韌性理論視角下兒童?？漆t(yī)院應急能力建設問題與對策

■ 袁素維 高春輝 晏雪鳴 高 潔 王 淼 于廣軍

公立醫(yī)院是公共衛(wèi)生應急管理體系的重要組成部分，也是新發(fā)、突發(fā)傳染病監(jiān)測預警及醫(yī)療救治的前沿陣地[1]。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，關于如何提升公立醫(yī)院應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，成為公共衛(wèi)生應急管理體系建設中的核心話題[2]。醫(yī)院的公共衛(wèi)生應急能力，本質上反映的是醫(yī)院應對新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要具備的韌性。目前，關于公立醫(yī)院應急能力建設的研究，多基于綜合性醫(yī)院展開討論，關于兒童?？漆t(yī)院的應急能力建設研究較為缺乏。因此，本文以韌性理論為基礎，結合上海市疫情防控的實際工作經驗和關鍵人員訪談，分析當前上海市在兒童?？漆t(yī)院應急能力建設方面存在的突出問題，為后續(xù)提升兒童?？漆t(yī)院的應急管理能力提供參考。

1 韌性理論的基本內涵及評價框架

1.1 韌性的基本概述

韌性原指生態(tài)系統(tǒng)在遭受某種外界擾動后恢復原有狀態(tài)的能力，后被廣泛引入社會科學及公共政策領域，研究范圍包括心理韌性、組織韌性、產業(yè)韌性、城市韌性等[3-5]。我國在《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》中，明確提出建設“韌性城市”。北京、上海等城市也將“韌性城市”建設納入其總體規(guī)劃。

1.2 韌性的評估維度

美國多學科地震工程研究中心（MCEER）通過識別韌性的構成要素，建立了韌性能力評價的“4R模型”：（1）健壯性（robustness），也稱魯棒性，旨在評估系統(tǒng)或組織中的既有資源對災害的抵抗能力；（2）冗余性（redundancy），側重于描述系統(tǒng)或組織的備災能力和替代解決方案在滿足災害應急處置方面的程度；（3）資源豐富性（resourcefulness），描述系統(tǒng)或組織在抵御災害以及災后恢復階段的資源可獲得性；（4）快速性（rapidity），衡量系統(tǒng)或組織對災害應急監(jiān)測預警、快速響應的時效性和災后快速恢復能力[5]。

1.3 韌性醫(yī)院相關研究

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，“韌性城市”的內涵逐漸與衛(wèi)生應急治理緊密結合，成為一個新興的研究熱潮，并由此衍生出韌性醫(yī)院的新概念[6-7]。目前，已有部分學者根據韌性理論對醫(yī)院的應急體系和處置能力開展了初步探索[7-9]。提升醫(yī)院應對重大疫情的韌性包括3個層面：一是，提升醫(yī)院功能系統(tǒng)的快速調整和彈性擴容能力，包括醫(yī)療空間布局、醫(yī)療流程工藝、醫(yī)療設備和醫(yī)護人員配置等要素；二是，提升醫(yī)院服務系統(tǒng)的快速響應和應變能力；三是，提升醫(yī)院的復雜性治理能力和領導力，推進衛(wèi)生系統(tǒng)的治理體系和治理能力現(xiàn)代化[10]。

2 上海市兒童?？漆t(yī)院應急能力建設存在的問題分析

2.1 健壯性方面

2．1．1 現(xiàn)有兒科定點病床整體配置不足。從現(xiàn)有兒科定點病床的規(guī)劃配置看，目前全市僅有1所兒科傳染病定點醫(yī)院，負壓病房僅有6個病房、12張床位。2021年上海市啟動建設的后備定點醫(yī)院中，并未設置兒科后備定點醫(yī)院。新冠肺炎疫情發(fā)生初期，全市各兒童醫(yī)院發(fā)熱門診均出現(xiàn)了確診患者滯留的現(xiàn)象，對疫情防控工作帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。為滿足兒童就診需求，上海通過快速改建的方式臨時增設近1 000張兒科定點床位，可見兒科定點病床資源配置的缺口較大。2．1．2 關鍵崗位人員配置不足。感染控制人員在醫(yī)院應急能力建設中處于至關重要的地位，是突發(fā)應急事件處置的主要力量。從此次新冠肺炎疫情防控情況看，新冠救治相關的學科人員配置存在不足，感染控制專職人員配置短缺的現(xiàn)象亦較為普遍。感染控制人員不足的一個關鍵原因在于其職責邊界的模糊性。感染控制專職及兼職人員分別應承擔何種職責以及哪些具體工作，當前并未形成統(tǒng)一認識。鑒于此，醫(yī)院將難以對感染控制人員的數(shù)量配置進行科學合理的測算。

2.2 冗余性方面

2．2．1 醫(yī)院發(fā)熱門診的流程設計有待改善。發(fā)熱門診是疫情監(jiān)測的最前線，而兒科疾病的特點之一是發(fā)熱癥狀較為常見。當疫情在社區(qū)發(fā)生時，流行病學調查難以鑒別就診兒童的感染風險。按照防控要求，所有發(fā)熱患者須全部進入發(fā)熱門診就診，導致發(fā)熱門診內部人員大量聚集，患者等待時間長，人員交叉感染風險高，醫(yī)患矛盾較為集中。

2．2．2 醫(yī)院建筑空間災備不足。就醫(yī)療災備空間而言，疫情之下，為平衡醫(yī)院感染防控和患者醫(yī)療救治，各公立醫(yī)院需要騰挪一定的床位和區(qū)域用作入院和急診急救的緩沖過度。然而，無論是從國家對公立醫(yī)院的績效考核工作，還是醫(yī)院自身業(yè)務開展的需要，床位效率均為一項重要的衡量指標，三級公立醫(yī)院更是普遍處于高負荷快速運轉的狀態(tài)。這種模式下，設置緩沖病區(qū)往往缺乏應急準備和冗余空間，導致疫情防控與醫(yī)療救治難以平衡。而保障災備空間方面，疫情期間部分高風險崗位員工實行在院閉環(huán)管理，對醫(yī)院的住宿場所、餐飲、生活用品等保障性物資儲備形成了較大挑戰(zhàn)。

2．2．3 醫(yī)院在應急處置中缺乏充分授權。此次疫情中，陽性患兒的陪護管理和分開隔離問題曾是一個輿論焦點。究其原因，現(xiàn)行的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理辦法無法滿足傳染性疾病的救治需求。從執(zhí)業(yè)范圍看，兒童專科醫(yī)院僅能收治18歲以下的患者。然而，鑒于傳染病的聚集性傳播特點，新冠感染患兒常存在家屬同時感染的現(xiàn)象；同時，從照護角度看，兒科的住院患者往往需要家屬陪護。因此，陽性患兒陪護家屬的管理成為兒童?？漆t(yī)院在疫情防控中面臨的客觀困境。醫(yī)院需要合理的政策執(zhí)行冗余空間，應急處理突發(fā)和預案之外的狀況，以保障疫情防控和陽性患者診療工作的高效開展。

2.3 資源豐富性方面

資源儲備的豐富程度是評價衛(wèi)生應急能力的一個重要維度。在此次疫情防控中的資源不足主要體現(xiàn)為靜默管理下的內外部協(xié)同聯(lián)動不足。一是，城市物流系統(tǒng)的不通暢導致互聯(lián)網醫(yī)院運行受阻，在線藥品配送被卡在“最后一公里”；二是，社區(qū)嚴格管理造成醫(yī)務人員“出門難”，尤其是疫情初期，醫(yī)院出現(xiàn)暫時性人力資源短缺；三是，醫(yī)院各類物資供給壓力大。

2.4 快速性方面

目前關于醫(yī)院的應急能力研究中，快速性維度主要關注于疫情早期的監(jiān)測預警和快速應急響應，在韌性評價標準中，還將災后快速恢復的時效性納入考量。根據2021年上海市級醫(yī)院業(yè)務運行情況，兒童?？漆t(yī)院的門急診業(yè)務量恢復情況高于市級醫(yī)院平均水平，但出院量和住院手術量均低于平均水平。這一結論與浙江省的相關研究結果基本一致[11]。常態(tài)化疫情防控下，居家隔離、配戴口罩等個人防護措施可降低兒童呼吸道、消化道疾病等主要就診疾病的發(fā)病率[12-14]，加之人口出生率下降的疊加效應，兒童專科醫(yī)院的業(yè)務量恢復將面臨較大壓力。

3 后續(xù)兒童?？漆t(yī)院提升應急管理韌性的建議

3.1 規(guī)劃兒童?？坪髠涠c醫(yī)院建設，提升兒童?？贫c資源配置水平

2020年，國家衛(wèi)生健康委要求在現(xiàn)有定點醫(yī)院建設的基礎上，各地設置一定數(shù)量的后備定點醫(yī)院，確保有需要的時候24小時內能夠騰空并投入使用。矯雪梅從重大疫情安全韌性視角對傳染病醫(yī)院的城市配建標準進行研究，建議城市傳染病醫(yī)院的床位數(shù)應按照0．2～0．5床/千人配建方可滿足定點醫(yī)院平急結合的運行需要[15]。根據第7次人口普查數(shù)據，上海市常住人口中14歲以下人口為243．63萬，19歲以下人口為314．65萬。據此測算，上海市兒童傳染病定點床位配置數(shù)應為487～1 573張。因此，建議上海市在目前已有的兒童傳染病定點醫(yī)院的基礎上，另外補充建設1所兒童后備定點醫(yī)院，床位規(guī)模設置在500～1 000張。新兒童后備定點醫(yī)院的選址需符合傳染病醫(yī)院的要求，交通便捷、遠離人群密集地區(qū)，建筑設計按照國家平急結合建筑設計規(guī)范，開設感染性疾病的負壓病房，平時可正常普通診療服務，應急響應期間也可整建制快速轉換為傳染病定點醫(yī)院。

3.2 加強醫(yī)院在空間布局、醫(yī)療流程、管理決策方面的應急韌性機制

一是，醫(yī)院的建筑用房規(guī)劃需留存一定的儲備空間，并將相關用房的平急轉換方案納入醫(yī)院的突發(fā)事件應急預案，以應對突發(fā)疫情下的各種醫(yī)療及非醫(yī)療的用房需求。二是，優(yōu)化發(fā)熱門診的業(yè)務流程設計。疫情期間，為應對兒童疾病就診特點，院內分別設置普通發(fā)熱門診和隔離發(fā)熱門診，以接診不同風險級別的發(fā)熱兒童，既可降低不同風險的發(fā)熱患兒之間交叉感染的風險，也可通過設立切換機制，確保一個發(fā)熱門診發(fā)生運行中斷后，另一個發(fā)熱門診可即時補充，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性。三是，探索以兒科為代表的?？漆t(yī)院在應急狀態(tài)下臨時授權的可行性。除了傳染性疾病之外，兒童的免疫、代謝、內分泌、遺傳等方面的疾病往往也需同時對家長進行檢查，以便更好地甄別病因，制定適宜的診療方案。因此，建議針對某一特殊時期（如突發(fā)事件應急響應期間）或某些特定的醫(yī)療活動，探索對兒童專科醫(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍擴大授權的可行路徑。

3.3 發(fā)揮外部資源優(yōu)勢，進一步提升互聯(lián)網醫(yī)院的服務效能

調整互聯(lián)網醫(yī)院藥品配送機制，降低互聯(lián)網醫(yī)院對第三方物流的依賴性。一方面，建議充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的網絡資源優(yōu)勢，將三級醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院的慢性病配藥下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，三級醫(yī)院利用遠程醫(yī)療服務平臺，指導區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)衛(wèi)生服務中心適當擴展藥品目錄；同時，加強社區(qū)醫(yī)療機構的配藥“綠色通道”制度建設，落實藥品目錄下沉，為居民復診用藥提供就近醫(yī)療服務。另一方面，建立區(qū)域內連鎖藥店藥品流轉保障制度，明確納入保障供應的藥店范圍和藥品處方目錄；建立區(qū)域內醫(yī)療機構處方外配流轉平臺，實現(xiàn)醫(yī)院與零售藥店的處方信息流轉，依托本市零售藥店網絡，實現(xiàn)網格化配送。

3.4 加強對兒童?？漆t(yī)院的疫后恢復政策扶持

疫情防控工作是公立醫(yī)院公益性的集中體現(xiàn)。對于疫情造成的業(yè)務恢復壓力，建議政府一方面加強兒童?？漆t(yī)院的財政投入水平，緩解兒童?？漆t(yī)院的業(yè)務恢復壓力，確保醫(yī)院各項業(yè)務在常態(tài)化防控狀態(tài)下可平穩(wěn)開展；另一方面，加強對兒童醫(yī)院新技術新項目的支持力度，對于符合疾病需求特點的兒科新技術新項目，從審批、定價等方面給予一定的政策傾斜。