慢性危重癥及其營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

鄭金萍，周 瑤，李 君

慢性危重癥(chronic critical illness,CCI)是現(xiàn)代重癥醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的流行病，其特征是需要長(zhǎng)期的生命支持、長(zhǎng)期住院和醫(yī)療設(shè)施支持、持久的身體和精神缺陷、長(zhǎng)期占用珍貴的危重癥醫(yī)療資源和高昂的住院費(fèi)用等，結(jié)局卻是較差的長(zhǎng)期生存率[1-2]。在美國(guó)大型研究中，CCI發(fā)生率為7.6%，死亡率為31%，占據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的資源卻高達(dá)30%～50%，在75～79歲年齡段達(dá)到峰值，2000年—2005年CCI人口每年增長(zhǎng)5.5%，占用了2/3的機(jī)械通氣資源，而如此之高的成本并沒(méi)有改善病人的生存率[3]。有67%的CCI幸存者出院后進(jìn)入其他急性護(hù)理醫(yī)院，這無(wú)疑是增加了基礎(chǔ)衛(wèi)生保健領(lǐng)域護(hù)理的工作負(fù)擔(dān)。2015年，美國(guó)醫(yī)療保健成本占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的17.8%，在醫(yī)療保健方面的人均支出約為9 990美元，CCI相關(guān)住院費(fèi)用超過(guò)250億美元，然而，美國(guó)人預(yù)期壽命并沒(méi)有延長(zhǎng)[4]。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)CCI發(fā)生率高達(dá)11.4%，國(guó)內(nèi)首次橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)外科相關(guān)CCI發(fā)生率高達(dá)30.7%[5]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇和急危重癥醫(yī)療領(lǐng)域的進(jìn)步，更多的急危重癥后CCI病人所導(dǎo)致的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將增加。然而，我國(guó)關(guān)于CCI的研究少之又少。為應(yīng)對(duì)迫在眉睫的“衛(wèi)生保健危機(jī)”，必須確定提供高價(jià)值醫(yī)療以及減少無(wú)效或低價(jià)值醫(yī)療的方法，在如何預(yù)防、減少CCI、改善結(jié)局和降低成本方面進(jìn)行更深入的研究。營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)是急危重癥領(lǐng)域公認(rèn)的治療方法之一，合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療不但可以改善CCI病人營(yíng)養(yǎng)不良，而且有助于減少并發(fā)癥，加快康復(fù)、改善預(yù)后，縮短ICU住院時(shí)間，甚至降低病死率。如何采用正確的營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)最大限度地改善CCI的預(yù)后一直是備受關(guān)注的領(lǐng)域。目前對(duì)于CCI病人的營(yíng)養(yǎng)支持手段是在急危重癥營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上考慮了CCI長(zhǎng)期持續(xù)的代謝改變和炎癥反應(yīng)，提倡早期動(dòng)員、免疫營(yíng)養(yǎng)以及合成代謝營(yíng)養(yǎng)，但是其中部分制劑的確切效果還有待進(jìn)一步研究。本文就CCI的營(yíng)養(yǎng)支持策略展開(kāi)綜述，以期為CCI相關(guān)研究提供參考。

1 CCI的定義

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性危重病的死亡率大幅下降，有很多的病人從急性危重疾病中幸存下來(lái)，但是會(huì)繼續(xù)經(jīng)歷持續(xù)的器官衰竭且需長(zhǎng)時(shí)間接受重癥監(jiān)護(hù)，這種綜合征被稱為CCI[6]。CCI一詞最早是在1985年提出，20世紀(jì)90年代末，描述CCI的一些術(shù)語(yǔ)如“危重神經(jīng)病變”“ICU獲得性虛弱”以及“重癥監(jiān)護(hù)后綜合征”等出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的研究報(bào)告中。目前仍缺乏一個(gè)公認(rèn)的CCI定義，CCI最早被認(rèn)為是需要重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)支持的急性疾病病人，該定義缺乏對(duì)時(shí)間和狀態(tài)的限定；2005年CCI的臨床定義為，在ICU住院期間延長(zhǎng)機(jī)械通氣大于21 d且每日通氣時(shí)間至少6 h或需氣管切開(kāi)的病人；后有學(xué)者采用定量和定性的方法定義CCI：在ICU住院>8 d，存在以下6種臨床狀態(tài)之一，即長(zhǎng)期機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)、腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷、敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷；在后續(xù)研究中CCI又被定義為：在ICU住院時(shí)間超過(guò)14 d且伴隨器官功能障礙。聯(lián)系眾多CCI的定義，可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同的線索，即CCI需長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，并存在持續(xù)器官功能障礙。

2 CCI的流行病學(xué)

CCI的流行病學(xué)尚未明確，是急危重癥領(lǐng)域仍需探究的問(wèn)題之一。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)大樣本的回顧性研究估計(jì)了CCI的患病率、死亡率、相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。在日本的研究中采用了“在CCU住院>8 d，符合以下6種狀態(tài)之一，即長(zhǎng)期急性機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)、腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷、敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷”的CCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)研究期間入住ICU的病人中CCI占比9.0%，85歲以上老年人群是CCI的主要群體，總體住院死亡率為28.6%。住院費(fèi)用6年間(2011年—2017年)由23億美元增至27億美元[7]。美國(guó)的CCI流行病學(xué)研究同樣使用了CCI的共識(shí)定義，在研究期間入住ICU病人中CCI為7.6%，住院死亡率為30.9%，75～79 歲個(gè)體為CCI主要人群，2009年住院相關(guān)費(fèi)用估計(jì)已達(dá)260億美元[4]。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)CCI的流行病學(xué)研究發(fā)表于2019年，結(jié)果顯示ICU住院病人CCI患病率為30.7%，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、呼吸、腎功能不全和機(jī)械通氣的比例較高，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。我國(guó)CCI患病率遠(yuǎn)高于日本和美國(guó)，可能的原因是CCI定義尚不統(tǒng)一以及醫(yī)療衛(wèi)生體系的差異。對(duì)兒童CCI的研究也是一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，最新研究顯示，ICU中兒童CCI的患病率為11.14%，占ICU重癥監(jiān)護(hù)病床容量的38.1%，且隨著ICU住院時(shí)間的延長(zhǎng)，費(fèi)用隨之增加[9]，但是要更好地理解兒童CCI，還需要做更多的研究。

目前為止，我國(guó)缺乏大型的CCI流行病學(xué)研究，但通過(guò)美國(guó)和日本對(duì)CCI的流行病學(xué)研究，可以推測(cè)CCI在我國(guó)的患病率、住院死亡率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及病人的生存狀態(tài)等不容樂(lè)觀。盡管CCI病人的住院死亡率下降，但醫(yī)療費(fèi)用、日常生活活動(dòng)依賴或出院時(shí)意識(shí)下降的病人在增加，這無(wú)疑加劇了病人的家庭負(fù)擔(dān)。研究顯示84%的CCI病人照顧者放棄工作來(lái)提供護(hù)理，多達(dá)15%的家屬存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[10]。在老齡化背景中，對(duì)CCI的流行病學(xué)研究仍應(yīng)繼續(xù)，以便盡早制定針對(duì)性策略，盡可能避免急危重癥發(fā)展為CCI，高效利用醫(yī)療資源，緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 CCI的應(yīng)對(duì)策略

CCI對(duì)社會(huì)、病人個(gè)人及其家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)，在應(yīng)對(duì)CCI時(shí)必須考慮的一個(gè)問(wèn)題是如何將有限的重癥監(jiān)護(hù)資源合理使用發(fā)揮出更高的價(jià)值。國(guó)外學(xué)者提出，應(yīng)對(duì)CCI的策略主要有以下幾點(diǎn)：①識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人。一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)異常體質(zhì)指數(shù)、機(jī)械通氣、膿毒癥、異常格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和前7 d營(yíng)養(yǎng)不足、神經(jīng)肌肉疾病可能是CCI的早期預(yù)測(cè)因素[11]。②合理的營(yíng)養(yǎng)支持，保持足夠的蛋白質(zhì)攝入量。研究證明，充足的營(yíng)養(yǎng)與死亡率降低有關(guān)[12]，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是CCI中必不可少的一環(huán)。③盡可能早期活動(dòng)。肌肉質(zhì)量較差的機(jī)械通氣ICU病人在6個(gè)月時(shí)死亡率較高[13]，早期活動(dòng)有助于CCI病人恢復(fù)。④抗生素管理和肺保護(hù)策略。避免多重藥耐藥感染，在機(jī)械通氣期間嘗試暫停鎮(zhèn)靜自主呼吸試驗(yàn)，加以適當(dāng)?shù)囊后w管理，減少通氣時(shí)間[4]。⑤姑息治療應(yīng)成為CCI綜合護(hù)理的一個(gè)重要組成部分。CCI涉及資源的高度消耗，伴隨著高額成本以及病人的痛苦和高死亡率。在我國(guó)文化中停止病人生命支持難被接受，但姑息治療和延長(zhǎng)生命支持不應(yīng)該是相互排斥的，可同時(shí)實(shí)施，不僅只是作為醫(yī)療嘗試失敗后的最后出路[14]。

4 營(yíng)養(yǎng)支持

臨床試驗(yàn)表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)能改善臨床結(jié)果。CCI病人預(yù)后不良，存在長(zhǎng)期的多器官功能障礙，且研究顯示，CCI病人可存在持續(xù)炎癥、免疫抑制和分解代謝的重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(persistent inflammation,immunosuppression,and catabolism syndrome,PICS)，對(duì)CCI病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持勢(shì)必更有挑戰(zhàn)性，需要新的輔助藥物來(lái)改善CCI的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持效果[15]。最新的證據(jù)顯示，CCI病人不能很好地受益于早期ICU循證營(yíng)養(yǎng)策略，且缺乏相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究。CCI持續(xù)的炎癥反應(yīng)和分解代謝狀態(tài)、激素分泌持續(xù)螺旋式下降產(chǎn)生一種“惡病質(zhì)”表型，目前的ICU營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)此相對(duì)無(wú)效[16]，CCI病人強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持受到了嚴(yán)重限制，特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)阻礙因素為腹瀉綜合征、外科病理相關(guān)因素、胃殘余量增加等，嚴(yán)格遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)可以提高CCI病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。目前關(guān)于CCI病人營(yíng)養(yǎng)支持的文獻(xiàn)是由早期動(dòng)員和合成代謝營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)關(guān)鍵策略統(tǒng)一起來(lái)的[16-18]。

4.1 蛋白質(zhì)補(bǔ)充及合成代謝補(bǔ)充劑 研究顯示，危重疾病的良好結(jié)果與入住ICU期間的肌肉質(zhì)量呈正相關(guān)，肌肉質(zhì)量是氨基酸的主要來(lái)源，而多臟器功能不全綜合征(MODS)病人入住ICU前10 d，分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量每天減少高達(dá)1 kg以上[19]。CCI病人存在長(zhǎng)期持續(xù)的分解代謝，肌肉質(zhì)量減少問(wèn)題更加嚴(yán)峻，補(bǔ)充蛋白質(zhì)對(duì)CCI病人尤為重要，對(duì)CCI高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行高營(yíng)養(yǎng)和高蛋白質(zhì)攝入與較低的死亡率和更快的出院時(shí)間相關(guān)[20]。研究證明，蛋白質(zhì)對(duì)于敗血癥病人預(yù)后的影響可能與其他的ICU病人不同[21]，而敗血癥是CCI發(fā)生的第二大狀態(tài)。由此可推斷，蛋白質(zhì)對(duì)于CCI的意義可能不同于一般危重疾病病人，且早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)很重要，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[22]。有學(xué)者提出，在CCI期間應(yīng)逐步達(dá)到蛋白質(zhì)目標(biāo)，這種方法是基于優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第一步。然而，最佳的蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)需求仍然沒(méi)有確定。指南建議對(duì)危重病人蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)1.5 g/(kg·d)，而CCI病人對(duì)蛋白質(zhì)的需求量更大，可能是1.5～2.0 g/kg，使用腸內(nèi)蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑或氨基酸溶液可改善蛋白質(zhì)的攝入[19]。同時(shí)，要對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)監(jiān)測(cè)、能量消耗和身體成分的監(jiān)測(cè)[23]，可以及時(shí)根據(jù)病人的情況調(diào)整蛋白支持策略，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

合成代謝或抗代謝藥物具有關(guān)鍵作用，可以促進(jìn)肌肉質(zhì)量的恢復(fù)，其與足量蛋白質(zhì)攝入相結(jié)合，發(fā)揮合成代謝或抗新陳代謝的作用，從而促進(jìn)肌肉質(zhì)量恢復(fù)，使CCI病人ICU后生活質(zhì)量顯著改善[24-26]。合成代謝或抗代謝干預(yù)有普萘洛爾、生長(zhǎng)激素、強(qiáng)化胰島素治療、羥雄龍及其他旨在恢復(fù)肌肉質(zhì)量的藥物，這些藥物在嚴(yán)重?zé)齻∪酥械暮铣纱x作用已經(jīng)被證實(shí)，可以增加瘦肌肉質(zhì)量、促進(jìn)骨礦化，并減輕燒傷的高代謝反應(yīng)，使病人縮短恢復(fù)時(shí)間[25]。對(duì)睪酮和氧甲氫龍研究也越來(lái)越多，氧甲氫龍是最安全的睪酮代謝劑之一，研究證明使用氧甲氫龍可降低燒傷病人死亡率、降低ICU病人的心血管事件發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率，提高心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量[27-28]。但是最近的研究證明，普萘洛爾對(duì)ICU病人的能量消耗沒(méi)有影響[29]，也就是說(shuō)，其對(duì)CCI病人的促進(jìn)肌肉質(zhì)量增加的效果也尚待進(jìn)一步研究。由此可見(jiàn)，這些合成代謝劑在CCI病人中的應(yīng)用需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)，以明確其確切療效。

4.2 免疫營(yíng)養(yǎng) 免疫營(yíng)養(yǎng)是一種新型的營(yíng)養(yǎng)方式，是指在營(yíng)養(yǎng)配方制劑的基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺、精氨酸、脂肪酸、核苷酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素制劑，在給病人提供能量的同時(shí)可能還會(huì)增強(qiáng)機(jī)體免疫力、緩解炎癥反應(yīng)[30]。補(bǔ)充精氨酸可以改善由于持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征(PICS)持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致的永久性精氨酸缺乏，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，改善組織修復(fù)，但膿毒癥病人補(bǔ)充精氨酸仍存在爭(zhēng)議；亮氨酸可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成和減少肌肉蛋白質(zhì)分解代謝，和其他支鏈氨基酸(BCAA)同時(shí)補(bǔ)充可改善營(yíng)養(yǎng)和免疫參數(shù)，如氮平衡、前白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，也可增加肌肉蛋白質(zhì)的合成[31]。CCI病人谷氨酰胺水平降低與死亡率增加有關(guān)，隨機(jī)對(duì)照研究顯示，補(bǔ)充低劑量谷氨酰胺可以降低病人ICU內(nèi)死亡率和感染率，但是也有試驗(yàn)表明，燒傷病人外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加谷氨酰胺需要慎重[12，32]。因此，臨床治療中是否使用谷氨酰胺需要充分考慮利弊，評(píng)估病人疾病情況、明確使用劑量、給藥時(shí)機(jī)等。

在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，魚(yú)油具有降低CCI病人住院死亡率、減少感染的效果[33]，但是魚(yú)油與其他免疫營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合使用可能與6個(gè)月死亡率增加有關(guān)[34]，因此是否定期補(bǔ)充魚(yú)油也是臨床醫(yī)生需要慎重考慮的問(wèn)題之一。

對(duì)于生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)益生菌的研究也一直在進(jìn)行，由于CCI病人長(zhǎng)期的危重病情壓力和各種抗生素的使用，腸道的微生物群發(fā)生變化，失去了抗炎作用，病原體顯著增加，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。益生菌主要是重建或恢復(fù)腸腔內(nèi)微生物環(huán)境的平衡，減輕腸道生物屏障的損傷，目前益生菌的安全性已得到了證實(shí)[12]。

4.3 其他 脂肪介質(zhì)是一種相對(duì)較新的有望治療和預(yù)防CCI的藥物，其成分為純化魚(yú)油，其通過(guò)停止白細(xì)胞浸潤(rùn)和激活、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌和凋亡細(xì)胞的清除作用減輕炎癥反應(yīng)[35]。但是這還需要進(jìn)一步的研究，驗(yàn)證其是否會(huì)減輕CCI病人全身炎癥反應(yīng)，使其早期恢復(fù)到功能狀態(tài)。維生素A、維生素C、維生素E和鋅等具有抗氧化作用，但是研究并沒(méi)有顯示出補(bǔ)充這些抗氧化物質(zhì)對(duì)CCI病人的明顯益處，因此不能推薦高劑量補(bǔ)充抗氧化維生素和微量元素[12]。研究還發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺乏維生素D時(shí)病人的死亡率反而會(huì)降低，因此也不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素D[36]。

4.4 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方法

4.4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 CCI病人病情復(fù)雜，存在全身的炎癥反應(yīng)，簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表不可準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NUTRIC評(píng)分)是一個(gè)將病人年齡、疾病嚴(yán)重程度、器官功能情況、并發(fā)癥、炎癥指標(biāo)、入住ICU前住院時(shí)間和結(jié)果聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估的模型，低分(0～5分)為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低，高分(>5分)為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，識(shí)別機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和高死亡率的病人[37]。使用NUTRIC評(píng)分評(píng)估CCI病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行早期對(duì)癥干預(yù)，對(duì)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有重要意義。此外，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002(NRS-2002)也是臨床中常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，初篩指標(biāo)包括體質(zhì)指數(shù)小于20.5 kg/m2、過(guò)去3個(gè)月體重下降、上周飲食攝入減少和患有嚴(yán)重疾病，病人符合其中任何一項(xiàng)則需進(jìn)行進(jìn)一步的最終篩查，篩查總分為營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分與年齡評(píng)分(年齡≥70歲+1分，年齡<70歲+0分)的總和，總分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)主觀整體評(píng)分(SGA)是一種易于操作的半定量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法，依據(jù)5項(xiàng)病史指標(biāo)(體重改變、進(jìn)食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變和疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)需求改變)和3項(xiàng)體檢指標(biāo)(肌肉消耗、皮下脂肪消耗和水腫)由醫(yī)生做出主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷。后續(xù)的研究在SGA的基礎(chǔ)上形成的了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)分(NAS評(píng)分)，主要涵蓋了體質(zhì)量變化、飲食攝入變化、胃腸道癥狀(持續(xù)>2周)以及體檢指標(biāo)等方面，結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)良好、中間狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)[38]。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持是疾病治療過(guò)程中不可或缺的部分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是正確、合理使用營(yíng)養(yǎng)支持的前提，在臨床工作中ICU醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)具體情況，采取合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，從而更好地指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施，使病人獲益最大化。

4.4.2 熱量支持 CCI 病人由于長(zhǎng)期疾病消耗，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，當(dāng)其接受再喂養(yǎng)時(shí)生化指標(biāo)和代謝會(huì)出現(xiàn)障礙，包括低磷血癥、低鉀血癥、液體過(guò)多和硫胺素缺乏等現(xiàn)象[39]，但早期全熱量的喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致出院時(shí)和第90天死亡率增加，且感染發(fā)生率也會(huì)增加[40]。最佳的熱量支持是限制熱量幾天并逐漸增加熱量攝入，同時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素[41]。因此，ICU病人應(yīng)限制熱量的攝入，循序漸進(jìn)，使得獲益最大化。

4.4.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 目前臨床置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼管的方法有盲置、內(nèi)鏡、熒光鏡、超聲引導(dǎo)、導(dǎo)絲或電磁輔助裝置輔助置管。最常用的是盲置，但風(fēng)險(xiǎn)最高。幽門后喂養(yǎng)可以減少胃殘余量，但是指南建議，不要常規(guī)使用幽門后喂養(yǎng)，除非病人有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或喂養(yǎng)不耐受[42-44]，但中國(guó)指南建議，在可行的情況下常規(guī)使用幽門后喂養(yǎng)。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合病人自身情況，考慮病情和舒適度等因素，選擇適宜的管飼途徑。

給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要考慮的一個(gè)因素是胃殘余量，胃殘余量增加是喂養(yǎng)不足、反胃、嘔吐、誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素[45]，但是目前胃殘余量監(jiān)測(cè)仍存在爭(zhēng)議。胃殘余量是胃腸喂養(yǎng)不耐受和胃腸道功能障礙AGI分級(jí)中的一個(gè)指標(biāo)，常規(guī)對(duì)監(jiān)測(cè)胃殘余量可在一定程度上預(yù)測(cè)和預(yù)防CCI病人并發(fā)癥如誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[46]。然而，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未顯示出監(jiān)測(cè)胃殘余量不同閾值的益處，不進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè)也并沒(méi)有顯著改善喂養(yǎng)效果和增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[47]。有指南建議，在沒(méi)有其他不耐受跡象的情況下，不要常規(guī)進(jìn)行胃殘余量測(cè)量或不要將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃殘余量保持在500 mL以下，而加拿大危重病營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南(CPG)不建議忽略胃殘余量監(jiān)測(cè)，可考慮250 mL或500 mL的胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸送[12]。由此可見(jiàn)，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況參考胃殘余量監(jiān)測(cè)，在正確的時(shí)機(jī)給予合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將對(duì)需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的CCI病人產(chǎn)生至關(guān)重要的有益影響。

促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物可以改善胃排空延遲、喂養(yǎng)不耐受，改善早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。臨床使用的促胃腸動(dòng)力藥主要是甲氧氯普胺。近年來(lái)研究顯示，在24 h內(nèi)使用甲氧氯普胺、紅霉素、兩者聯(lián)合使用分別可減少62%、87%、100%的喂養(yǎng)不耐受，但它們的作用會(huì)隨著時(shí)間增加而減弱，因此建議僅短期(5～7 d)內(nèi)使用[12]。但是，目前臨床尚未常規(guī)使用紅霉素作為促胃動(dòng)力藥，在使用前應(yīng)明確其效果和不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊后做出選擇。另一種新型胃動(dòng)素激動(dòng)劑卡米新醛，可使得喂養(yǎng)不耐受的CCI病人胃排空加快，改善葡萄糖吸收[48]。由此可見(jiàn)，適宜的管飼途徑、胃殘余量監(jiān)測(cè)配合促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物使用，可指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更加有效。

4.4.4 腸外營(yíng)養(yǎng) 常規(guī)認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，但是有研究顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在90 d死亡率、感染并發(fā)癥發(fā)生率、ICU住院時(shí)長(zhǎng)或機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間方面沒(méi)有差異，腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的熱量和蛋白質(zhì)攝入量相似[44]。還有學(xué)者提出，腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不會(huì)造成死亡率的差異，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有其他優(yōu)勢(shì)，能降低CCI病人的感染水平[49]。腸外營(yíng)養(yǎng)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，在ICU營(yíng)養(yǎng)支持中仍不可缺少。

5 小結(jié)

目前的研究對(duì)CCI的營(yíng)養(yǎng)支持研究強(qiáng)調(diào)的一個(gè)重點(diǎn)是，充足的蛋白質(zhì)、低熱量開(kāi)始循序漸進(jìn)的熱量攝入是有益的，但免疫營(yíng)養(yǎng)和益生菌的益處、胃殘余量監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管的定位以及最佳的蛋白質(zhì)和熱量目標(biāo)仍存在爭(zhēng)議，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍然是首選的方法，腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充策略仍不可忽視。CCI在老齡化背景下必然是社會(huì)、醫(yī)療的一個(gè)重大負(fù)擔(dān)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善預(yù)后、縮短ICU住院時(shí)間等，性價(jià)比高，對(duì)重癥醫(yī)療資源的有效利用具有重要意義。