撳針治療惡心嘔吐的研究進(jìn)展

王曉悅，于 君

惡心和嘔吐是一種較常見(jiàn)的癥狀，是人體為了減輕消化道承受損害的正常生理反應(yīng)，常會(huì)引起脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等不良反應(yīng)，從而影響病人的治療依從性[1]。在臨床上常應(yīng)用西藥治療惡心嘔吐，但易使病人出現(xiàn)不同程度的副作用從而對(duì)藥物產(chǎn)生抵觸。隨著中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展，眾多學(xué)者慢慢探索出不同的中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用于惡心嘔吐，如耳穴壓豆雖有療效但因局限于穴位皮膚表層刺激而效果不明顯[2]。撳針在近幾年的臨床治療中已被應(yīng)用于多種疾病[3]，它通過(guò)將針刺入穴位保留一定時(shí)間形成更大強(qiáng)度的刺激，在治療惡心嘔吐方面的相關(guān)研究也逐年增加，效果更顯著。現(xiàn)將撳針治療惡心嘔吐的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

惡心為癥狀名，指感覺(jué)胃中有物上拱，急迫欲吐的表現(xiàn)，常是嘔吐的先兆。有文獻(xiàn)將嘔吐進(jìn)行區(qū)分，謂聲物俱出為嘔，有物無(wú)聲為吐[4]。

“皮者，脈之部也”。皮部的感覺(jué)相當(dāng)靈敏，可以通過(guò)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧夹源碳ふ{(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，從而起到治病保健的作用[5]。撳針是古代留針?lè)ǖ陌l(fā)展，最早的雛形出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，撳針可通過(guò)微弱持久的療效持續(xù)刺激神經(jīng)末梢，以此來(lái)提高臟腑機(jī)能，并可持續(xù)改善腸道功能[6]。

2 惡心嘔吐常見(jiàn)類型

2.1 化療相關(guān)性惡心嘔吐(CINV) 化療藥物的使用會(huì)導(dǎo)致許多副作用，其中最多見(jiàn)的是消化道不良反應(yīng)，以惡心嘔吐為主[7]。CINV的發(fā)病機(jī)制也依賴于多種因素，包括化療方案的致吐性、化療藥物的劑量和給藥率、各種環(huán)境誘因(如氣味、部位或與CINV過(guò)去經(jīng)歷相關(guān)的地點(diǎn))和病人自身因素等[8]。目前認(rèn)為，CINV主要通過(guò)外周途徑和中樞途徑發(fā)生[9-10]。外周途徑在化療開(kāi)始后24 h內(nèi)激活，抗腫瘤的藥物誘發(fā)腸嗜鉻細(xì)胞釋放五羥色胺3(5-HT3)，然后激活迷走神經(jīng)傳入纖維中的5-HT3受體，將刺激傳遞到大腦引起嘔吐。中樞途徑多被認(rèn)為與延遲性CINV相關(guān)，在化療后24 h后激活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%的病人會(huì)因CINV而拒絕進(jìn)一步化療[11]。

2.2 術(shù)后惡心嘔吐(PONV) 手術(shù)和麻醉后常見(jiàn)的令人痛苦的并發(fā)癥就是PONV。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚[12]，目前認(rèn)為涉及多個(gè)途徑及受體。它的發(fā)生與病人自身因素、麻醉和手術(shù)有關(guān)。病人年齡越大PONV發(fā)生率越高，其中學(xué)齡兒童的發(fā)生率最高[13]；女性發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性，尤其有暈動(dòng)癥的50歲以下的病人發(fā)生率更高[14]。PONV的發(fā)生率與手術(shù)和麻醉時(shí)間存在正相關(guān)的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間每增加30 min，發(fā)生PONV風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加60%，吸入麻醉氣體超過(guò)2 h會(huì)增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。PONV 的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致病人延緩出院和康復(fù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，從病人的角度來(lái)看，PONV是最不可取的術(shù)后并發(fā)癥之一[17]。

2.3 妊娠劇吐 中醫(yī)認(rèn)為“沖氣上逆，胃失和降”是本病的基本病機(jī)，可能與孕婦的先天不足有關(guān)。孕婦脾胃虛弱，內(nèi)生痰濕，胃氣上逆導(dǎo)致嘔吐；或由于孕婦肝熱，肝血失于濡養(yǎng)，胃失和降，從而導(dǎo)致惡心嘔吐[18]。西醫(yī)認(rèn)為，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度[19]、雌激素水平[19]、情緒[20]等均與妊娠期惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)。在美國(guó)妊娠劇吐是妊娠前半期住院治療的最常見(jiàn)原因，在妊娠住院治療中僅次于早產(chǎn)，其發(fā)生率為妊娠的0.3%～3.0%[21]。與白種人相比，亞洲和中東族裔女性的患病率更高。研究表明，妊娠劇吐在初產(chǎn)婦中更常見(jiàn)[22]。不同的學(xué)者認(rèn)為，妊娠劇吐的發(fā)生與病人的精神病學(xué)背景[23]、幽門螺桿菌[24]、遺傳學(xué)[25]等因素有關(guān)系。由于劇吐無(wú)法進(jìn)食，孕婦的正常飲食、健康都受到了一定的影響，若未進(jìn)行有效治療甚至?xí)绊懺袐D及胎兒生命質(zhì)量[26]。

3 惡心嘔吐的治療現(xiàn)狀

3.1 中醫(yī)治療現(xiàn)狀 中醫(yī)認(rèn)為惡心嘔吐屬中醫(yī)“嘔吐”疾病范疇。黃芬娜[27]對(duì)63例住院治療的CINV病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用降逆和胃方針刺內(nèi)關(guān)、公孫、太沖、膈俞、上脘、足三里等穴位進(jìn)行治療，通過(guò)對(duì)比治療前后的療效及癥狀發(fā)現(xiàn)，惡心嘔吐癥狀明顯改善，觀察組病人的體力狀況更佳。蔣梅等[28]使用其醫(yī)院藥學(xué)部自制的姜橘暖胃膏進(jìn)行穴位貼敷治療CINV，運(yùn)用姜橘辛甘溫補(bǔ)的特性刺激穴位達(dá)到治療顯著的效果。藍(lán)銘年等[29]選取200例行全身麻醉腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病人在術(shù)前1 d下午用王不留行籽行耳穴貼敷療法，并在術(shù)后6 h進(jìn)行耳穴按壓，通過(guò)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，觀察組病人 術(shù)后不同時(shí)段的惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，效果甚佳。胡永春等[30]給予住院化療的乳腺癌病人六君子湯加味治療發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)于中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜、胃腸道黏膜的保護(hù)以及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用良好，以此達(dá)到減輕化療嘔吐的效果。其他中醫(yī)技術(shù)如艾灸[31]、拔火罐[32]、穴位注射[33]或兩兩聯(lián)合[34-35]也被廣泛用于治療惡心嘔吐。

3.2 西醫(yī)治療現(xiàn)狀 臨床上治療惡心嘔吐仍以藥物治療為主。Tateosian等[36]在1篇綜述中提到目前所采用的藥物多選擇5-羥色胺受體拮抗劑、多巴胺拮抗劑和吩噻嗪類。其中重點(diǎn)提到鹽酸昂丹西瓊作為一種3型5-羥色胺受體或5-HT3受體的選擇性抑制劑，與其他止吐藥相比，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有更好的止吐效果。而且，有學(xué)者通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單藥治療更有效[37-38]。另有研究表明，芳香療法[39]、音樂(lè)療法[40]以及放松療法[41]均可減輕化療病人惡心嘔吐的程度。

4 撳針治療惡心嘔吐

4.1 撳針單一療法 中醫(yī)學(xué)中內(nèi)關(guān)穴是陰維脈與心包經(jīng)的交會(huì)穴，是止嘔要穴，可以抑制惡心嘔吐的發(fā)生[42]。臨床上多選擇內(nèi)關(guān)、足三里、合谷等體穴以及神門、交感、內(nèi)分泌、胃等耳穴協(xié)同治療，以和胃降逆、調(diào)理脾胃。林燕梅等[43]選取足三里、合谷以及內(nèi)關(guān)對(duì)比觀察撳針與昂丹司瓊、托烷司瓊兩種西藥的療效，發(fā)現(xiàn)撳針能控制病人的惡心嘔吐，且縮短嘔吐時(shí)長(zhǎng)。張書(shū)聞[44]選取120例直腸癌根治術(shù)后病人進(jìn)行撳針預(yù)埋足三里、內(nèi)關(guān)穴位，結(jié)果表明撳針可以明顯減少惡心嘔吐發(fā)生頻率以及嚴(yán)重程度，提高病人生活質(zhì)量。趙素珍[45]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予耳穴加足三里撳針，通過(guò)觀察病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)以及胃動(dòng)素含量分析得出，撳針治療能降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，提升胃動(dòng)素含量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

4.2 撳針聯(lián)合西藥治療 中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，能夠相互協(xié)同，通過(guò)聯(lián)合發(fā)揮作用，彌補(bǔ)單一使用西藥的價(jià)格昂貴和副反應(yīng)強(qiáng)烈的不足，增強(qiáng)臨床療效。金浩然等[46]將90例腹腔鏡手術(shù)的病人隨機(jī)分為3組，進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，通過(guò)觀察病人術(shù)后3 h、6 h、12 h、18 h、24 h PONV的次數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，撳針刺激內(nèi)關(guān)、足三里穴聯(lián)合帕洛諾司瓊能夠明顯減少婦科腹腔鏡手術(shù)后PONV的發(fā)生次數(shù)，促進(jìn)病人康復(fù)。蔡鵠等[47]將撳針刺入中脘、氣海、足三里穴，同時(shí)靜脈推注昂丹司瓊注射液和地塞米松注射液治療因小細(xì)胞肺癌進(jìn)行化療而出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀。觀察發(fā)現(xiàn)撳針聯(lián)合西藥能有效控制PONV，減少嘔吐次數(shù)，提高病人生活質(zhì)量?？锟饲俚萚48]認(rèn)為PONV主要是由于化療藥物導(dǎo)致消化道黏膜尤其是回腸黏膜的損傷，從而刺激嘔吐中樞，而內(nèi)關(guān)穴歸于手厥陰心包經(jīng)，能夠?qū)幮陌采?、理氣和胃、和中降逆，故取?nèi)關(guān)穴施于撳針，配合甲氧氯普胺注射液聯(lián)合治療，結(jié)果顯示嘔吐發(fā)生率明顯降低。

4.3 撳針聯(lián)合其他中醫(yī)技術(shù) 中醫(yī)技術(shù)的聯(lián)用能夠充分發(fā)揮中醫(yī)的簡(jiǎn)、廉、易的特點(diǎn)。李麗霞等[49]選取68例妊娠劇吐的病人，用王不留行籽進(jìn)行耳穴貼壓聯(lián)合撳針埋針于內(nèi)關(guān)穴、足三里、中脘穴進(jìn)行治療，囑病人按要求進(jìn)行按壓。觀察發(fā)現(xiàn)撳針聯(lián)合耳穴壓豆組嚴(yán)重程度、療效及生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，二者聯(lián)用明顯改善其血清人絨毛膜促性腺激素及胃動(dòng)素水平，為臨床治療提供可靠依據(jù)。鄭曉筱等[50]認(rèn)為化療藥物為寒涼之毒藥，虛弱脾胃，脾胃運(yùn)化失職，胃氣上逆則嘔吐。撳針通過(guò)淺刺穴位，盒灸通過(guò)燃燒行氣活血均能實(shí)現(xiàn)溫經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到治療的作用。選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)和雙側(cè)足三里進(jìn)行撳針針刺，神闕、關(guān)元以及氣海3個(gè)穴位進(jìn)行盒灸，發(fā)現(xiàn)二者協(xié)同明顯優(yōu)于對(duì)照組。程雪華[51]通過(guò)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將撳針與常規(guī)針刺結(jié)合，觀察兩組病人在治療后0～6 h、6～24 h 2個(gè)時(shí)間段NVAS評(píng)分和嘔吐次數(shù)，證明了撳針聯(lián)合常規(guī)針刺能夠減輕病人術(shù)后惡心嘔吐的癥狀，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療優(yōu)勢(shì)更明顯，效果更顯著。

5 小結(jié)

隨著臨床研究的不斷深入，撳針治療惡心嘔吐的方式已經(jīng)不再局限于單一療法，而是采取多種方式聯(lián)合治療，但是還存在一些不足。在進(jìn)行撳針治療時(shí)采取的評(píng)估工具不統(tǒng)一，針的型號(hào)規(guī)格、留針時(shí)間、穴位選取都未進(jìn)行進(jìn)一步的研究討論，未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[52]；在進(jìn)行治療時(shí)也未進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪調(diào)查，臨床上相關(guān)的研究缺乏，相關(guān)文章質(zhì)量不高[53]，所以論據(jù)相對(duì)較少，說(shuō)服力不足。撳針作為一種近期興起的中醫(yī)技術(shù)，在未來(lái)的臨床研究中可以借助于艾灸的發(fā)展，將撳針埋于不同穴位類比于不同穴位的艾灸，為其治療疾病提供一種新的思路，為臨床提供一種新的治療方式。