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    子宮內(nèi)膜增生非孕激素類藥物治療進(jìn)展

    2022-12-28 11:41:28婧綜述黃燕明審校
    微循環(huán)學(xué)雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:芳香化非典型孕激素

    付 婧綜述 黃燕明審校

    子宮內(nèi)膜增生(Endometrial Hyperplasia,EH)是婦科常見病,造成該病發(fā)生的原因與于長期無孕激素拮抗的雌激素刺激存在較大關(guān)聯(lián),如:孕齡期女性稀發(fā)排卵或無排卵、長期口服避孕藥、絕經(jīng)后雌激素補(bǔ)充治療等,對于年輕患者,下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調(diào),會造成不排卵的現(xiàn)象發(fā)生,使子宮內(nèi)膜長時間持續(xù)性的受到雌激素的影響,無孕激素對抗,無法進(jìn)行周期性的轉(zhuǎn)化,繼而造成了該病的發(fā)生;一些接受雌激素補(bǔ)充的患者,也會出現(xiàn)該疾?。坏珳?zhǔn)確的發(fā)病機(jī)制目前臨床尚無定論[1]。

    1 EH發(fā)病機(jī)制及治療方法

    臨床治療EH時,根據(jù)患者的病理分期進(jìn)行選擇性治療,對于良性病變患者多采用藥物治療,而對于非典型EH,子宮內(nèi)膜癌(Endometrial Carcinoma,EC)的癌前病變,建議手術(shù)治療[2]。目前,孕激素治療或子宮切除術(shù)分別是不伴非典型EH和非典型EH 的主要治療選擇,隨著該病年輕化的發(fā)展趨勢,一些存在有生育要求及手術(shù)耐受性差的患者,應(yīng)首選藥物進(jìn)行治療;但孕激素藥物長期治療會給患者帶來一定的副作用,近年來,非孕激素類藥物治療EH,達(dá)到了較好的治療效果,受到了界內(nèi)學(xué)者的關(guān)注[3]。未來應(yīng)側(cè)重于可以針對參與雌激素誘導(dǎo)的EH發(fā)病機(jī)制的新治療策略和新藥物的研究[4]。

    2 EH非孕激素類治療藥物種類

    2.1 促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotropin-releasing Hormone Agonist,GnRH-a)

    GnRH-a是人工合成的GnRH衍生物,可以與垂體的GnRH受體結(jié)合,通過下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)作用,減少卵巢來源雌激素分泌,抑制子宮內(nèi)膜增生;另外,子宮內(nèi)膜含有 GnRH特異性受體,GnRH-a在長時間接觸后可以下調(diào) GnRH 受體,直接影響子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖。這為 EH 治療帶來了新的途徑[5]。GnRH-a多用于肥胖、肝功能異常等有孕激素治療禁忌,或孕激素治療無效的患者,可單獨(dú)使用或與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(ING-IUS)、芳香化酶抑制劑等聯(lián)合使用,一般連續(xù)使用不超過6個月[6]。臨床上常用的藥物有醋酸亮丙瑞林、醋酸戈舍瑞林、醋酸曲普瑞林等。

    Agorastos等[7]納入26例經(jīng)組織學(xué)證實為EH的女性,其中簡單型EH9例,復(fù)雜性EH15例,非典型EH生2例,所有患者均每月注射3.75mg醋酸亮丙瑞林,同時每日口服替勃龍2.5mg,持續(xù)12個月,在治療3個月(不典型 EH 病例)、6 個月和 12 個月后以及隨訪12個月和24個月后進(jìn)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢。結(jié)果顯示,治療12個月后所有患者EH均逆轉(zhuǎn),但在停止治療2年內(nèi),4例(19%)復(fù)發(fā)。因此認(rèn)為,GnRH-a/替勃龍聯(lián)合治療是一種有效的替代療法,GnRH-a用藥期間每日加用2.5mg替勃龍反向添加治療,治療期間患者骨密度及血清學(xué)參數(shù)無明顯變化,僅表現(xiàn)出輕微的低雌激素反應(yīng),而且并不抵抗GnRH-a抗子宮內(nèi)膜增殖的作用,所以替勃龍足以作為補(bǔ)充療法延長 GnRH-a 的治療周期。宋寧等[8]將66例非典型EH患者隨機(jī)分為GnRH-a治療組(諾雷德,32例)和孕激素治療組(醋酸甲羥孕酮,34例),連續(xù)治療6個月,每3個月行宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢,結(jié)果顯示,兩種方法治療輕、中度非典型EH有效率,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對重度非典型增生,GnRH-a治療組有效率低于孕激素治療組(P<0.05),但兩組總有效率,差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05),因此得出結(jié)論,GnRH-a用于治療非典型EH效果與醋酸甲羥孕酮相似。在北京協(xié)和醫(yī)院的一項研究中,11名年輕要求保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌和復(fù)雜非典型EH患者,接受了每4周肌肉注射 GnRHa 和每日口服來曲唑 2.5mg 的聯(lián)合治療,每3個月通過宮腔鏡刮宮術(shù)進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查,所有患者均獲完全緩解,中位隨訪時間18.7個月。因此認(rèn)為,GnRHa與來曲唑聯(lián)合治療是希望保留生育能力的復(fù)雜非典型EH女性的替代治療方法,同時也認(rèn)為有必要對此進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究[9-10]。有報道顯示,GnRHa用于患有嚴(yán)重非典型EH患者,使用或不使用來曲唑或 LNG-IUD,均取得了良好的結(jié)果,在非典型EH/子宮內(nèi)膜樣腺癌患者中注射 GnRHa可防止黃體酮的主要副作用,并且不會增加血栓性靜脈炎的風(fēng)險、改變脂質(zhì)代謝或增加糖尿病、高血壓或高脂蛋白血癥的風(fēng)險[11]。由于GnRH-a價格較為昂貴,且高度抑制性腺軸導(dǎo)致雌激素水平過低,因此伴有潮熱、出汗等圍絕經(jīng)期癥狀和骨質(zhì)疏松等副作用,可能導(dǎo)致其臨床使用受限。

    2.2 芳香化酶抑制劑

    芳香化酶是一種電子傳遞復(fù)合物,由血紅蛋白與酶蛋白合成,細(xì)胞色素P450芳香化酶是雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶,參與性激素合成中,雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的最后一步,即催化雄烯二酮和睪酮。芳香化酶在卵巢、脂肪、腎上腺中均有表達(dá),故女性各個年齡段雌激素合成過程都需要芳香化酶參與。芳香化酶抑制劑(Aromatase Inhibition,AIs)可以抑制雄激素向雌激素進(jìn)一步轉(zhuǎn)化,顯著降低雌激素水平。目前,芳香化酶抑制劑已經(jīng)成為雌激素依賴性疾病的新選擇,國內(nèi)外多數(shù)研究顯示,其對子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科內(nèi)分泌疾病治療起著重要作用,尤其在乳腺癌治療中,第三代芳香化酶抑制劑來曲唑、阿那曲唑已經(jīng)取得了顯著療效[12]。

    在肥胖的絕經(jīng)前女性中,子宮內(nèi)膜惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)制被認(rèn)為與脂肪組織中外周雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮,使血清雌激素水平相對較高有關(guān)。另外,與正常子宮內(nèi)膜相比,增生性子宮內(nèi)膜的芳香化酶水平更高,并且與無異型性的增生性子宮內(nèi)膜相比,有異型性的增生性子宮內(nèi)膜也有更高水平的芳香化酶。因此,芳香化酶抑制劑有望能夠通過抑制雌激素的生成來抑制子宮內(nèi)膜增生。一項隨機(jī)臨床試驗[13]納入了兩組 25 名年齡在44-50歲之間單純性EH的婦女,第一組患者每月接受40mg醋酸甲地孕酮,持續(xù)2周,共2個月,第二組患者每天服用2.5mg來曲唑,共2個月。結(jié)果,兩組治療效果相似,并且來曲唑組的副作用更少。但是,王宇等[14]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn),沒有證據(jù)表明來曲唑可以作為抗雌激素藥物在EH的發(fā)展中發(fā)揮作用。因此,芳香化酶抑制劑是否能夠通過抑制雌激素生成在EH治療中發(fā)揮作用,芳香化酶抑制劑和雌激素受體的相關(guān)性及其與其他途徑的相互作用,以及芳香化酶抑制劑治療EH的有效性、安全性等問題,都值得進(jìn)一步深入研究。

    2.3 二甲雙胍

    二甲雙胍是一種胰島素增敏劑,在臨床上廣泛應(yīng)用于2型糖尿病和多囊卵巢綜合征,特別是對超重和肥胖患者,或在可能出現(xiàn)胰島素抵抗的情況。許多年輕希望保留生育功能的EH患者多伴有肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常以及合并多囊卵巢綜合征,常規(guī)使用孕激素治療有時并不能帶來理想的效果,二甲雙胍對于這些合并癥的治療具有明顯療效。另外,由于胰島素抵抗與不典型 EH 的發(fā)生有關(guān),并且二甲雙胍在多種腫瘤中均具有抗增殖、抗侵襲和抗轉(zhuǎn)移作用,因此,使用二甲雙胍也成為治療 EH的方法[15-17]。

    小樣本量的動物研究及臨床研究均表明二甲雙胍抗EH的效應(yīng)與孕激素相同。Sahin等[18]研究發(fā)現(xiàn),二甲雙胍通過激活半胱天冬酶依賴性線粒體凋亡途徑,降低大鼠雌激素誘導(dǎo)的 EH,其程度與孕酮相同,同時,在降低子宮內(nèi)膜高度、子宮內(nèi)膜腺體密度等參數(shù)上,二甲雙胍和醋酸甲羥孕酮也具有相同的效應(yīng)[19]。一項雙盲試驗[20],將60名EH患者分為兩組,治療組接受14天的40mg乙酸孕甾酮,每日接受1 000mg二甲雙胍,安慰劑組在接酸孕甾酮上述基礎(chǔ)上加入兩片安慰劑,治療3個月進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢,結(jié)果顯示:孕酮加二甲雙胍治療EH,療效優(yōu)于單純孕酮。2019年Mitsuhashi等[21]的研究報告了77%的EH患者經(jīng)醋酸甲羥孕酮加二甲雙胍治療18個月后,獲得了完全緩解,與僅使用醋酸甲羥孕酮治療的EH患者比較,降低了復(fù)發(fā)率。也有學(xué)者認(rèn)為[22],就目前二甲雙胍治療EH的各項研究中,證據(jù)尚不足以支持或反對二甲雙胍單獨(dú)或與標(biāo)準(zhǔn)療法聯(lián)合使用來治療EH,因此還需研究二甲雙胍治療EH有效性和安全性。

    2.4 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(Selective Estrogen Receptor Modulators,SERM)

    SERM是一種合成的非甾體藥物,針對不同的靶組織具有可變的雌激素受體拮抗劑或激動劑活性[23],理想的SERM在骨、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮雌激素樣作用,在乳腺及子宮則發(fā)揮抗雌激素樣作用。隨著醫(yī)療水平的提升,SERM目前已發(fā)展到了第三代,可用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松,并且對子宮內(nèi)膜沒有刺激作用,有望成為一種輔助治療EH的藥物。巴多昔芬是一種吲哚類SERM,可競爭性抑制雌激素與雌激素受體結(jié)合[24]。Sebastian等[25]匯總了五項隨機(jī)、安慰劑對照試驗的數(shù)據(jù),評估巴多昔芬聯(lián)合結(jié)合雌激素,即組織選擇性雌激素復(fù)合物 (TSEC)治療的安全性,結(jié)果顯示,結(jié)合雌激素/巴多昔芬可為更年期女性提供子宮內(nèi)膜保護(hù),且不會增加乳房疼痛、陰道出血和卵巢囊腫,提示巴多昔芬或可應(yīng)用于EH的治療。

    2.5 選擇性孕酮受體調(diào)節(jié)劑 (Selective Progesterone Receptor Modulators,SPRM)

    SPRM是一類可以競爭性調(diào)節(jié)孕酮受體活性的化合物,它們與孕酮受體相互作用,產(chǎn)生部分激動或拮抗的反應(yīng),從而調(diào)節(jié)雌激素依賴性組織中的雌激素作用。目前已或FDA批準(zhǔn)臨床上使用的SPRM有米非司酮(Mifepristone)和醋酸烏利司他。SPRM在婦科疾病治療和激素替代治療中開辟了新的應(yīng)用領(lǐng)域,已應(yīng)用于避孕、治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、大量或不規(guī)則月經(jīng)出血。SPRM的調(diào)節(jié)作用取決于物種、組織、化合物類型、劑量和治療持續(xù)時間[26]。研究表明米非司酮對子宮內(nèi)膜的作用隨著機(jī)體激素水平以及用藥劑量的不同而有所不同[27]。在絕經(jīng)前,低劑量米非司酮表現(xiàn)出抗子宮內(nèi)膜增殖的作用,而大劑量米非司酮則導(dǎo)致不同程度的EH。任巧玲[28]采用不同劑量的米非司酮對94例EH患者進(jìn)行了分組治療,25mg/天對照組和10mg觀察組,兩組總有效率無差異(P>0.05),但觀察組子宮內(nèi)膜厚度數(shù)據(jù)較對照組優(yōu)(P<0.05)。說明了增加米非司酮的用量,并不會提高治療效果,也不利于子宮內(nèi)膜的恢復(fù)。米非司酮為一種孕激素受體拮抗劑,是19-去甲基皋丸酮一種衍生物,可以在體中和孕激素受體進(jìn)行相互結(jié)合,對孕激素自身的活性進(jìn)行拮抗性控制;同時,該藥物對孕激素自身的活性進(jìn)行拮抗性控制同時,還可以對雌激素誘導(dǎo)予以抵抗,從而避免EH,加強(qiáng)子宮內(nèi)膜腺體以及雄激素受體表達(dá),進(jìn)而對雄激素分泌起到促進(jìn)作用,有助于雄激素活性的提升。米非司酮還能夠在下丘腦、垂體以及卵巢軸進(jìn)行作用,對卵泡刺激素以及黃體生成素自身的分泌予以控制。米非司酮和醋酸烏利司他在體外均對肌瘤細(xì)胞發(fā)揮抗增殖和促凋亡作用,這可能解釋了肌瘤體積減少的機(jī)制,但關(guān)于完整子宮內(nèi)膜內(nèi)SPRM作用機(jī)制的研究相對有限,所以SPRM應(yīng)用于子宮內(nèi)膜增生的治療還需進(jìn)一步的研究。

    2.6 中草藥

    中草藥作為中華文明的瑰寶,蘊(yùn)含著華夏子孫幾千年的健康實踐經(jīng)驗。EH屬于中醫(yī)月經(jīng)病的范疇,常見的是“月經(jīng)量多”、“經(jīng)期延長”、“經(jīng)期間出血”、“崩漏”、“經(jīng)斷復(fù)來”等,其中以“崩漏”最為常見[29]?!氨缆背鲅诜譃槠⑻?、腎虛、血熱、血瘀四型,脾虛者治宜補(bǔ)氣攝血,固沖止崩,方用固本治崩湯;腎虛-腎氣虛者治宜補(bǔ)腎益氣,固沖止血,方用固陰煎;腎虛-腎陰虛者治宜滋補(bǔ)腎陰,固沖止血,方用左歸丸合二至丸;腎虛-腎陽虛者治宜溫腎助陽,固沖止血,方用右歸丸去肉桂;血熱-虛熱證治宜滋陰清熱,固沖止血,方用保陰煎;血熱-實熱證治宜清熱固經(jīng)湯; 血瘀證治宜活血化瘀,固沖止血,方用逐瘀止崩湯[30]。張利等[31]將80例子宮內(nèi)膜簡單型增生過長崩漏患者隨機(jī)分為兩組,中藥組采用消膜止血調(diào)整周期法治療,出血期給予化淤消膜方,血止后給予調(diào)周方;西藥組給予安宮黃體酮后半周期治療。治療3個月后,中藥組臨床有效率95.0%,西藥組臨床有效率92.5%,作用相當(dāng)。6個月隨訪后,中藥組月經(jīng)正常例數(shù)明顯高于西藥組(P<0.05)。因此認(rèn)為,消膜止血調(diào)整周期法治療子宮內(nèi)膜簡單型增生過長崩漏療效肯定,有利于遠(yuǎn)期的治療。亦有文獻(xiàn)報道中藥治療EH可改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,利于疾病轉(zhuǎn)歸[32]。最新研究發(fā)現(xiàn),桂枝茯苓膠囊(GFC)可能通過抑制p62-Keap1-NRF2通路觸發(fā)鐵死亡來減輕雌激素誘導(dǎo)的小鼠EH,此項研究結(jié)果表明,GFC 可能成為治療EH有前途的中藥[33]。臨床上還可行中西醫(yī)結(jié)合治療,在充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的同時,探索出更加完善的治療方案。

    3 小結(jié)和展望

    EH是婦科常見病,且有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的潛在風(fēng)險,因此需要進(jìn)行長期管理。目前,孕激素治療是不伴非典型EH的主要治療選擇,但由于藥物副反應(yīng)及患者自身身體條件等多種原因,尚無統(tǒng)一的治療方案。隨著EH發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展和突破,許多新的治療策略和治療藥物可能會為EH治療帶來新的途徑和方法,這些方法和方案的有效性、安全性,也需要設(shè)計更多、更大規(guī)模、更可靠的實驗研究來證明其功效,以期真正實現(xiàn)EH規(guī)范的長期管理,從而改善患者異常子宮出血癥狀,預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

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