出血性腦卒中病人早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

黃 杉，魯艷梅，劉姍姍，滕艷萍，朱勁松

腦卒中(stroke)是全球第二大死亡原因和第一致殘?jiān)騕1]，也是我國成人致死、致殘的首位病因[2]。我國每年有70%～80%的新發(fā)卒中幸存者存在多種功能障礙[3]。出血性腦卒中(hemorrhagic stroke,HS)是因自發(fā)性腦部血管破裂而引起的出血，包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血，占腦卒中的20%～30%，該病高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)給病人及家屬的生活帶來較大影響[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年舉行“康復(fù)2030：行動倡議”會議，指出康復(fù)是綜合衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，應(yīng)加強(qiáng)社會高質(zhì)量康復(fù)服務(wù)工作[5]。2016年我國衛(wèi)生健康委員會在《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則》中提出要開展早期卒中康復(fù)治療，幫助病人回歸生活、重返社會[6]。本研究從出血性腦卒中病人早期康復(fù)的研究現(xiàn)狀、開展的阻礙因素等方面進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步制定和完善早期康復(fù)相關(guān)護(hù)理策略提供依據(jù)。

1 腦卒中早期康復(fù)的概念

追溯到20世紀(jì)50年代，西方學(xué)者就曾研究過卒中病人的早期康復(fù)問題。研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病72 h后開始康復(fù)的病人住院時(shí)間較短，獨(dú)立行走能力恢復(fù)的更快，且功能獨(dú)立性有明顯改善。我國于2001年啟動“十五”攻關(guān)項(xiàng)目“急性腦血管病三級康復(fù)方案的研究”，近年來，多位學(xué)者積極探索早期規(guī)范的三級康復(fù)體系。三級康復(fù)體系中的一級康復(fù)多指發(fā)病后4周內(nèi)的急性期神經(jīng)科常規(guī)治療及早期康復(fù)鍛煉[7]。卒中后早期康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的降低致殘率、改善病人肢體功能障礙的有效方法，同時(shí)還可縮短住院時(shí)間，減輕深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。通過查閱文獻(xiàn)[3]，我國當(dāng)前早期康復(fù)的內(nèi)容多為運(yùn)動、語言、認(rèn)知、吞咽、呼吸功能等方面，其中的運(yùn)動康復(fù)是最重要的部分，因?yàn)樵缙诳祻?fù)的根本目的在于最大限度地改善病人的肢體功能、提高病人的日常生活能力。

2 出血性腦卒中病人早期康復(fù)的研究現(xiàn)狀

2.1 早期康復(fù)開始時(shí)間 關(guān)于早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)的選擇，對腦出血病人肢體功能恢復(fù)的快慢和預(yù)后的程度有較大影響。由于腦出血后短期的神經(jīng)元可塑性，神經(jīng)修復(fù)的時(shí)間窗會變窄，表明急性期可能是干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期。但國內(nèi)外對最佳時(shí)間尚無統(tǒng)一認(rèn)識，主要原因是考慮到早期活動對病人的安全性影響。WHO推薦的時(shí)間是在病人病情穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展的48 h[8]。美國卒中協(xié)會發(fā)布的卒中康復(fù)指南推薦在病人可耐受后開始，未提出確切的時(shí)間[9]。我國的卒中康復(fù)指南建議在病人病情穩(wěn)定后盡早開始，并建議輕中度病人于發(fā)病后24 h后進(jìn)行[3]。我國神經(jīng)重癥康復(fù)專家共識中建議重癥病人應(yīng)在血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，并指出若病人入住重癥監(jiān)護(hù)室/神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU/NICU)，應(yīng)在24～48 h后且符合心率、血壓等一系列生命體征參數(shù)后開始[10]。Bernhardt等[11]將早期康復(fù)定義為卒中后1周內(nèi)開始。Yen等[12]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中證實(shí)，與早期標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案比，在急性腦出血的24～72 h內(nèi)進(jìn)行早期活動可能會改善早期的功能獨(dú)立性。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國學(xué)者對腦卒中病人進(jìn)行早期康復(fù)的時(shí)間，多在發(fā)病后的24～72 h[13-15]。近年來，Bernhardt等[16]提出了超早期康復(fù)概念，指腦卒中后24 h內(nèi)進(jìn)行的離床活動。該學(xué)者也通過研究證實(shí)了超早期康復(fù)的有效性和安全性[17]。這項(xiàng)研究受到國內(nèi)外一致好評，也提供了探索方向，但是目前超早期康復(fù)尚缺乏有效的證據(jù)支持。

2.2 早期康復(fù)方式 當(dāng)前，國內(nèi)外腦卒中早期康復(fù)常用的方法包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)等。我國卒中康復(fù)指南指出，腦卒中早期康復(fù)治療應(yīng)包括床上良肢位擺放(患側(cè)臥位、健側(cè)臥位)、肢體按摩、床上關(guān)節(jié)活動度鍛煉、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(側(cè)面移動、翻身坐起、床上搭橋訓(xùn)練等)、早期站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等[3]。

Bobath技術(shù)是腦卒中康復(fù)中受歡迎的神經(jīng)生理學(xué)方法之一。這項(xiàng)技術(shù)是由英國的物理治療師Berta Bobath創(chuàng)立。Bobath技術(shù)可以通過抑制不正常的姿勢以誘發(fā)正常運(yùn)動，進(jìn)而提高病人的日常生活能力[18]。因此，Bobath技術(shù)被廣泛應(yīng)用在偏癱運(yùn)動功能康復(fù)中。但在最新研究中顯示，此項(xiàng)技術(shù)對于提高卒中病人的肢體功能、平衡能力等方面，并未優(yōu)于其他方法，相反特定任務(wù)訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動療法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)、機(jī)器人輔助訓(xùn)練等方法顯示出更大的有效性[19-21]。因?yàn)檫\(yùn)動能力的獲取取決于個(gè)人對該技能的主動和反復(fù)練習(xí)，并學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)境中的運(yùn)動。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基于機(jī)器人輔助工具進(jìn)行肢體訓(xùn)練的康復(fù)方法受到廣泛關(guān)注[22]。在訓(xùn)練過程中使用機(jī)器人設(shè)備的研究是基于運(yùn)動皮層的重組和可塑性進(jìn)行干預(yù)，而運(yùn)動皮層的增強(qiáng)和重復(fù)訓(xùn)練則是對受累肢體的運(yùn)動進(jìn)行反復(fù)、再反復(fù)的訓(xùn)練，病人的功能改善與這種強(qiáng)化治療有關(guān)，促進(jìn)病人肢體功能改善[21]。

研究發(fā)現(xiàn)，早期的床下活動可能會改善腦卒中病人功能預(yù)后。例如，Bernhardt等[17]認(rèn)為早期活動是離床運(yùn)動，不應(yīng)將床上運(yùn)動包含在內(nèi)，在其一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，病人可在專業(yè)人員的輔助下進(jìn)行簡單的步行、站立活動。Yen等[12]在一項(xiàng)對腦出血病人入住ICU病房72 h內(nèi)的下床活動研究中，采用了病人獨(dú)立無支撐坐在床邊15 min以上，然后無支撐站立3～5 min的活動方法。此外，站立項(xiàng)目不僅關(guān)注于嘗試良好站立，還關(guān)注于行走前的活動，如重心轉(zhuǎn)移、原地踏步和沿床側(cè)踏步。

3 早期康復(fù)的阻礙因素

3.1 疾病和治療因素 出血性腦卒中病人的早期康復(fù)需要考慮特殊因素，如偏癱、認(rèn)知障礙、意識障礙等。同時(shí)，病人易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出血擴(kuò)大、腦水腫等嚴(yán)重的病情變化[23]。早期康復(fù)可能加重卒中后高血壓，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使早期活動的開展變得復(fù)雜。根據(jù)我國神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識指出，在對神經(jīng)重癥病人進(jìn)行早期康復(fù)時(shí)，需要密切觀察呼吸、心率、血壓、呼吸機(jī)參數(shù)等[10]。在實(shí)施康復(fù)的過程中若病人出現(xiàn)明顯的氣促、胸悶、顯著乏力等癥狀，要立即停止康復(fù)。病情變化的可能性增加了制訂康復(fù)方案時(shí)的評估難度，需要神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、各種專業(yè)治療師等跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與，所以病人的病情是限制早期康復(fù)的重要因素。因此，臨床上大多數(shù)醫(yī)生對出血性腦卒中病人的早期活動持有謹(jǐn)慎態(tài)度[24-25]。受此影響，目前涉及出血性腦卒中病人參與的早期康復(fù)干預(yù)研究較少，早期康復(fù)治療的證據(jù)基礎(chǔ)薄弱。

3.2 醫(yī)務(wù)人員因素 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國醫(yī)務(wù)人員對早期康復(fù)認(rèn)識水平較低，并且態(tài)度欠積極，這些都是影響早期康復(fù)在臨床開展的重要因素[26]。護(hù)士是與病人接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，他們對早期康復(fù)的認(rèn)識程度直接影響康復(fù)措施的執(zhí)行情況，因此提高護(hù)士的康復(fù)護(hù)理知識及技能十分重要。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前我國神經(jīng)科護(hù)士對于早期康復(fù)護(hù)理知識的掌握情況較差，存在上升空間[27-28]。國外研究也顯示，護(hù)士在卒中后的吞咽功能障礙上的掌握程度僅有中等水平[29]。同時(shí)，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式多種多樣，尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的早期康復(fù)護(hù)理臨床路徑。護(hù)士缺少標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理規(guī)范指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理的實(shí)施，導(dǎo)致康復(fù)護(hù)理開展較差。因此，應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的早期康復(fù)臨床護(hù)理路徑，使病人盡早接受合理化、流程化的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，注重神經(jīng)科護(hù)士在腦卒中早期康復(fù)方面的相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)而提高護(hù)士的知識水平及康復(fù)護(hù)理技能，完善醫(yī)院護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

3.3 專業(yè)人力資源及康復(fù)設(shè)備不足 在出血性腦卒中病人的康復(fù)治療上常會涉及多方面的問題，因此需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力。卒中單元是腦卒中病人住院的醫(yī)院管理模式，采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的治療方法，可以為腦卒中病人提供全面的早期康復(fù)治療。但是我國的卒中單元普及率不高，普通病房還是大多數(shù)病人所在科室。但普通病房在康復(fù)人員上配置不足，缺少專業(yè)的神經(jīng)康復(fù)人員。在深圳的一項(xiàng)康復(fù)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)療專業(yè)人員缺少，醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)知識與能力需要提高[30]。同時(shí)，研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)院康復(fù)科的康復(fù)設(shè)施配置不足，病區(qū)、治療室、專業(yè)康復(fù)設(shè)備等資源上的配置率普遍較低[31]。

3.4 病人及家屬因素 我國病人及家屬對早期康復(fù)的治療手段存有懷疑態(tài)度，多數(shù)人受傳統(tǒng)觀念影響認(rèn)為腦卒中發(fā)生后應(yīng)以臥床休息為主，不應(yīng)進(jìn)行太多的運(yùn)動。而對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人，臥床休息確實(shí)是一種常規(guī)的治療手段，平躺可以增加腦血流量[23]。同時(shí)，早期康復(fù)多在卒中后24～72 h內(nèi)開展，時(shí)間敏感，病人及家屬擔(dān)心康復(fù)過程中發(fā)生意外事故或因早期活動引起病情惡化。在一項(xiàng)對ICU病人家屬的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，家屬對早期活動的認(rèn)知較低，但積極性較好，希望醫(yī)務(wù)人員通過早期康復(fù)治療促進(jìn)病人疾病的恢復(fù)[32]。因此，多數(shù)病人家屬缺少對早期康復(fù)的了解，是早期康復(fù)開展困難的影響因素之一。

4 促進(jìn)出血性腦卒中病人早期康復(fù)的對策

4.1 制訂個(gè)性化、完善的早期康復(fù)護(hù)理方案 建議組織相關(guān)專家，依據(jù)系統(tǒng)地評估和檢查結(jié)果，在基礎(chǔ)的早期康復(fù)方案上制訂個(gè)體化的、有針對性的早期康復(fù)護(hù)理方案，方案也隨病人的病情變化進(jìn)行調(diào)整。為每例病人準(zhǔn)備詳細(xì)的早期康復(fù)時(shí)間表單和康復(fù)評估表，明確不同時(shí)期的康復(fù)計(jì)劃、病人的功能障礙情況及康復(fù)情況，方便醫(yī)務(wù)人員了解病人的康復(fù)進(jìn)展情況，也明確各個(gè)醫(yī)務(wù)人員的具體職責(zé)內(nèi)容，形成系統(tǒng)、完善的康復(fù)護(hù)理路徑內(nèi)容，使病人得到最佳的康復(fù)護(hù)理。同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與病人的早期康復(fù)計(jì)劃，提高病人的康復(fù)積極性。研究表明，卒中后病人會有焦慮和抑郁情緒，這種消極情緒會影響到病人康復(fù)的積極性，導(dǎo)致康復(fù)效果減弱[33]。家庭是每個(gè)人重要的心理支持來源，家屬參與康復(fù)計(jì)劃會對病人的康復(fù)活動產(chǎn)生正向影響，提高康復(fù)效果。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬對早期康復(fù)的認(rèn)知 醫(yī)務(wù)人員目前對腦卒中病人早期康復(fù)的知識、信念、技能等方面存在欠缺，還有可上升的空間。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療知識及手段也不斷更新，院內(nèi)的工作人員應(yīng)緊跟時(shí)代發(fā)展，更新自身的知識內(nèi)容，學(xué)習(xí)新技術(shù)。醫(yī)院可相應(yīng)地組織培訓(xùn)計(jì)劃，滿足院內(nèi)人員的知識需求。護(hù)士是與病人及家屬接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，通過提高護(hù)士的康復(fù)護(hù)理知識與能力，有利于病人的疾病恢復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)注重對病人及家屬的早期康復(fù)健康宣教，普及早期康復(fù)知識，讓病人及家屬了解到早期康復(fù)的安全性及可行性。同時(shí)，可安排專人負(fù)責(zé)早期康復(fù)的知識宣教及技能培訓(xùn)，隨時(shí)解答病人及家屬的疑問。

4.3 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化人力資源配置 當(dāng)前腦卒中病人的康復(fù)治療主要還是在康復(fù)?？疲缙诘目祻?fù)干預(yù)治療較少。因此，在神經(jīng)科組建以護(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采取團(tuán)隊(duì)協(xié)作、聯(lián)合干預(yù)模式，通過發(fā)揮不同專業(yè)人員的學(xué)科特點(diǎn)，完善病人的一系列康復(fù)計(jì)劃，提高康復(fù)質(zhì)量。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員定期開會討論病人的康復(fù)情況、根據(jù)情況進(jìn)行修訂完善。

5 小結(jié)

出血性腦卒中病人早期活動的安全性和可行性已被證實(shí)。早期康復(fù)的肢體康復(fù)鍛煉可直接幫助病人訓(xùn)練功能障礙肢體的運(yùn)動恢復(fù)，改善病人的日常生活能力。但是，對出血性腦卒中病人臨床研究較少，缺乏證據(jù)支持臨床開展。同時(shí)，對于早期活動的開始時(shí)間及康復(fù)方案的制訂還有待進(jìn)一步的研究探索。