重癥監(jiān)護病房譫妄預(yù)防及干預(yù)方案的研究進展

張 山

譫妄(delirium)是一種可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的急性認知功能障礙綜合征，以意識水平的急性改變或反復(fù)波動、注意力不集中、思維紊亂和意識模糊為主要表現(xiàn)[1]。病人在重癥監(jiān)護病房(ICU)治療、護理過程中發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄[2]，大約有2/3危重癥病人在ICU治療期間會發(fā)生譫妄[3-4]。ICU譫妄的發(fā)生與多種危險因素的綜合作用有關(guān)[5]，包括病人因素(如高齡、視力減退等)、疾病相關(guān)因素(如感染、疼痛等)、治療及環(huán)境因素(如約束、機械通氣、留置尿管等)。病人發(fā)生譫妄后不僅會增加院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長ICU及總住院時間，還會增加住院費用以及院內(nèi)死亡率[5-6]。因此，早期識別ICU譫妄并有針對性地實施預(yù)防或干預(yù)是至關(guān)重要的[1-2,7]?，F(xiàn)綜述ICU譫妄的預(yù)防及干預(yù)現(xiàn)狀，旨在為臨床醫(yī)護人員在照護ICU譫妄病人過程中提供臨床依據(jù)。

1 ICU譫妄非藥物預(yù)防及干預(yù)策略現(xiàn)狀

譫妄的非藥物預(yù)防及干預(yù)策略主要包括兩大方面，一是針對譫妄單一危險因素的預(yù)防及干預(yù)策略，但臨床效果并不樂觀；二是針對譫妄的多因素進行綜合性預(yù)防及干預(yù)策略，在臨床應(yīng)用過程中取得了較滿意的結(jié)果。

1.1 ICU譫妄單因素預(yù)防及干預(yù)策略現(xiàn)狀 在研究ICU譫妄干預(yù)策略之初，主要是針對ICU譫妄的單一危險因素進行干預(yù)的方案，如認知功能訓(xùn)練、早期活動、改善ICU環(huán)境等。Mehta等[8]以423例ICU機械通氣病人為研究對象，ICU護士為實施干預(yù)措施的主體，其中對照組209例病人采取標(biāo)準化鎮(zhèn)靜方案，試驗組214例病人執(zhí)行標(biāo)準化鎮(zhèn)靜方案加間斷鎮(zhèn)靜方案，結(jié)果表明試驗組病人ICU譫妄發(fā)生率并未降低，還額外增加了試驗組鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的用量以及護理工作量。Van Rompaey等[9]開展的多中心隨機對照試驗(RCT)研究中以136例ICU成人病人為研究對象，以耳塞為干預(yù)工具(可降低33分貝ICU感知環(huán)境噪聲)。兩組病人床頭均放置相似的盒子，試驗組病人床頭的盒子中放置耳塞，對照組的盒子中無耳塞，每晚22：00責(zé)任護士打開病人床頭的盒子，若盒子中有耳塞則為病人帶上，每天06：00幫病人取下。結(jié)果顯示：耳塞的應(yīng)用僅可預(yù)防入住ICU后24～48 h內(nèi)譫妄的發(fā)生，改善病人的睡眠質(zhì)量，但隨著時間的推移，越來越多的試驗組病人報告睡眠質(zhì)量差。此外，Simons等[10]以734例ICU病人為研究對象，以非盲法的方式對其中361例病人進行動態(tài)燈光療法的干預(yù)，目的是通過動態(tài)燈光系統(tǒng)改善病人晝夜節(jié)律，進而降低病人譫妄的發(fā)生率。試驗組病人所接受到的照明度和色彩度可根據(jù)不同時間段有所變化，但每個時間段都有統(tǒng)一的標(biāo)準方案；對照組則采用全程一致的照明度和色彩度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：動態(tài)燈光療法對譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間并無影響。雖然上述研究針對ICU譫妄危險因素進行干預(yù)，但干預(yù)效果并不明顯，由于譫妄是由多因素引起的急性發(fā)作的腦功能障礙綜合征，僅干預(yù)單一危險因素，預(yù)防譫妄發(fā)生或降低譫妄持續(xù)時間的效果并不理想[11]。所以，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注ICU譫妄的多因素干預(yù)策略。

1.2 ICU譫妄多因素非藥物預(yù)防及干預(yù)策略現(xiàn)狀 隨著對ICU譫妄的深入研究，越來越多針對ICU譫妄危險因素的干預(yù)方案應(yīng)運而生[12-14]。2018年成人ICU疼痛、躁動、譫妄、活動受限和睡眠紊亂管理指南(PADIS)[1]推薦針對ICU譫妄的多種危險因素進行非藥物綜合的干預(yù)，可有效預(yù)防30%～40%的譫妄發(fā)生[1,12]。目前，推薦的ICU譫妄預(yù)防及干預(yù)方案為ABCDEF集束化干預(yù)策略。

1.2.1 ABCDEF集束化干預(yù)措施(ABCDEF bundle intervention) ABCDEF集束化措施是以護士為主導(dǎo)、以病人為中心的照護模式，目的在于恢復(fù)病人的身體和認知功能的干預(yù)策略[3]。

ABCDEF集束化策略的內(nèi)涵。①評估、預(yù)防和處理疼痛(assess,prevent,and manage pain)：疼痛數(shù)字評分量表(Numeric Rating Scale,NRS)被認為是病人自我匯報疼痛的金標(biāo)準。在發(fā)現(xiàn)病人處于明顯疼痛(如NRS>3分)30 min內(nèi)給予治療，首先考慮非藥物治療(如放松、撫觸)，無效時再考慮藥物治療(如阿片類藥物)[1]。②每日喚醒試驗(spontaneous awakening trials,SATs)和自主呼吸試驗(spontaneous breathing trials,SBTs)：每日喚醒試驗即在病人不存在活躍性疼痛的情況下，關(guān)閉所有鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的輸入，可促進由藥物引起的昏迷到有意識的過渡，降低機械通氣時間，減少ICU并發(fā)癥和住院費用[1,15]；但對于酒精戒斷以及維持在高水平鎮(zhèn)靜病人中，SATs效果還不明顯[15]。自主呼吸試驗主要是針對機械通氣病人實施的一項干預(yù)措施，當(dāng)病人達到實施SBTs的安全標(biāo)準，即吸入氧濃度(FiO2)≤50%以及呼氣末正壓<8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，可進行每日間斷機械通氣。有研究開展了第一個由醫(yī)生來執(zhí)行SBTs的隨機對照試驗(RCTs)，研究結(jié)果顯示，此方法可以降低機械通氣的天數(shù)及與機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥[15]。隨后有研究證明，非醫(yī)生(呼吸治療師)也可執(zhí)行SBTs，并且不會降低實施過程中的安全性[17]。有研究推薦將兩者配合應(yīng)用，強調(diào)呼吸治療師和護士等各學(xué)科間人員在實施SATs和SBTs過程中的合作，SATs聯(lián)合SBTs可改善不良認知結(jié)局，使ICU住院時間縮短4 d以及死亡風(fēng)險下降32%[18]。③鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜劑的選擇(choice of analgesia and sedation)：避免使用苯二氮卓類易引起譫妄的藥物，當(dāng)病人需要止痛鎮(zhèn)靜的時候，應(yīng)遵循先止痛后鎮(zhèn)靜的原則，PADIS指南[1]建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量及相關(guān)的副作用。理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)具備快速發(fā)揮療效、可預(yù)測的劑量-反應(yīng)關(guān)系、無藥物累積效應(yīng)、較少的副作用、最小化藥物間相互作用以及有經(jīng)濟效益[17]。④譫妄的監(jiān)測/處理(delirium monitoring/management)：PADIS指南[1]建議對ICU病人進行常規(guī)的譫妄監(jiān)測，并推薦使用CAM-ICU或者ICDSC作為ICU譫妄的評估工具。PADIS指南[1]推薦針對譫妄危險因素進行多因素非藥物預(yù)防方案，例如減少譫妄發(fā)生或縮短譫妄持續(xù)時間的方案(如定向力訓(xùn)練、認知刺激)；改善睡眠(如在夜晚休息時盡量減少光線和噪聲)；早期活動；減少聽力或視力損害(如使用助聽器或眼鏡等設(shè)備)。⑤早期活動(early exercise/mobility)：PADIS指南[1]指出早期活動作為重癥護理的一個非藥物性干預(yù)措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員根據(jù)ICU病人自身情況，如意識狀態(tài)、四肢肌力情況等，盡可能早期進行循序漸進的活動，以期提高功能性預(yù)后。已有多項RCT研究證明早期活動在ICU病人中的可行性、安全性，而且還有利于恢復(fù)獨立活動功能、降低譫妄發(fā)生率、鎮(zhèn)靜深度、減少住院天數(shù)以及降低住院費用[19-20]。早期活動的實施依靠專門團隊合作，如危重癥照護護士、護理助手、理療師。有學(xué)者強烈建議將早期活動考慮為ICU常規(guī)護理的一部分[20]。⑥家屬參與(family engagement)：為了使家屬更好地參與到病人的照護過程中，可以向家屬提供宣教手冊以及一些可以幫助到病人的建議，如積極鼓勵家屬對病人提供定向力訓(xùn)練(時間、地點、人物)、感知覺輔助(必要時提供眼鏡和助聽器)、治療性或認知刺激活動(討論家庭生活、回憶過去)、家屬參與查房或組織家庭會議等干預(yù)措施的實施，可以有效降低譫妄的發(fā)生率[21]。而且，當(dāng)家屬更多地參與到病人照護過程中他們可以更好地了解病人，進而減輕家屬的焦慮，使其滿意度提升[22]。

1.2.2 ABCDEF集束化策略在防治ICU譫妄的臨床應(yīng)用 ABCDEF集束化策略的應(yīng)用可打破過度鎮(zhèn)靜和延長機械通氣時間的不良循環(huán)，減少譫妄的危險因素，進而改善ICU譫妄帶來的負性結(jié)局[1]。Morandi等[23]調(diào)查全球使用ABCDEF集束化措施情況。來自47個國家1 521例應(yīng)答者參與調(diào)查。其中89%研究對象在ICU應(yīng)用鎮(zhèn)靜量表評估；66%和67%的研究對象會在ICU中執(zhí)行SATs和SBTs；70%會進行ICU譫妄評估；有67%家庭成員主動參與照護。Hsieh等[13]以1 555例機械通氣病人為研究對象，探討實施全部和部分集束化措施對臨床結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化措施全部執(zhí)行可有效縮短機械通氣時間和住院時間以及減少住院費用。ABCDEF集束化干預(yù)策略成功實施較為復(fù)雜，需要受過專業(yè)培訓(xùn)的人員進行高質(zhì)量、及時、可靠地獨立完成任務(wù)，但若能成功地實現(xiàn)則會為ICU病人帶來巨大益處。

1.2.3 其他譫妄多因素預(yù)防及干預(yù)策略 近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，有研究人員針對譫妄的干預(yù)措施進行歸納整理。如有研究在21個醫(yī)院中實施譫妄臨床實踐指導(dǎo)，包括早期循序漸進的活動(利于促進睡眠)；改善ICU環(huán)境(如白天病房保持明亮，夜晚變暗)；為病人提供耳塞和眼罩；鼓勵家屬在白天與病人接觸，并在夜間協(xié)助睡眠[24]。Smith等[25]設(shè)計了一個由5個部分組成的譫妄集束化預(yù)防策略，包含機械通氣病人間斷鎮(zhèn)靜、疼痛管理、感覺刺激、早期運動、睡眠促進。研究發(fā)現(xiàn)，此策略在預(yù)防內(nèi)科ICU病人譫妄發(fā)生中是有效和可行的，而且實施所有部分措施比單獨實施各個部分措施有更積極的結(jié)果。

然而，由于各種因素的限制，導(dǎo)致集束化策略中的部分措施實施起來較為困難，如許多家庭成員因擔(dān)心病人的助聽器和眼鏡留在病房會丟失而拒絕留下，導(dǎo)致感覺刺激措施的實施無法順利進行。此外，ICU病人進行早期活動是科室工作人員面臨的較大難題，尤其是對于接受機械通氣的病人，他們可能由于身體連接多個導(dǎo)管、線路和引流管，使得早期活動實施起來較為困難。在未來的研究中應(yīng)努力克服上述阻礙，使預(yù)防策略得以更好地實施。另外，還應(yīng)探索多因素預(yù)防策略中每一個元素的貢獻，以避免加重醫(yī)護人員的工作負擔(dān)。以及進一步完善譫妄預(yù)防集束化策略，包括利用護理員來支持護士的工作，以便早日幫助危重病人進行活動。除此之外，研究人員還應(yīng)該考慮包括社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的多點試驗研究設(shè)計，在專業(yè)重癥監(jiān)護病房(例如心外ICU、呼吸ICU、神經(jīng)ICU)復(fù)制研究是未來研究的另一個領(lǐng)域。綜上所述，醫(yī)院應(yīng)考慮實施以循證為基礎(chǔ)的ICU譫妄集束化干預(yù)措施，并將其納入常規(guī)ICU護理工作中。

2 ICU譫妄藥物預(yù)防及干預(yù)策略現(xiàn)狀

在藥物干預(yù)方面，抗精神病藥物經(jīng)常用于預(yù)防譫妄的發(fā)生，但目前沒有高質(zhì)量的證據(jù)來支持它們的使用。Clegg等[26]發(fā)現(xiàn)住院病人發(fā)生譫妄與使用苯二氮卓類藥物有關(guān)。因此，尋找可替代的鎮(zhèn)靜劑以減少譫妄的發(fā)生率是目前研究的熱點。一種廣泛使用的替代苯二氮卓類藥物的是異丙酚，它具有快速起效/失效作用，可能對間斷鎮(zhèn)靜有幫助。有研究表明，異丙酚與咪達唑侖相比，降低了機械通氣的時間[27]。然而，依舊缺乏高質(zhì)量的證據(jù)來支持此藥物可預(yù)防譫妄發(fā)生。以往研究中還報道了一些藥物(如右美托咪定[28]、氟哌啶醇[29]、他汀類藥物[30])來預(yù)防譫妄發(fā)生，然而由于藥物對譫妄的預(yù)防作用還存在一定的爭議且證據(jù)尚不充分，還有待進一步研究。

3 小結(jié)與展望

ICU譫妄對病人能夠產(chǎn)生近期和遠期的不良臨床結(jié)局。ICU醫(yī)療護理人員應(yīng)及時給予有效的預(yù)防或治療護理措施來降低ICU譫妄的發(fā)生率，減輕ICU譫妄給病人帶來的危害。未來還應(yīng)更多開展以ICU病人為研究對象，以多因素個性化干預(yù)方案為主要干預(yù)手段，以大樣本多中心隨機對照試驗(RCT)設(shè)計為特征的高質(zhì)量臨床研究。