脊髓髓內(nèi)海綿狀血管瘤的診療現(xiàn)狀

劉壯

（吉林省東豐縣醫(yī)院腦外科，吉林 東豐 136300）

0 引言

脊髓髓內(nèi)海綿狀血管畸形（intramedullary spinal cord cavernous malformations，ISCCMs）又名脊髓髓內(nèi)海綿狀血管瘤，是一種相對很少見的脊髓血管疾病。近年來，磁共振成像技術(shù)（magnetic resonance imaging，MRI）的廣泛應(yīng)用使ISCCMs 的檢出率顯著升高，包括一些幾乎沒有神經(jīng)癥狀的頸部或背部疼痛的患者，其特征表現(xiàn)為“桑葚樣”混雜信號，周圍含鐵血黃素沉積所致低信號，但該病總體患病率仍然很低。與顱內(nèi)海綿狀血管瘤相比，ISCCMs 的自然史、預(yù)后和手術(shù)或保守治療后的結(jié)果數(shù)據(jù)有限，多以病例系列報道的形式存在。目前，顯微鏡下手術(shù)切除癥狀性ISCCMs 是最有效的治療方式，但由于臨床結(jié)果的不同，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機仍然存在爭議，對于那些有輕微癥狀或偶然診斷為無癥狀的患者，仍取決于外科醫(yī)生選擇治療方案的經(jīng)驗和偏好?，F(xiàn)就ISCCMs 的研究現(xiàn)狀展開綜述。

1 流行病學(xué)特征

ISCCMs 臨床少見，相關(guān)文獻報道并不多，樣本量均相對較小。海綿狀血管畸形（cavernous malformations，CMs）是一種血管造影隱匿性血管畸形，可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，在一般人群中的患病率為0.4%-0.6%[1]，這些病變常位于顱內(nèi)幕上區(qū)域，僅占脊髓病變的3%-5%，而ISCCMs 占所有椎管內(nèi)血管畸形的5%-12%。

以往的一些學(xué)者認(rèn)為，ISCCMs 多發(fā)病于30-40歲，男性與女性比例約1:1.5，女性稍多，以胸段脊髓多見。Badhiwala 等[2]發(fā)表的一篇Meta 分析結(jié)果顯示，患者平均發(fā)病年齡為39.1 歲（2-80 歲），男性與女性患病比例的統(tǒng)計結(jié)果為1.1:1.0，幾乎相當(dāng)。胸段的發(fā)病率最高（55.2%），其次為頸段（38%），腰骶段較少見，且無性別差異。

ISCCMs 有家族性，Badhiwala 等[2]的Meta 分析中的患者總例數(shù)為632 例，在其中389 例評估顱內(nèi)病變的患者中，16%的患者同時伴有腦海綿狀血管畸形，12%的患者存在家族病史。Goyal 等[3]在2019 年統(tǒng)計了107 例ISCCMs 患者，同時發(fā)生顱內(nèi)病變者占24.3%，10%有海綿狀血管畸形家族史。

2 發(fā)病機制

ISCCMs 的發(fā)病機制尚不明確，其家族遺傳性多為常染色體顯性基因病變所致脊髓內(nèi)毛細(xì)血管畸形，在同一家族有一定的外顯性，與染色體7p13-15(KRIT1 基 因)、7q11-21(MGC4607 基 因)、3q25.2-27.3(TFARl5 基因)有關(guān)，其他遺傳綜合征如Klippel-Trenaunay-Weber 綜合征也與脊髓CMs的發(fā)生有關(guān)，免疫調(diào)節(jié)也參與了CMs 的發(fā)病機制，但還需進一步研究。目前大部分學(xué)者認(rèn)為該病以先天性發(fā)病為主，后天發(fā)病占少數(shù)。國內(nèi)廖興勝等[4]研究表明，先天性發(fā)病在兒童病例組中已得到證實。Kondziella 等[5]曾報道過1 例青年患者因行脊髓放療后繼發(fā)髓內(nèi)海綿狀血管瘤，且文獻中有越來越多的證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的海綿狀畸形可能在軸照射后發(fā)生，因此后天因素也可能導(dǎo)致ISCCMs。

3 臨床表現(xiàn)

由于脊髓代償空間小，神經(jīng)功能密集，ISCCMs引起的神經(jīng)功能損害呈多樣性，主要癥狀是局部的神經(jīng)壓迫引起的感覺運動功能減退、疼痛、肌萎縮及括約肌功能障礙等。Badhiwala 等[2]進行Meta 分析的559 例患者中，運動癥狀338 例（60.5%），感覺癥狀323 例（57.8%），疼痛189 例（33.8%），括約肌功能障礙132 例（23.6%），呼吸窘迫3 例（0.5%），5例（0.9%）患者無癥狀。Li 等[6]統(tǒng)計的83 例患者中，30%的患者疼痛，57%肌力下降，16%括約肌功能障礙，11%感覺異常。

ISCCMs 起病方式大致可分為3 種類型，即急性惡化型、間斷發(fā)作型、緩慢進展型，但也存在少量無癥狀患者，行脊髓MRI 檢查時才被偶然發(fā)現(xiàn)。急性惡化型的臨床發(fā)病特點表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的下肢神經(jīng)功能障礙，并在短時間內(nèi)可迅速惡化，形成偏癱或截癱，同時出現(xiàn)大小便失禁。此類型多是因為血管瘤內(nèi)短時間大量出血造成髓內(nèi)血腫，神經(jīng)功能損傷急劇且嚴(yán)重。間斷發(fā)作型的臨床特點是血管瘤內(nèi)形成血栓或頻繁微出血，表現(xiàn)為間斷且反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能減退，在發(fā)作間歇期神經(jīng)功能又存在不同程度的緩解。緩慢進展型則主要是由于血管瘤內(nèi)微出血后，病變周圍反應(yīng)性膠質(zhì)增生逐漸形成而使瘤體進行性增大，導(dǎo)致脊髓組織受壓進行性加重。表現(xiàn)為下肢功能障礙首次發(fā)病時通常較輕，但神經(jīng)功能損傷呈緩慢進行性加重，常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重下肢功能障礙。

4 影像學(xué)表現(xiàn)

隨著MRI 的出現(xiàn)和發(fā)展，ISCCMs 的患病率據(jù)估計比以前認(rèn)為的要高，并且MRI 檢查被證實是診斷ISCCMs 最有效且首選的影像學(xué)檢查方式，而血管造影的價值不大，除非需排除動靜脈畸形。通常，在MRI 上可表現(xiàn)出典型征象，即病灶呈“桑葚狀”或“牛眼征”，這種典型的MRI信號表現(xiàn)是由瘤體血栓形成、局部纖維化或鈣化以及各種血液分解產(chǎn)物所引起。在T1 加權(quán)圖像上病灶顯示出混合信號強度，以及T1、T2 加權(quán)成像上圍繞病灶周圍的低信號環(huán)，該環(huán)代表了含鐵血黃素沉積物，強化可出現(xiàn)在部分出血病灶，一般為輕到中度。如果病灶合并出血量較多時，MRI 信號由于髓內(nèi)血液成分的時相不同而表現(xiàn)多樣，如T1 和T2 加權(quán)成像上均呈高信號強度，或者在T1像上為等信號而T2 像上呈低信號強度。

5 病理學(xué)特點

從組織學(xué)上來說，脊髓CMs 與大腦CMs 是相同的。兩者均表現(xiàn)為形似結(jié)節(jié)狀、桑葚狀的結(jié)構(gòu)特點，肉眼一般呈紫灰、粉紅或者深紅色，輪廓清晰，大小不等。病灶內(nèi)存在形狀、大小不一的畸形血管團，其缺乏成熟的血管壁并表現(xiàn)為竇樣擴張。顯微鏡下可見僅有一層扁平內(nèi)皮細(xì)胞及膠原顯微形成的血管壁，其內(nèi)沒有平滑肌細(xì)胞及彈力層，因為缺乏或沒有神經(jīng)組織，偶有血塊附著于血管壁，并可有不同程度的機化、鈣化甚至骨化。超微結(jié)構(gòu)分析顯示，CMs 的血管壁存在局部破壞而造成紅細(xì)胞的運動、溶解及含鐵血黃素的沉積，使病灶及其周圍組織充滿含鐵血黃素和膠質(zhì)增生，而內(nèi)皮細(xì)胞間很少形成緊密的連接，其被間隙分隔，沒有緊密連接的電子高密度標(biāo)記的特征，在某些區(qū)域，缺乏內(nèi)皮細(xì)胞的線狀排列方式。這種結(jié)果可能導(dǎo)致海綿狀血管瘤具有反復(fù)出血傾向。并且，ISCCMs 無明顯細(xì)胞核異型性，并以非侵襲性生長方式發(fā)展，但仍可引起進行性惡化的臨床表現(xiàn)。

6 診斷

ISCCMs 的術(shù)前診斷主要選擇脊髓MRI 檢查，主要由于MRI 對診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs 有其特異性。根據(jù)患者的臨床特征和病程特點，如存在脊髓神經(jīng)功能受損癥狀，同時癥狀表現(xiàn)為急性或緩慢惡化、間斷反復(fù)發(fā)作并在間歇期有緩解，MRI 具備典型征象，即應(yīng)高度懷疑ISCCMs。而同時伴有家族史或合并腦海綿狀血管瘤、脊髓血管造影陰性可為診斷進一步提供依據(jù)。診斷ISCCMs 需要與以下疾病鑒別：（1）室管膜瘤：MRI 檢查在T1 加權(quán)像上呈等或低信號強度，在T2 加權(quán)像上呈高信號強度，增強掃描后存在不同程度的強化。（2）星形細(xì)胞瘤：MRI檢查在T1 加權(quán)像上表現(xiàn)為等或低信號強度，在T2加權(quán)像上呈均勻高信號，強化和出血少見。（3）動靜脈畸形：在MRI 多能見血管流空影。（4）脊髓血管母細(xì)胞瘤：MRI 成像多為界限清晰的團塊影，可呈明顯均一強化。而且，ISCCMs 在脊髓血管造影中呈陰性，這可與動靜脈畸形或血管母細(xì)胞瘤相鑒別。

7 手術(shù)時機

迄今為止，顯微鏡下手術(shù)切除是癥狀性ISCCMs最有效的治療方法。通常，大多數(shù)患者經(jīng)歷急性或緩慢進行性癥狀，例如運動或感覺障礙、疼痛以及括約肌功能障礙。而癥狀的急性發(fā)作一直被認(rèn)為是出血所致。根據(jù)以前的研究，每年的首次出血率從1.4%到6.8%不等。因此，建議大多數(shù)患者接受手術(shù)治療。但是，切除ISCCMs 可能會增加癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。Li 等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，如果可以完全切除ISCCMs 病變，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥并伴有病變出血的風(fēng)險，特別是對于年輕患者和有家族病史的患者，即使他們沒有癥狀，且認(rèn)為在沒有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者中，只有少數(shù)患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)惡化。Mitha 等[7]認(rèn)為，應(yīng)在出現(xiàn)癥狀性出血后緊急切除病變，以防止可能由反復(fù)出血引起的神經(jīng)系統(tǒng)惡化及不可逆性脊髓功能損傷。而Reitz等[8]觀點是如果有癥狀的ISCCMs 患者在MRI 上顯示出血跡象，則建議在出現(xiàn)臨床癥狀后2-6 周內(nèi)進行顯微手術(shù)切除，可避開脊髓水腫高峰期，手術(shù)界限更清晰，有利于病變的完整切除及降低手術(shù)風(fēng)險。

對于那些癥狀輕微或偶然診斷的無癥狀患者，選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗裕ūＪ鼗蚴中g(shù)）始終存在爭議。在Zhang 等[9]進行的一項比較保守治療和手術(shù)治療患者預(yù)后的研究中，保守治療組的27 位患者中有23 位報告了令人滿意的結(jié)果，只有14.8%的患者出現(xiàn)癥狀加重，其中有1 位患者因病灶出血而死于呼吸衰竭。Gross 等[10]建議對未達到皮層的無癥狀病變和癥狀輕微或短暫的有癥狀的深部病變進行觀察，但必須嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Kondziella 等[5]認(rèn)為，盡管通常對有癥狀的ISCCMs 患者提倡手術(shù)治療，但保守治療也有可能使患者完全康復(fù)，尚無前瞻性研究顯示手術(shù)治療的優(yōu)越性。

8 手術(shù)方式

Mitha 等[7]在2011 年詳細(xì)介紹了ISCCMs 的3 種主要手術(shù)方法：后正中入路、背外側(cè)入路和側(cè)方入路。

后正中入路是最常用且最佳的方式，特別適用于背側(cè)或中央型病灶。如背側(cè)病灶位于脊髓表面且可見，則直接在病灶上方行脊髓切開，這樣可接觸最少的脊髓組織以減小損傷。如脊髓表面無法確認(rèn)病灶，則應(yīng)在中線位置切開脊髓，在確認(rèn)后正中溝位置時，注意識別并保存脊髓后靜脈。進入后正中溝后，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，注意保護好位于后正中溝處的小的分支供血動脈。暴露CMs 后，應(yīng)沿著病變與周圍組織間的膠質(zhì)增生帶形成的界面分離畸形血管團，并充分利用神經(jīng)電生理監(jiān)測指導(dǎo)切除病變[11]。

對于位于脊髓背外側(cè)且未達到脊髓表面的病變，可采用背外側(cè)入路。這種方法需要通過背側(cè)溝進入脊髓，背側(cè)溝則位于病變側(cè)脊髓后動脈的外側(cè)。識別該動脈并切開蛛網(wǎng)膜后進入背外側(cè)溝，通過用雙極鑷子或顯微剪刀牽開組織，可以將切口向兩側(cè)延伸，確定病變后將其切除。

對于未達脊髓表面的外側(cè)或前外側(cè)的病變，可采用側(cè)方入路。需擴大椎板切除，以達到充分暴露并最大程度地減少對脊髓的牽拉。通常還需要在小關(guān)節(jié)和椎弓根上鉆孔，來實現(xiàn)更大的硬膜切口，這樣有助于暴露脊髓的側(cè)面。切開硬膜后，用縫線輕柔牽引同側(cè)齒狀韌帶，并稍微旋轉(zhuǎn)脊髓，在齒狀韌帶的腹側(cè)方向，于腹神經(jīng)根和后神經(jīng)根之間的中間切開脊髓。確認(rèn)病灶后將其切除。切除后，根據(jù)骨切除的程度，可能需要穩(wěn)定和融合。

對于未達到脊髓表面的腹側(cè)和深部病變，手術(shù)入路的選擇較為困難，通過傳統(tǒng)的手術(shù)入路進行切除仍然具有很高的風(fēng)險并且仍然存在問題。后正中入路切除腹側(cè)內(nèi)在病變時，需要深部脊髓切開，達到病變時可能累及脊髓后束，這可能會導(dǎo)致術(shù)后深感覺障礙。而通過側(cè)方入路切除，由于緊臨皮質(zhì)脊髓側(cè)束，術(shù)后運動功能加重的可能性較高。背外側(cè)入路主要通過后根的背側(cè)進入脊髓，該入路切除偏腹側(cè)病變時，易損傷脊髓后根的淺感覺傳導(dǎo)束從而使術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的淺感覺障礙。目前針對側(cè)方偏腹側(cè)和深部病變，Ren 等[12]報告了一種新的手術(shù)入路：后根腋下入路，該入路利用背外側(cè)束、后角膠狀質(zhì)與脊髓小腦后束之間的安全間隙，術(shù)中緊貼后根入髓區(qū)前方處進入脊髓，可避開脊髓后根的淺感覺傳導(dǎo)束和偏前方的皮質(zhì)脊髓側(cè)束而切除腹側(cè)和深部ISCCMs，不會破壞重要的脊髓束或不需要廣泛暴露骨骼，從而實現(xiàn)病變的安全切除。

9 預(yù)后

9.1 自然病程

ISCCMs 的自然病史尚不明確，文獻報道的年出血率范圍在1.4%-6.8%之間。Goyal 等[3]報道的85例長期隨訪患者中，對64 例患者進行了初步的保守治療，其中16 例發(fā)生了出血，導(dǎo)致每年的出血率為5.5%，平均出血時間為2.3 年。在迄今為止數(shù)據(jù)最大的Meta 分析中，包括40 項研究中的632 例患者，計算出的年出血率為2.1%，出血率不同的背后原因之一可能是文獻中對出血的定義不一，而在接受非手術(shù)治療的患者中，對于癥狀發(fā)作后超過5 年的患者，其結(jié)局甚至更差。這提示ISCCMs 的自然史隨著時間的推移有逐漸惡化的趨勢，從而導(dǎo)致較差的預(yù)后。

9.2 治療效果

對于有癥狀的ISCCMs 患者，接受手術(shù)治療比保守觀察的神經(jīng)功能預(yù)后更好。Gross 等[10]回顧性分析的352 例手術(shù)患者中，91%完整切除，61%術(shù)后臨床癥狀緩解，12%惡化，27%無明顯變化，術(shù)后出現(xiàn)長期并發(fā)癥者占12%。而Badhiwala 等[2]分析顯示，在其90%的手術(shù)患者中，23%的患者病情好轉(zhuǎn)，10%病情惡化，68%病情穩(wěn)定。Li 等[6]進行長期隨訪的63 例手術(shù)患者中，病情好轉(zhuǎn)19 例（30.2%），穩(wěn)定39 例（61.9%），惡化5 例（7.9%），大部分患者術(shù)后恢復(fù)或保持穩(wěn)定，并認(rèn)為手術(shù)切除可有效改善重度術(shù)前患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況。Ren等[12]報告了至今手術(shù)例數(shù)最大的回顧性研究，在行手術(shù)治療的187 例ISCCMs 患者中，63.1%術(shù)后病情穩(wěn)定，33.2%好轉(zhuǎn)，3.7%惡化。他們認(rèn)為保守治療仍然是患者病情加重的獨立危險因素。

10 小結(jié)

綜上所述，隨著神經(jīng)顯微外科手術(shù)技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，ISCCMs 患者的術(shù)后好轉(zhuǎn)率也在逐漸升高。但諸多因素可影響ISCCMs 的手術(shù)療效，如患者術(shù)前神經(jīng)功能分級、手術(shù)策略選擇、顯微手術(shù)技巧及術(shù)中監(jiān)測和輔助檢查的應(yīng)用等。同時，在神經(jīng)功能恢復(fù)上，急性病程盡早接受手術(shù)要比慢性病程恢復(fù)好，運動功能障礙早期干預(yù)比感覺功能障礙恢復(fù)好。癥狀出現(xiàn)3 個月內(nèi)完整切除病變可取得良好的預(yù)后，如不能完整切除病變，殘留病變可能使出血風(fēng)險增加。對于背側(cè)或中央型ISCCMs，與完全椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)相比，半椎板切除術(shù)能給患者帶來更好的結(jié)果。而病變的深度和位置與術(shù)后良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后沒有明確關(guān)系。