張仲景臨床試探性診療特色探微?

朱晨陽， 童 雪， 于天赫， 廖華君△， 朱章志

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院， 廣州 510515;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

試探性診療是中醫(yī)臨證過程中，針對病因不明、證候復(fù)雜難辨之病情，醫(yī)者在提出初步有根據(jù)的設(shè)想后，運用藥物、飲食、飲水、針灸、語言等手段進行試探，并通過觀察病人機體變化情況進而探清病證，以期對癥治療、用藥有神的一種診斷治療方法。古代稱之為“消息”法、“審病”法?！秾O子兵法·虛實篇》曰：“形之而知死生之地，角之而知有余不足之處。故形兵之極，至于無形。[1]”臨戰(zhàn)之時，通過試探性的示形、假意性的進攻可判斷當(dāng)前地形是否對敵有利，探明敵方兵力部署之強弱多寡。當(dāng)試探誘敵運用極其巧妙之時，則毫無破綻可言。中醫(yī)認為“用藥如用兵，臨證如臨陣”，張仲景運用試探之法判斷人體陰陽表里、寒熱虛實，思慮精微，力求切合病機、精準用藥。

1 試探性診療思想概述

試探性的認識方法自古有之。在中醫(yī)臨床實踐過程中，前人憑借對疾病長期的試探與探索，蘊蓄了豐富且療效顯著的臨證經(jīng)驗，通過系統(tǒng)整理、保存及不斷地應(yīng)用與完善流傳至今。神農(nóng)辨藥嘗百草的傳說，是古人通過試探性品嘗草藥進而獲得知識反饋的一種樸素方法，對早期中醫(yī)積累藥物認識、充分發(fā)揮藥效治療疾病具有重要貢獻[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中國最早的醫(yī)學(xué)典籍之一，其《素問·至真要大論篇》言：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。[3]”體內(nèi)有熱，苦寒之品瀉其熱，熱不退反加劇，此為虛熱，宜“壯水之主”；體內(nèi)有寒，辛溫之品散其寒，寒不除反加重，此為虛寒，宜“益火之源”。這便體現(xiàn)了試探性診療的思想。及至張仲景，所著雖無直言試探之法，但寓意其中，用詞嚴謹。文中“若”(如209條)“恐”(如332條)含試探之意，“宜”“可與”等詞多用于證雖有判斷，但仍有疑慮未除的情況，為相對適應(yīng)證的選方用語，“更莫復(fù)服”(213條)“勿更與之”(214條)等則為相對禁忌癥的告誡[4]。由此可見，張仲景的試探不是盲目而行之，而是在細致觀察、審慎思考后的試驗。

2 試探以明病機

柯琴曾在《傷寒來蘇集》中感嘆張仲景試探性診療之精妙：“此脈證之假有余，小試之，而即見真不足。憑脈辨證，可不懼哉！[5]”以稱贊張仲景思慮之嚴謹，于錯綜復(fù)雜中靈活變通，審辨病機，切合用藥，以免耽誤病情[6]?？梢?，張仲景非常重視對病機的辨析與掌握[7]，可謂張弛有度，從容以對。

2.1 辨病邪以治痞

《傷寒論》第156條：“本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。[8]”表證誤下后，邪氣內(nèi)陷而心下痞，見痞證，與治痞要方瀉心湯散結(jié)消痞，非謬誤，仍不解，反出現(xiàn)口渴、煩躁、小便不利等癥狀，藥不對證也。試探可知，此痞證非無形邪熱氣聚之痞，乃“心下有水氣故耳”[5],有形水飲津液停聚之痞。氣不化水，津液不行，治以五苓散溫陽化氣，利水滲濕則諸癥消。張仲景臨此證考慮以心下痞為主癥，方先以痞治之，觀其脈證，知下蓄水氣，犯逆于上，故選五苓散治之。

2.2 辨病位以治利

《傷寒論》第159條云：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。[8]62”傷寒表證，發(fā)汗則愈，今反誤下，中焦受損，心下痞硬，本予瀉心湯和胃散痞，病已，然醫(yī)者疑實邪在里，復(fù)又下之，利不止。連續(xù)誤治誤下，致病機復(fù)雜，其病位何在？是中焦脾胃陽虛，水液運化失職？還是病在下焦，大腸虛寒，失其收澀約束、變化傳導(dǎo)之功？抑或是膀胱不利，水濕滲于大腸，清濁不分？張仲景運用試探性診療方法，先投理中丸溫陽健脾，不效，利益甚則轉(zhuǎn)投赤石脂禹余糧湯，“取其專固下焦之脫也”[9]；若利仍不止兼小便不利，應(yīng)利小便以實大便，用五苓散類方溫陽化氣、利水滲濕而止利。

2.3 辨病性以治嘔

《景岳全書·傳忠錄·論治篇》曰：“探病之法，不可不知。如當(dāng)局臨證，或虛實有難明，寒熱有難辨，病在疑似之間，補瀉之意未定者，即當(dāng)先用此法。[10]”張仲景深諳此理，寒熱虛實難辨之時采用試探法，以“探得其情，意自定矣”[10]32?！秱摗返?43條云：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。[8]78”劉渡舟這樣分析道：“這條是講一證兩辨治法。胃氣虛寒，食谷欲嘔，與上焦有熱而嘔吐的辨別。[11]”欲辨嘔吐之寒熱試投吳茱萸湯，若為胃氣虛寒之證，用之可溫中補虛，降逆止嘔；若上焦有熱，吳茱萸湯性溫以熱治熱，拒而不受，病必加重。

2.4 辨病勢以治咽痛

孫子云：“勢者，因利而制權(quán)。[1]36”病亦有“勢”，張仲景以整體、發(fā)展、動態(tài)的觀念與方法靈活地處理病之變局[12]，或順應(yīng)病勢趨向引邪外出，或截斷病勢深入控制病勢逆?zhèn)??！秱摗返?11條云：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不瘥，與桔梗湯。[8]89”今熱邪客于足少陰腎經(jīng)，其經(jīng)從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本，熱循經(jīng)上犯咽喉，故咽痛。病二三日，此時病情尚輕淺，僅有局部咽部紅腫的輕微癥狀，張仲景試投生甘草清熱解毒，緩急止痛。若病未愈，說明當(dāng)前邪氣深入，熱邪伏肺，肺氣不宣，氣道壅滯，而甘草湯力不足以祛邪，故張仲景改與桔梗湯，即甘草湯再加一兩桔梗，行宣肺利咽、祛痰排膿之功?？芍?，張仲景以藥試勢，總瞰全局，因勢治之。

3 試探性診療的要義

張仲景試探性的診療方法手段豐富，運用藥物、飲食、飲水、言語、針灸等方式，于錯綜復(fù)雜之中明確診斷，探求疾病本質(zhì)，做到用藥精準、有的放矢。然試探之法“用劑少有乖違，殺人速于用刃”[13]，不可大意。故若見病妄投，魯莽套用，恐傷人體正氣，適得其反。張仲景深諳此理，每用此法必思慮精微，慎之又慎。其試探性隨證遣方，更是體現(xiàn)了顧護正氣、以和為貴、待時而治[14]、用藥有道之要義，堪稱精妙。

3.1 顧護脾胃正氣

李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》有云：“內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣。[15]”脾胃為后天之本，氣血生化之源，唯脾胃健運方能為全身化生精、氣、血、津液，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、皮肉筋骨得以濡養(yǎng)。明代醫(yī)家李中梓有言：“假令病宜用熱，亦當(dāng)先之以溫；病宜用寒，亦當(dāng)先之以清?？v有積宜消，必須先養(yǎng)胃氣；縱有邪宜祛，必須隨時逐散，不得過劑，以傷氣血。[13]4”由此可見，“顧護胃氣”“固護正氣”的觀念始終貫徹于中醫(yī)臨證的全過程，試探性的診療亦不可忽視此思想?！秱摗?00條曰：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。[8]47”傷寒，浮取見澀脈，提示此為中焦虛寒，氣血不足；沉取見弦脈，弦直有力，為少陽之脈，兼主寒、痛證。現(xiàn)腹中急痛，究竟屬中焦虛寒，氣血化生不足之小建中湯證，還是少陽之邪橫犯脾土之小柴胡湯證，抑或是兩者兼而有之？病情一時難以辨析。因“小柴胡湯怕脾虛的人”，且柴胡性苦寒，張仲景遂先以小建中湯試探之，發(fā)揮溫中補虛、和里緩急之效，使中氣強健。若腹痛止、陽脈利、陰脈緩，則邪未入少陽；若腹痛未除，則說明邪已波及少陽，唯有投以和解少陽之小柴胡湯方能病愈。尤在涇深得其意曰：“陽不足而陰乘之，法當(dāng)腹中急痛，故以小建中湯溫里、益虛、散陰氣。若不瘥，知非虛寒在里，而是風(fēng)邪內(nèi)干也，故當(dāng)以小柴胡湯散邪氣、止腹痛。[16]”可見，張仲景借助觀察藥物作用于人體后的反應(yīng)，進而在明確診斷的試探過程中，力求藥不傷正，正氣得護。

3.2 以和解法為貴

《傷寒論》103條云：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。[8]47”太陽病經(jīng)十余日，暗示已傳入少陽為柴胡證，然醫(yī)者反多次下之，本虛則邪氣內(nèi)陷，張仲景先選用小柴胡湯以和解少陽，服后嘔仍不止，心下痞塞不通兼郁郁微煩。雖與小柴胡湯證解其余少陽之癥狀，但“嘔不止，心下急”未解也，病情未愈，說明此時病機不單純?yōu)樾霸诎氡戆肜镏訇?，同時兼有里實之證，于是選用大柴胡湯和解樞機，兼下里實。張仲景思及前醫(yī)反復(fù)誤下致病情發(fā)生變化，正氣虛損，汗、吐、下諸法皆不宜，唯有和解之法，故先與小柴胡湯驅(qū)邪外出，兼顧護正氣，為觀察病情演變及下一步以大柴胡湯下里實奠定基礎(chǔ)。由此可知，張仲景在證候疑似不定、辨證不清、投劑效果不明之時，謹慎遣方用藥，以和為貴[17]。

3.3 待時機而遣方

《傷寒論》251條云：“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與小承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。[8]79”得病二三日，刻下無太陽表證和少陽柴胡證，今煩躁、心下硬、四五日無大便、能食，食為胃熱，故推測里熱實已漸成，所屬陽明。但脈弱，張仲景慮其虛即有陽明實候，不敢妄用大承氣湯攻下，先以小承氣少少與微和之，量小力輕，令刻下證小安也。一日后無大便則增服小承氣湯，再觀察。若遷延六七日大便仍未有且不能食，結(jié)實已甚，此時可否用大承氣湯攻下？不可。若小便量少、大便未硬，攻之，初硬后必溏泄不止，因此現(xiàn)在用大承氣湯為時尚早。只有小便利者，屎定硬，乃宜以大承氣湯峻下。尤在涇注釋曰：“故欲與大承氣，必先與小承氣，恐胃無燥屎，邪氣未聚，攻之則病未必去，而正已大傷也。[16]109”可見，攻下里實需待合適之時機，否則邪留正傷。張仲景治病靜思凝神，謀定而動，選藥處方切忌孟浪，必切合病機、時機，堪為精粹。

3.4 試探謹慎精簡

張仲景在運用試探之法時多用緩方、緩法，量小而慎微，危急重癥不濫用。厥者，極也，厥陰病為傷寒六經(jīng)病證的最后一經(jīng)病，有“陰盡陽生”、兩極轉(zhuǎn)化之義，致病常危重而多變[18]，故試探性診療在“厥陰病”中使用甚少。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言：“一旦臨疑似之癥，若處云霧，不辨東西，幾微之間，瞬眼生殺矣。[13]9-10”《景岳全書·傳忠錄·論治篇》亦言：“但用探之法，極宜精簡，不可雜亂。精簡則真?zhèn)瘟⒈?，雜亂則是非難憑，此疑似中之活法，必不得已而用之可也。[10]32-33”觀張仲景之組方精簡不亂，理深法奧，雖方簡然效宏。如《傷寒論》第209條：“少與小承氣湯”，第251條：“以小承氣湯，少少與，微和之”。張仲景試探腸中燥屎是否已成之時，方緩量小，不敢貿(mào)然用藥，以觀后效。有時考慮到病情復(fù)雜，病人安危在舉動之際，即使用藥雖善，亦有耽誤病情之害，故張仲景退而采用食物、水、語言等手段行試探之效。如《傷寒論》第332條，試食索餅以知胃氣；第71條：“少少與飲之”，試飲水以判斷津傷胃燥或是太陽蓄水；第75條：“師因教試令咳而不咳者”，試令其咳嗽以知津傷程度，這皆是張仲景謹慎試探、圓機活法、精簡用藥、有的放矢的體現(xiàn)。

4 試探性診療法的臨床意義

4.1 明確診斷

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“治病必求于本。[3]9”天下病態(tài)多變，對證則一，凡醫(yī)者診病必先探求病本方可用藥，探病之法亦需遵守此法則?！秱摗返?09條云：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。[8]72”又第214條云：“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升 , 腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。[8]73”陽明病究竟有無燥屎結(jié)實于腸中，一時難以明辨，張仲景先予以小承氣湯，通過觀察矢氣是否轉(zhuǎn)動以探知。若矢氣轉(zhuǎn)動則燥屎已成，藥輕病重，改用大承氣湯峻下熱結(jié)；若矢氣不轉(zhuǎn)，恐燥屎未成，不宜攻下[19]。第332條云：“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復(fù)去也。[8]93”以索餅試之，食后不發(fā)熱為除中；若發(fā)熱知胃氣尚在，非除中，可愈。是以試探之法有助于在病情復(fù)雜之時，幫助探明病證，明確診斷。

4.2 優(yōu)選用藥

治病用藥，當(dāng)知輕重，當(dāng)權(quán)輕重，貴在精專，張仲景深諳此理并踐行之。如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》有言：“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。[20]”婦人產(chǎn)后惡露不盡，氣滯血瘀而腹痛者，常用枳實芍藥散行氣活血和營以治之。若服后腹痛仍未止，伴有疼痛拒按、煩躁、舌紫暗、脈澀等癥狀，為惡露瘀血凝結(jié)胞宮，張仲景當(dāng)機立斷，方用下瘀血湯，活血化瘀，攻下瘀血。采用試探性的診療方法可化被動為主動，及時把握病機變化，調(diào)整用藥偏差，做到藥證相符。

4.3 判斷預(yù)后

中醫(yī)有“有胃氣則生”“失神則死，得神則生”等預(yù)后觀，對預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢具有重要意義。試探性的診療方法，在判斷疾病預(yù)后方面具有很大作用?！秱摗返?62條：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。[8]98”下利，無脈而手足厥冷，乃寒極死證也，當(dāng)通灸三陰諸穴試探之，使陽氣通達四肢而回溫。曹穎甫《傷寒發(fā)微》中言此證：“若既灸之后，手足依然逆冷，脈之伏者，依然不還，而上膈反見微喘，則是血寒于里，氣脫于外，雖有盧扁，無能為力矣。[21]”即灸后脈搏未復(fù)者，為真陽衰竭、氣脫于上，不治也。此條是用灸法判斷疾病轉(zhuǎn)歸的例子。第315條云：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者，死；微續(xù)者，生。[8]90”少陰下利而脈微與白通湯，病當(dāng)愈。今利不止，反無脈，更增干嘔、煩躁之癥，此乃陰寒盛極、格陽于外之候?！澳娑鴱闹?，從而逆之”，故于前方中加入豬膽汁、人尿，引陽藥入陰，服藥后有兩種機轉(zhuǎn)，一是脈暴出者，如燭盡焰高，死；二是脈徐徐續(xù)之，乃真陽回復(fù)，生。

5 結(jié)語

病無常形，治無常法，醫(yī)無常方，藥無常品。張仲景本著實事求是的精神，針對臨證過程中證候不全、復(fù)雜難辨的病況，為準確辨證、精確用藥而使用試探性診療方法。醫(yī)者需根據(jù)現(xiàn)有客觀情況提出合理假設(shè)，既不坐以待斃，貽誤病情，亦不孟浪而用之，以防加重病情。張仲景探病之法，縱觀全局，思維縝密，目的明確，是中醫(yī)診病辨病的重要組成部分，為當(dāng)今中醫(yī)臨床工作中一些原因不明、病候復(fù)雜之疑難雜癥的治療提供了思路及借鑒。