老年人輕度認知障礙抑郁情緒的非藥物干預研究進展

姜 媛，王璐瑤，張宇涵，郭 唱，耿婷婷，沙麗艷

輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)，1999年由Petersen正式命名，是介于正常衰老與輕度癡呆的中間狀態(tài)，被認為是各種癡呆性、神經變性疾病的前驅階段[1]。目前在全球范圍內MCI患病率為16%～22.2%[2-4]，我國MCI的患病率為20.8%[5]，每年有10%～15%的老年MCI病人發(fā)展為老年癡呆，其第3年發(fā)展為老年癡呆的風險為25%～30%，而健康的老年人群中這一比例為1%～2%[6-7]。國內外研究均顯示抑郁癥狀會伴隨輕度認知障礙的發(fā)生，而老年MCI病人抑郁情緒的患病率則高達44.4%[8]。當老年出現(xiàn)輕度認知障礙并且伴隨抑郁時，會使其認知功能加速下降，加速成為老年癡呆的進程。這不僅會加重照護者壓力，也給家庭社會帶來沉重的經濟負擔[9]。目前關于藥物治療MCI的利弊尚不明確[10]，尚無高質量證據(jù)顯示藥物對治療MCI有效，故非藥物治療已成為臨床推薦的首要治療措施及該領域的研究熱點?，F(xiàn)對老年人MCI抑郁情緒的非藥物干預方法進行綜述，旨在為臨床治療提供借鑒。

1 運動療法

有氧運動是人體在氧氣供應充分的情況下進行運動鍛煉的一種狀態(tài)。研究表明有氧運動可通過提高自我效能感、引起注意力分散、增加內啡肽分泌來減輕抑郁癥狀[11-12]。Song等[12]一項對老年MCI病人進行為期16周的運動干預，研究結果顯示中等強度的有氧鍛煉能明顯改善老年MCI病人的抑郁情緒，其老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale, GDS)分數(shù)明顯下降，進而提高老年MCI病人的生活質量，這與宋艷麗等[13]的研究結果一致。有氧運動種類繁多，具體包括廣場舞、太極拳、八段錦等運動。

廣場舞是結合中國當代社會的文化特點形成的一種將音樂療法與舞動療法相結合的一種運動形式[14]。趙禹等[15]對34例MCI病人進行干預研究發(fā)現(xiàn)廣場舞在明顯改善病人的抑郁情緒的同時，在提升自我價值感、增強病人自信心方面也能發(fā)揮明顯的作用，與Chang等[16]的研究結果相一致。廣場舞具有一定的趣味性，促進老年人的社交，具有方便且成本低的優(yōu)點，在我國具有良好的應用前景。太極拳在抑郁情緒改善方面尚存在爭議。太極拳是融陰陽之理、經絡學、導引術和吐納術，集意識、呼吸、動作三者有機結合，形成的一種內外兼修、柔和緩慢的傳統(tǒng)拳術[17]。有研究表明太極拳運動在老年MCI病人的認知功能，特別是對記憶力和執(zhí)行能力方面具有良好效果而使其在MCI領域受到了越來越多的關注[18-20]。李文龍等[21]研究認為此項運動能明顯改善病人抑郁情緒，而張琪等[22]研究認為效果一般，原因可能為老年MCI所接受的太極拳的類型、時間、頻率等不統(tǒng)一，提示學者應在盡量相同的條件下開展研究，為該問題的解決提供更多且更高質量的證據(jù)。林秋[23]對94例老年MCI病人進行6個月的八段錦健身運動干預，結果顯示觀察組病人GDS評分較對照組明顯降低。有研究將虛擬現(xiàn)實技術與八段錦運動相結合，參與者會看見虛擬的教練在山林中示范動作，受試者跟著虛擬的教練練習，訓練時也會有攝像頭對參與者的動作進行檢測與反饋，增加了運動的趣味性，在對29例老年MCI病人進行為期24周的干預后，結果提示在認知功能、抑郁情緒以及生命質量方面均有不同程度的改善[24]。提示需要進一步探索聯(lián)合現(xiàn)代技術以及其他方面與運動相結合，在保證療效的前提下激發(fā)老年MCI病人的興趣，達到更好的臨床效果。

目前國內外對老年MCI病人進行抗阻運動的研究尚缺乏，已經有研究闡述抗阻運動在MCI治療中的有效性，需進一步擴大樣本量、開展多種類型的研究探索老年MCI病人的運動形式，且對運動方案進行比較，尋找最佳的運動方案。

2 心理治療

2.1 正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) 正念減壓療法是指一種被廣泛接受地減輕身心壓力的療法，它包括以一種非評判的和令人接受的方式培養(yǎng)當下的意識，通過正式的練習(身體掃描、靜坐冥想、正念運動、克服困難、想象力冥想等)和非正式的練習(將正念帶入日?；顒樱ǘ檀俸粑は?，對愉快和不愉快事件的分析和有壓力的交流等)培養(yǎng)。正念療法可以通過減少壓力的生理反應和提升自我放松的能力以減輕MCI病人焦慮、抑郁情緒。國外學者已經將正念減壓療法應用于MCI抑郁情緒緩解的臨床實踐和研究中。Marciniak等[25]對20例MCI病人進行正念減壓療法干預的研究結果顯示GDS評分從(6.00±3.19)分降低至(3.25±3.15)分，表明正念減壓療法對抑郁情緒的緩解具有一定作用。有研究結果顯示MCI能很好緩解病人的抑郁情緒且能提高病人的生活質量[26]。目前國內學者尚未規(guī)范開展正念減壓療法治療老年MCI病人的大樣本研究，其在我國老年MCI病人的有效性需要進一步驗證。

2.2 尊嚴療法(dignity therapy,DT) 尊嚴療法是由加拿大學者Chochinov等[27]提出，在以尊嚴模型作為理論框架的基礎上確立，尊嚴模型即疾病相關癥狀因素、維護個體尊嚴因素、社會尊嚴因素。尊嚴療法是對臨終生命尊嚴理解的基礎上的一種簡短的、個性化的、有希望的心理干預方法。陳丹等[28]對46例老年MCI人進行為期2周的尊嚴干預研究，按照尊嚴療法訪談框架進行談話，以“價值起源”“自我的本質與肯定”“寬恕與決議”“存在主義/生命意義”為主題，結果顯示經過干預的老年MCI病人的抑郁評分由(12.09±1.24)分降低至(8.97±3.6)分，在抑郁情緒的改善方面具有良好效果。這與Johnston等[29]的研究結果一致。有研究顯示對老年MCI病人以及家屬進行家庭尊嚴干預也可有效緩解老年MCI病人主要照顧者的抑郁情緒[30]。尊嚴療法可以使病人以更加平和的心態(tài)面對疾病，提示醫(yī)護人員要注重老年MCI病人的內心想法，使其能應對疾病帶來的情緒改變與其他的困難。尊嚴療法在我國尚處于起步階段，初步應用于老年MCI人群，因考慮病人的個體化差異而受到越來越多的學者關注，但目前的研究樣本量較小，且并未指出最佳干預時間要求，在日后研究者應該加大樣本量且對干預時間進行進一步研究，探尋最佳的尊嚴療法的干預方案。

2.3 懷舊療法(reminiscence therapy,RT) 懷舊療法在美國的護理措施分類系統(tǒng)(Nursing Intervention Classification，NIC)中定義為，通過對過去事件、情感及想法的回顧，幫助人們增加幸福感，提高生活質量及對現(xiàn)有環(huán)境的適應能力[31]。懷舊療法作為非藥物療法的一種，已經被國內外學者應用于MCI的臨床實踐與研究中。王秋月[32]將以懷舊為主題的美術療法應用于老年MCI病人中，結果表明在抑郁情緒的改善方面效果顯著，且在整個過程中老年MCI病人能夠得到更多的社會支持，減少孤獨感。目前國內外將懷舊療法應用于老年癡呆人群的研究較多，且一致證明懷舊療法能改善老年癡呆病人的抑郁情緒[33-34]。艾亞婷等[35]研究發(fā)現(xiàn)認知功能下降的老年人中僅一種興趣愛好者，其抑郁發(fā)生率更高，提示需將老年人的興趣愛好與懷舊主題相結合以達到同樣甚至更好的臨床效果，未來仍需不斷豐富懷舊療法的形式，為臨床實踐提供更多樣化的選擇。

2.4 問題適應療法(problem adaptation therapy,PATH) 問題適應療法是指使用個性化的策略來調節(jié)情緒，減少情緒的負面影響，促進積極情緒。Kiosses等[36]提出問題適應療法調節(jié)情緒的整個過程包括在開始時治療者與病人及照顧者共同尋找引起病人不良情緒發(fā)生的情況，之后根據(jù)實際制訂計劃以改變病人所處的引發(fā)不良情緒的情境，比如使用標簽以提示即將要進行的操作行為以避免出錯，用物被組織起來以減少不適當?shù)氖褂?；提供不同顏色的箱子來分揀衣物，防止病人把干凈和臟的衣物混在一起等[37]。同時也要教會病人在情緒激動的情況下使用這些工具，并在整個過程中積極改變病人的看法，將病人的注意力放在生活的積極方面，在12周的問題適應療法干預治療后患有MCI且重度抑郁的老年人的抑郁情緒得到明顯緩解。這與Kanellopoulos等[38]的研究結果一致。在近期的一項綜述中同樣認可問題適應療法對老年MCI病人的抑郁情緒有很好的干預作用[39]。問題適應療法值得進一步在老年MCI病人中研究和復制，我國尚未開展此療法的臨床研究，可根據(jù)實際情況調適問題適應療法的內容以適應自身的文化背景，并且需要由接受過培訓的心理學家和臨床工作者進行干預。

3 其他醫(yī)學替代療法

3.1 光療法 光療法是通過光可以直接或者間接地通過個體內在傳導，通過視網(wǎng)膜神經節(jié)感光細胞調節(jié)認知功能和情緒相關行為[40]。有Meta分析顯示，光療法對老年MCI病人以及老年癡呆人群的抑郁情緒有積極影響[41]，并且研究表明2 500勒克斯以上更強的光照強度對抑郁的影響大于2 500勒克斯，與Forbes等[42-43]的研究2 500～10 000勒克斯的強度可能比正常的室內光線強的結論一致。目前，光療法已經被國外學者應用于臨床的研究和實踐中，但在國內尚未開展此項研究。建議國內學者針對我國老年MCI人群進行干預試驗，驗證這一療法在我國人群的有效性，以進一步指導臨床工作。

3.2 動物輔助療法(animal-assisted therapy,AAT) 動物輔助療法根據(jù)美國動物醫(yī)學協(xié)會的定義，是一種以目標為導向的療法，旨在促進人類身體、社會、情感和認知功能的改善。該療法實施過程中所用到的動物是由經過專門培訓的專業(yè)人員、輔助人員或志愿者引入，這些符合特定標準的動物是治療過程的重要組成部分[44]。動物輔助療法中所用的動物以狗居多。Olsen等[45]專業(yè)人員對28例老年認知障礙病人進行12周的干預，每周進行2次30 min的干預，參與者有機會和狗互動，包括撫摸、投喂、扔東西讓狗去取、給狗刷牙、和狗說話等，最終結果顯示病人的抑郁情況得到極大改善并且在生活質量方面有一定提升。Friedmann等[46]對22例老年認知障礙病人進行12周的動物輔助療法的干預，結果表明觀察組病人抑郁情緒明顯優(yōu)于對照組，日常生活能力得到提高，焦慮情緒也得到了一定程度上的緩解。與Hu等[47]的Meta分析結果一致。值得關注的是害怕或者對動物過敏、患有哮喘等疾病的病人不適合進行此療法。也有研究采用機械動物輔助療法，其在改善抑郁情緒方面的作用也得到了證實，但是成本和維護費用高昂，需要根據(jù)自身情況選擇合適的方式。

4 社會支持性干預

MCI病人的抑郁情緒會受到性別、家庭、社會支持的影響。更應關注女性MCI病人，研究表明女性MCI與焦慮、抑郁得分呈正相關，可能與女性為家庭事務的主要承擔者，但是隨著疾病進展她們甚至需要家人照顧，產生心理落差有關[48]。于金美等[49]研究結果顯示MCI病人抑郁組實際親密度和實際適應性評分均低于非抑郁組病人。提示護理人員應該重視病人的家庭支持的作用，對病人以及家屬講解疾病發(fā)生的相關機制以及注意事項，實行健康教育，對不良的生活習慣進行糾正，加強對慢性疾病的管理。研究顯示輕度認知障礙抑郁情緒者有更弱的社會網(wǎng)絡[50]，應發(fā)揮網(wǎng)絡以及社區(qū)的作用提供社會支持，鼓勵病人以更加積極的態(tài)度面對疾病，減輕病人的孤獨感，進一步提高病人的生活幸福感。

5 小結與展望

老年MCI病人的研究通常將關注點集中于認知功能的改善上而忽視了病人的心理上的抑郁情緒方面，病人的抑郁情緒對疾病進展同樣有著重要作用。鑒于非藥物干預通常都具有成本低、方便實施、不良反應小等優(yōu)點，近年來已成為研究的熱點。目前我國關于老年MCI病人的護理仍然處于起步階段，隨著研究的深入，今后將會有更多的非藥物治療方法。應充分借鑒國外先進的技術和經驗，結合我國的文化背景和人群特點制訂個體化的干預方案，從而進行早期干預，以減少不良臨床結局的發(fā)生并提高病人的生活質量。