治療組相比較，GDM患者在回顧性持續(xù)CGM、胰島素泵治療和個體化營養(yǎng)運動療法相結(jié)合的干預(yù)方式之下，可依據(jù)CGM系統(tǒng)提示的血糖水平調(diào)整運動強度，并在滿足營養(yǎng)供給的條件下將孕期增重值與體質(zhì)指數(shù)增長值控制在合理范圍，降低子癇前期等嚴重并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險［9-10］。

應(yīng)用回顧性持續(xù)CGM設(shè)備便于獲取TIR參數(shù)，并可將所測得的參數(shù)值再由回顧性持續(xù)CGM傳輸?shù)浇邮掌骷半娮釉O(shè)備，有助于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進行精準化治療［11］。有學(xué)者認為回顧性持續(xù)CGM能夠改善GDM患者的妊娠結(jié)局及糖化血紅蛋白水平，并為臨床治療策略提供血糖數(shù)據(jù)［12］。一項多中心隨機對照研究結(jié)果顯示，干預(yù)組（采用回顧性持續(xù)CGM）的先兆子癇發(fā)病率為3.5%，且平均糖化血紅蛋白水平不變，而常規(guī)治療組發(fā)病率為18.4%，且隨著妊娠進展其平均糖化血紅蛋白水平顯著升高，表明采用回顧性持續(xù)CGM方式能夠減少GDM不良結(jié)局的發(fā)生率，且能優(yōu)化糖化血紅蛋白水平［13］。但并非所有相關(guān)研究均顯示CGM具有改善妊娠結(jié)局的作用。SECHER等［14］評估了回顧性持續(xù)CGM在GDM中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準治療相比，患者的妊娠結(jié)局并無差異。如要證明回顧性持續(xù)CGM能夠真實、有效地改善妊娠結(jié)局，并為GDM患者提供精準化的治療方案，需要未來在不同國家和地區(qū)開展高質(zhì)量的臨床研究。

2.2 實時性CGM 實時性CGM是一種基于微小的葡萄糖-氧化酶填充電極，為患者提供實時血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的血糖監(jiān)測設(shè)備。與回顧性持續(xù)CGM相比，實時性CGM更適用于糖化血紅蛋白水平降低且3個月內(nèi)控制不佳的糖尿病患者，即時地高血糖及低血糖預(yù)警和報警功能是其的獨特優(yōu)勢［15］。

目前，CGM聯(lián)合遠程監(jiān)測系統(tǒng)也是當(dāng)前研究熱點之一，具備安全性和準確性的新型遠程動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)可以利用葡萄糖傳感器及數(shù)字工具協(xié)助醫(yī)護人員遠程監(jiān)測葡萄糖暴露程度、變異性和血糖波動情況。USHIGOME等［16］在新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）流行期間對糖尿病合并新冠肺炎患者實施遠程、實時血糖監(jiān)測，借助實時性CGM跟蹤血糖變化趨勢，有效減少了醫(yī)護人員進入隔離室的次數(shù)，在保障醫(yī)護人員人身安全的同時也為醫(yī)護人員制定合理的疾病干預(yù)方案奠定堅實的基礎(chǔ)。新型遠程動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)同樣可以持續(xù)監(jiān)測居家GDM患者的疾病情況，動態(tài)評估病情，為醫(yī)生向患者提供內(nèi)容豐富、形式直觀的個體化指導(dǎo)提供依據(jù)［17-18］。唐亞莉等［19］將健康管理APP應(yīng)用于GDM患者的居家生活中，將監(jiān)管、健康教育、家庭支持和線上互動等線上模塊與線下門診隨訪相結(jié)合，實現(xiàn)了血糖水平穩(wěn)定、飲食運動合理的目標(biāo)，提高了患者自我效能和自我管理能力。更有一項對遠程醫(yī)療改善GDM血糖和妊娠結(jié)局的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，與常規(guī)門診隨訪相比，實時血糖監(jiān)測聯(lián)合遠程醫(yī)療不僅實現(xiàn)了與常規(guī)門診隨訪相同的有效性和安全性，而且提高了患者依從性和滿意度［20］。實時性CGM的局限性體現(xiàn)在需反復(fù)取指尖血進行校準、無預(yù)測性或變化速率的警報，出現(xiàn)過多的虛假低血糖警報引起患者恐慌、擔(dān)憂等方面［21］。

2.3 掃描式CGM掃描式CGM是隨著科技發(fā)展、應(yīng)時而生的一種監(jiān)測血糖的新方法，該技術(shù)于2014年獲得歐盟批準上市，2017年在中國正式上市［22］。掃描式CGM使用時間長達14 d，可記錄288個葡萄糖數(shù)據(jù)，使用單獨的閱讀器進行掃描即可獲得每分鐘的實時血糖水平，并可連續(xù)測量組織間液的葡萄糖水平，進而提供患者14 d的動態(tài)葡萄糖圖譜及波動趨勢圖［23］。動態(tài)葡萄糖圖譜可將紛繁復(fù)雜的葡萄糖數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^明了的圖片以供醫(yī)護人員結(jié)合GDM患者的用藥、飲食等情況而調(diào)整血糖管理方案，確保臨床決策的準確性及患者用藥的精確性［24］。

掃描式CGM聯(lián)合最新指標(biāo)TIR對藥物療效觀察及醫(yī)生對患者用藥劑量的實時調(diào)整具有指導(dǎo)性作用。國外一項前瞻性研究表明，高血糖時間（time above range，TAR）每增高1%，需胰島素藥物治療的概率會增加24%，將掃描式CGM結(jié)合TIR、TAR參數(shù)能為醫(yī)生判斷患者是否需要藥物治療提供參考［25］。胰島素泵治療者進行掃描式CGM可彌補傳統(tǒng)血糖監(jiān)測不可獲知線性血糖數(shù)據(jù)的缺陷，其可靈活有效地對胰島素基礎(chǔ)率時間段進行分段，準確地調(diào)整GDM患者使用胰島素的注射劑量［26］。宋桂芳［27］研究結(jié)果顯示，治療組（以掃描式CGM聯(lián)合胰島素泵治療）相較于對照組（常規(guī)胰島素治療）胰島素用量得到有效控制，血糖達標(biāo)時間明顯縮短，夜間無癥狀低血糖檢出率明顯提高。但當(dāng)前對掃描式CGM的應(yīng)用研究主要集中在接受胰島素治療的GDM患者，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）也推薦未接受胰島素治療的GDM患者使用掃描式CGM，因此未來應(yīng)積極開展掃描式CGM下用藥效果觀察的臨床高質(zhì)量研究［28］。此外，掃描式CGM也能幫助發(fā)現(xiàn)不同類型主食對血糖變化的影響［29］。王方等［30］開展掃描式CGM的相關(guān)研究，干預(yù)組以雜面、薯類為主食，對照組以雜糧飯為主食，結(jié)果顯示，相對于干預(yù)組，對照組在控制血糖和滿足營養(yǎng)需求上更具有優(yōu)勢，這為孕婦選擇合適的主食提供了參考。此外，掃描式CGM系統(tǒng)的傳感器特有的連線酶技術(shù)和限制性外模技術(shù)能夠降低誘發(fā)炎癥的概率，提高患者使用滿意度［31］。但作為一項新技術(shù)，國內(nèi)外相關(guān)的隨機對照研究及循證證據(jù)較少，且該技術(shù)無自動報警功能，尚未充分發(fā)揮“趨勢箭頭數(shù)據(jù)”預(yù)測低血糖等嚴重并發(fā)癥的作用［32］。隨著GDM的護理越來越依賴于臨床風(fēng)險預(yù)測來制定護理目標(biāo)，并以滿足患者個性化管理為導(dǎo)向制定臨床決策，掃描式CGM可作為重要的血糖監(jiān)測手段。

3 不足與展望

本文綜述了CGM在GDM護理中的最新進展，基于這些迭代升級，CGM將推動血糖監(jiān)測領(lǐng)域的重大革新，即從傳統(tǒng)的人工指尖血糖監(jiān)測向掃描式便捷監(jiān)測模式的轉(zhuǎn)變，從點式血糖管理向線式精準血糖管理的轉(zhuǎn)變。但針對血糖管理仍有5個方面問題有待解決：第一是CGM的準確性有待考量，研究表明近1/3的患者因擔(dān)心測量結(jié)果的不準確或虛假警報太多而拒絕使用CGM系統(tǒng)，健全專業(yè)操作人員培訓(xùn)及患者教育對減緩患者的擔(dān)憂起到至關(guān)重要的作用［33-34］。第二，設(shè)備研究者如何有效地解決患者出汗導(dǎo)致的儀器脫落、夜間傳輸不暢、傳感器故障等問題，因此優(yōu)化設(shè)備的實用性和安全性，最大限度地讓患者受益也值得注意。第三是連續(xù)14 d佩戴監(jiān)測設(shè)備對患者而言會是一種心理負擔(dān)，如何減輕患者心理負擔(dān)從而實現(xiàn)血糖監(jiān)測儀與患者需求滿足的最優(yōu)配對將是亟待解決的問題［35］。第四是患者在使用CGM設(shè)備時由于局部反應(yīng)和黏合劑導(dǎo)致的皮疹等安全問題，需要監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)護人員和患者通力合作創(chuàng)造更標(biāo)準化的環(huán)境，提高對安全問題的關(guān)注程度，以及對不良事件報告的透明度。第五，2021年IDF調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病費用支出高達9 660億美元，中國于糖尿病相關(guān)的醫(yī)療支出高達1 653億美元，位居世界第二。傳感器和更換系統(tǒng)部件的高成本［36-37］是當(dāng)前阻礙CGM技術(shù)廣泛應(yīng)用于門診及住院患者的障礙，國家保障局積極落實將糖尿病等慢性疾病納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍這一方針政策能夠減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高CGM使用率，使糖尿病患者受益更多［38-39］。

綜上所述，血糖監(jiān)測的技術(shù)革新領(lǐng)域已經(jīng)在飛速發(fā)展，依托大數(shù)據(jù)平臺收集數(shù)據(jù)，同時使用智能的設(shè)備軟件進行分析，此舉將助力醫(yī)務(wù)人員為糖尿病患者制定個性化的治療、護理、臨床策略，推動醫(yī)學(xué)朝著精準的方向邁進。

作者貢獻：高媛提出研究的目的及主要研究內(nèi)容，負責(zé)查閱文獻、撰寫論文與修訂論文；周敏負責(zé)論文內(nèi)容與框架的確立，文章審查和質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“Gestational diabetes，Diabetes，Pregnancy-Induced，Diabetes，Pregnancy Induced，Pregnancy-Induced Diabetes，Diabetes Mellitus，Gestational，Gestational Diabetes Mellitus，Continuous glucose monitoring system，Dynamic glucose monitoring system，Retrospective continuous glucose monitoring system，Real-time dynamic glucose monitoring system，Scanning glucose monitoring technology，F(xiàn)lash glucose monitoring system”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMBase；以“妊娠期糖尿病患者、持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、回顧型持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、實時性持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。檢索時限為建庫至2021年12月。文獻納入標(biāo)準：基于應(yīng)用持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)防治妊娠期糖尿病的臨床研究、基礎(chǔ)研究及文獻研究。文獻排除標(biāo)準：重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)記錄不詳細、文獻發(fā)表時間過于久遠、文獻質(zhì)量差。