臨時性腸造口還納危險因素分析及護(hù)理對策研究進(jìn)展

尹春梅，詹曉慶，蔡久梅，劉 娟，鄭喜蘭

臨時性腸造口術(shù)是通過將腸管提至腹壁，作為暫時性排泄物出口的常見外科治療手段[1]，包括預(yù)防性造口和治療性造口。隨著技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌保肛率增加，臨時造口的數(shù)量也不斷增多。目前對造口還納的時機(jī)沒有明確規(guī)定，大多數(shù)研究認(rèn)為造口到還納時間間隔以3～6個月為宜[2]；張紅彬等[3]通過研究得出造口還納手術(shù)時間提前到1～3個月內(nèi)可明顯減少造口相關(guān)并發(fā)癥，改善病人生活質(zhì)量和減輕心理壓力，減少造口費(fèi)用支出；國外學(xué)者關(guān)于臨時造口回納的時機(jī)也提出早期還納造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。造口還納術(shù)通過恢復(fù)病人正常形象和排泄功能，能極大提高病人生存質(zhì)量，但是如果還納術(shù)前準(zhǔn)備不充分，有可能導(dǎo)致還納困難或不能還納，增加還納術(shù)后并發(fā)癥；還納術(shù)后會伴隨著不可預(yù)測的腸道癥狀和無法控制的腸道功能[1]，這些都會使病人生理心理產(chǎn)生巨大改變，產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，掌握還納時機(jī)和做好充分術(shù)前準(zhǔn)備非常必要，包括造口還納前如何避免因吻合口狹窄造成造口還納困難；如何進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和做好造口周圍皮膚護(hù)理；如何減少還納術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時間都是臨床護(hù)理工作中經(jīng)常面臨的難題[1]。國外有較多造口相關(guān)的護(hù)理指南，如加拿大快速康復(fù)學(xué)會(ERAS)2016年頒布的《腸造口病人護(hù)理最佳實踐指南》、美國傷口造口失禁學(xué)會(WOCN)發(fā)布的《腸造口病人管理實踐指南》、瑞典世界造口師協(xié)會(WCET)發(fā)布的《國際造口護(hù)理指南》等，為臨床工作提供大量的理論依據(jù)，而國內(nèi)只有2011年由衛(wèi)生部頒布的《臨床護(hù)理實踐指南》中包含的造口護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，雖對臨床造口護(hù)理工作具有較大指導(dǎo)意義，但缺少基于循證的高質(zhì)量造口護(hù)理臨床實踐指南。近年來，護(hù)理學(xué)者對臨時造口還納的前提條件、影響因素、護(hù)理措施等進(jìn)行了積極探索，并取得了一些新的進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 造口還納術(shù)的前提條件

有研究者提到預(yù)防性腸造口在達(dá)到保護(hù)作用并排除造口遠(yuǎn)端腸道腫瘤、狹窄后即可行還納手術(shù)[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為人是一個有機(jī)整體，造口還納時機(jī)除了取決于造口的原因、腹壁切口或腹腔內(nèi)有無感染、腸道的炎癥和水腫的情況，更重要的是要關(guān)注病人的全身情況[6]。可以將造口還納的前提條件歸納為：①造口原因得到解除；②造口遠(yuǎn)端腸道通暢；③造口病人有還納意愿；④無造口還納術(shù)的禁忌證。

2 影響造口還納的危險因素

2.1 主觀因素

2.1.1 個人心理 由于造口帶來的生理改變，存在不可控的腸道癥狀，給生活造成巨大困擾，加上造口護(hù)理相關(guān)知識和技能掌握不好，對造口的接受度不高，自我護(hù)理的積極性低下。徐娜等[7]對腸造口病人出院后護(hù)理問題的評估指出，造口術(shù)后病人出現(xiàn)的排便習(xí)慣、排便方式以及身體形象改變對病人心理和生理有很大的影響。裴煒等[8]也指出主觀因素包括病人對還納手術(shù)存在嚴(yán)重恐懼和擔(dān)心預(yù)后或者由于家庭經(jīng)濟(jì)原因無法承擔(dān)還納手術(shù)費(fèi)用而放棄還納。

2.1.2 遠(yuǎn)期負(fù)擔(dān) 還納手術(shù)需要游離腸管、重建腸道后回納入腹腔。手術(shù)過程會對原已穩(wěn)定的腹腔環(huán)境破壞，易導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染、出血及腸粘連梗阻等并發(fā)癥。同時關(guān)閉入腹腔的腸管存在吻合口漏的重要風(fēng)險[9]以及還納后短期內(nèi)出現(xiàn)的暫時性失禁，這些都會給病人造成較大的心理負(fù)擔(dān)。

2.1.3 家庭及社會支持 有力的社會保障制度和家庭支持系統(tǒng)可減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，增加手術(shù)的信心。徐娜等[7]認(rèn)為主觀情感支持對造口病人非常重要，家人特別是配偶、子女的支持有利于病人表達(dá)自己的想法和感情，增加生活期望值，提高心理適應(yīng)能力，減輕負(fù)性情緒，積極面對造口。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視評估病人的社會支持和焦慮、恐懼等情況,尤其要注意那些社會支持較差病人的情緒，必要時須對他們實施針對性的干預(yù)。

2.2 客觀原因

2.2.1 原發(fā)疾病的影響 直腸癌手術(shù)后已發(fā)生明確的廣泛轉(zhuǎn)移或者因放化療導(dǎo)致腸腔狹窄等不具備還納的指證；存在不可逆的肛門功能障礙；梗阻得到解除后又出現(xiàn)新的梗阻、吻合口瘺等臨時造口的原因未得到解除或者部分解除后又出現(xiàn)新的臨床問題需保持造口狀態(tài)。

2.2.2 手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口狹窄、吻合口瘺、失用性腸炎及切口感染。Snijders等[10]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性腸造口可導(dǎo)致失用性腸炎發(fā)生率增加，影響回納術(shù)后重建直腸的功能，導(dǎo)致肛門功能恢復(fù)不佳。另外，造口術(shù)后常見相關(guān)并發(fā)癥有造口相關(guān)性皮炎、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、造口壞死和造口皮膚黏膜分離等，這些都會對還納手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生影響，甚至造成造口無法還納發(fā)展為永久性造口。

2.2.3 腸道準(zhǔn)備不充分 造口還納手術(shù)屬于污染手術(shù)，腸道準(zhǔn)備不充分可能增加術(shù)中和術(shù)后感染的風(fēng)險，尤其是遠(yuǎn)端腸道殘留大便未排出會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報道腸造口還納術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)11%～71%[11]。另一方面，臨時造口后肛門暫時無排泄功能，如未進(jìn)行有效的早期干預(yù)則可引起肛門括約肌松弛甚至大便失禁。有研究也指出在考慮造口閉合時間時排便和括約肌功能是主要考慮因素[12]。

2.2.4 其他因素 病人基礎(chǔ)身體狀況，包括病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病等。除此之外，造口術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重會增加還納手術(shù)時分離的難度，術(shù)中如果有污染和強(qiáng)行牽拉均會給還納術(shù)后并發(fā)癥尤其是切口感染埋下隱患。

3 護(hù)理對策

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(2020版)推薦造口術(shù)后心理支持方面要關(guān)注病人對造口的接受程度，最終通過病人教育讓病人能成功回歸正常生活和社交。王霞等[13-14]認(rèn)為，心理疏導(dǎo)的目的在于通過心理干預(yù)讓病人能正視由于造口術(shù)后排便方式的改變而產(chǎn)生的病恥感，應(yīng)該給予病人及家屬及時有效的心理疏導(dǎo)，提供完善的支持系統(tǒng)，讓家屬與病人通過學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識接受并正確對待臨時造口，做好造口的自我管理，更好地預(yù)防造口水腫、感染、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，降低病恥感。

3.1.2 造口的護(hù)理 加拿大安大略護(hù)士協(xié)會2019年發(fā)布的《成人造口病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理支持(第2版)》臨床實踐指南中建議將術(shù)后關(guān)于造口自我管理和潛在并發(fā)癥的教育納入到標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理計劃干預(yù)措施中，通過各種途徑的健康教育形式，讓病人及家屬掌握造口的正確護(hù)理措施。張秋雯等[15]也通過對相關(guān)指南解讀指出應(yīng)該向病人提供造口護(hù)理產(chǎn)品清單及其獲取途徑，并對產(chǎn)品進(jìn)行使用說明。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.3.1 皮膚及腸道準(zhǔn)備 ①保持腸道通暢：擴(kuò)肛訓(xùn)練能有效預(yù)防造口術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，防止肛門長期失用導(dǎo)致肛門收縮功能降低。甄莉等[1]研究認(rèn)為對臨時性腸造口病人，術(shù)后半個月開始擴(kuò)肛后若無吻合口狹窄發(fā)生，均如期實施造口還納手術(shù)。黃如瑜[16]指出擴(kuò)肛時要注意充分潤滑手指、剪去指甲，做到動作輕柔，避免損傷吻合口。②保持腸道清潔：雒洪志等[17]提到造口還納術(shù)前結(jié)腸遠(yuǎn)端殘端的腸道準(zhǔn)備對吻合口瘺的預(yù)防非常重要，由于結(jié)腸遠(yuǎn)端殘端的長時間失用、水分吸收，通常會有腸腔狹窄、干結(jié)大便殘留，術(shù)前需要通過多次擴(kuò)肛、灌腸排出殘留大便。術(shù)前1 d可聯(lián)合口服聚乙二醇和經(jīng)造口灌腸清潔近端腸道，減少腸道內(nèi)大便殘留，對遠(yuǎn)端腸道則通過清潔灌腸達(dá)到清潔腸道的目的。③功能鍛煉：Snijders等[10]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性腸造口可導(dǎo)致失用性腸炎發(fā)生率增加，影響回納術(shù)后重建直腸的功能，導(dǎo)致肛門功能恢復(fù)不佳，為避免造口還納術(shù)后病人暫時性大便失禁情況的出現(xiàn)，在造口初期盡早開始提肛訓(xùn)練有積極作用。除此之外還有凱格爾運(yùn)動、生物反饋治療等都能收到良好的效果。鄧新生等[18]的研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療對肛門排便習(xí)慣和排便規(guī)律有良好作用。楊珮等[19]的研究也證實臨時造口術(shù)后2個月開始進(jìn)行3個療程的生物反饋治療能明顯改善病人盆底功能和排便習(xí)慣，提高病人生命質(zhì)量。④合理飲食：造口-還納期間指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，糾正不良的生活方式，成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(2020版)也推薦控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物，避免食用木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過長易成團(tuán)食物。⑤皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備包括造口-還納間隔期和手術(shù)前醫(yī)院內(nèi)的準(zhǔn)備；在造口-還納間隔時間內(nèi)做好造口周圍相關(guān)性皮炎等的護(hù)理。除了還納手術(shù)前對皮膚進(jìn)行清潔消毒以外，有研究指出術(shù)前2 h使用2%葡萄糖氯己定對造口周圍皮膚進(jìn)行預(yù)消毒,能降低還納術(shù)后傷口感染率[20]。

3.1.3.2 完善術(shù)前檢查 實施腸造口還納的前提條件是造口的原因得到解除，術(shù)前檢查結(jié)果是判斷還納手術(shù)能否實施的重要依據(jù)和前提條件，可通過CT、核磁共振成像(MRI)、鋇餐灌腸或者腸鏡來了解腸道、盆腔及肛門功能的情況，明確吻合口愈合情況及是否有腫瘤復(fù)發(fā)，以此確定手術(shù)能否如期進(jìn)行[21]，而肛門直腸指診是初步評估病人術(shù)后控便功能最簡便的方法。王歡等[2]對擬行造口還納的51例病例進(jìn)行的前瞻性研究表明動態(tài) MRI 和三維高分辨力肛門直腸測壓法(3D HR-ARM)檢查對判斷人的肛門直腸收縮功能有重要作用。

3.2 術(shù)中護(hù)理 確保手術(shù)室安靜，器械擺放整齊，溫度適宜，為病人營造舒適環(huán)境。麻醉充分，監(jiān)測好病人生命體征，同時注意病人心理變化并及時鼓勵、安慰病人，確保手術(shù)順利進(jìn)行。各項操作嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行，避免因操作不當(dāng)造成感染等[22]。唐堅等[23]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液對手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒,能有效降低造口還納術(shù)后切口感染發(fā)生率。這與2012年中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中指出的手術(shù)切口部位皮膚應(yīng)用20 000 mg/L葡萄糖氯己定皮膚消毒液擦拭洗凈皮膚一致。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 營養(yǎng)支持 術(shù)后禁食期間給予腸外營養(yǎng)治療，盡早采用腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善預(yù)防性回腸造口還納術(shù)病人的營養(yǎng)狀況，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)、切口感染率，也可改善病人負(fù)性情緒[24]。

3.3.2 心理干預(yù) 造口還納術(shù)后早期肛門反射和肛門排便功能短時間內(nèi)未完全恢復(fù)，伴隨排便次數(shù)增加甚至排便失禁的情況，大便失禁產(chǎn)生異味，影響病人工作、生活、社交，護(hù)士應(yīng)及時講解出現(xiàn)此類癥狀的機(jī)制及對策，進(jìn)行積極疏導(dǎo)，樹立病人及家屬康復(fù)的信心。

3.3.3 切口護(hù)理 研究表明切口感染是導(dǎo)致造口還納術(shù)后病人住院時間延長的獨(dú)立危險因素[25]，而韓永強(qiáng)等[26]認(rèn)為糖尿病、手術(shù)時間過長及造口周圍皮炎是導(dǎo)致預(yù)防性回腸造口還納術(shù)后切口感染發(fā)病率增加的主要原因。黃泳杰等[27]通過對切口感染影響因素分析得出手術(shù)時間超過100 min、糖尿病、造口周圍皮炎是引起術(shù)后切口感染的主要因素。因此，加強(qiáng)術(shù)前造口周圍皮膚的護(hù)理、控制血糖對管理好術(shù)后傷口非常重要，并積極做好切口的管理。

3.3.4 肛門反射及排便功能訓(xùn)練 術(shù)后早期由于病人的肛門反射和肛門排便功能尚未完全恢復(fù)，可能會出現(xiàn)排便次數(shù)增多或大便不成形以及排便不受控制的情況，肛周皮膚長期受到堿性大便的刺激，這就會增加失禁相關(guān)性皮炎的風(fēng)險[28]。目前常用的肛門及盆底功能訓(xùn)練的方法如提肛訓(xùn)練、生物反饋治療法、球囊訓(xùn)練等對暫時性大便失禁、增強(qiáng)肛門括約肌收縮力都有實踐意義。Badakhsh等[29]研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌功能的改善應(yīng)作為評價大便失禁治療的關(guān)鍵結(jié)果，盆底肌鍛煉對盆底肌的功能恢復(fù)起到良好效果。

4 小結(jié)與展望

臨時造口還納的病人呈逐年增加的趨勢，如何掌握臨時造口還納的適應(yīng)證和禁忌證，如何縮短造口還納時機(jī)，減少還納手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用一直以來都受到關(guān)注。完善的術(shù)前準(zhǔn)備度是手術(shù)的前提條件，首先要及時幫助病人認(rèn)識并接受造口，通過相關(guān)知識的講解和示范提高依從性，指導(dǎo)病人及家屬的自我護(hù)理技能可以有效減少造口相關(guān)并發(fā)癥及切口感染的發(fā)生；其次，定期的肛門和盆底功能訓(xùn)練能改善盆底肌血液循環(huán)，提高肛門的收縮功能，形成良好的排便規(guī)律；經(jīng)造口及肛門的擴(kuò)肛訓(xùn)練也能防止腸腔狹窄和粘連，為造口還納后腸道功能的重建創(chuàng)造條件。及時有效的心理干預(yù)和良好的家庭社會支持能有效降低病人造口后的病恥感，增強(qiáng)病人手術(shù)和康復(fù)的信心，是造口還納術(shù)的必要準(zhǔn)備工作。目前存在的不足：①針對提高造口還納成功率的探索更多的是如何改良手術(shù)方式、改變造口方式、提高縫合技術(shù)等方面，如一針法回腸造口[30]、三針法結(jié)腸造口[31]、十字縫合[32]等，而基于循證的較高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)方案較少；②目前造口還納的術(shù)前準(zhǔn)備主要集中在醫(yī)院，很少前移到造口-還納時期，忽略了造口術(shù)后居家延續(xù)護(hù)理的重要性；③對造口的術(shù)前準(zhǔn)備更多的是關(guān)注病人皮膚及造口方面的準(zhǔn)備程度，對肛門和盆底功能訓(xùn)練的重視程度相對較低；④造口還納的研究多為小樣本的單中心研究，缺乏高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(RCT)研究；⑤目前的干預(yù)方案尤其是心理干預(yù)多為各研究者經(jīng)驗總結(jié)或借鑒國外指南，雖大多能取得較好的效果，尚未形成統(tǒng)一的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)或指南。因此，對今后臨時造口還納的護(hù)理探索有以下建議：①研究者需更深入分析影響造口還納高危因素，開展更廣泛更深入的護(hù)理策略基礎(chǔ)和臨床實踐研究，充分借鑒國外指南和標(biāo)準(zhǔn)，以循證為基礎(chǔ)，以確定和建立造口還納的本土化國內(nèi)造口護(hù)理實踐指南；②各研究者間應(yīng)開展更多形式的學(xué)術(shù)交流和合作，充分利用大數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)研究資源、信息和技術(shù)的共享，加強(qiáng)造口還納的信息化建設(shè)，提高造口病人的規(guī)范化和信息化管理，尤其是針對基層護(hù)理團(tuán)隊的幫助，提高護(hù)理水平；③醫(yī)院層面和科室層面應(yīng)加大對造口還納領(lǐng)域的人力、財力、物力的支持，如配置造口師、開展造口延續(xù)護(hù)理門診，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)，整合多方資源，提高造口還納準(zhǔn)備工作前移至造口-還納這一過渡時期，將護(hù)理干預(yù)延伸至院前，從而減少院內(nèi)準(zhǔn)備時間，縮短還納手術(shù)住院時間，真正做到護(hù)理工作的及時性、延續(xù)性和有效性。