微創(chuàng)技術(shù)在肝臟移植中的應(yīng)用與創(chuàng)新發(fā)展▲

梁文進(jìn) 葉少軍

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院/武漢大學(xué)肝膽疾病研究院/武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心/移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實驗室，湖北省武漢市 430071)

微創(chuàng)技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短及切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，在外科診治中得到廣泛應(yīng)用。自2002年開展首例腹腔鏡活體供肝切取手術(shù)后，各大移植中心逐漸將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)活體供肝切取應(yīng)用于臨床，目前已有臨床研究證實微創(chuàng)技術(shù)可以有效保障供體康復(fù)和移植物功能[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手助腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡混合技術(shù)也被創(chuàng)新性應(yīng)用于活體供肝切取、移植受體病肝切除甚至供肝植入全過程。這些創(chuàng)新技術(shù)在肝臟移植手術(shù)中的應(yīng)用，克服了常規(guī)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的缺點(diǎn)，降低了手術(shù)操作難度，明顯提高了微創(chuàng)手術(shù)的安全性和成功率。近年來，臨床上對于微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于活體供肝切取已取得相對成熟的經(jīng)驗，并已形成了國際專家共識[3]，但對于供肝植入環(huán)節(jié)的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展緩慢，目前仍處于探索起步階段?，F(xiàn)就微創(chuàng)技術(shù)中的腹腔鏡技術(shù)在肝臟移植中的應(yīng)用進(jìn)展和技術(shù)創(chuàng)新做一綜述。

1 微創(chuàng)技術(shù)在活體供肝切取中的應(yīng)用和技術(shù)創(chuàng)新

與開放性供肝切取手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥多源于腹壁創(chuàng)傷，如瘢痕、疝氣、疼痛不適，以及正?；顒踊謴?fù)延遲。因此，消除上腹部大切口及其后遺癥是活體供肝切取手術(shù)面臨的問題。2002年Cherqui等[1]首次報道了腹腔鏡供體左半肝切取應(yīng)用于小兒肝移植的技術(shù)可行性。2006年國際上首次報道了采用手助腹腔鏡技術(shù)右半肝切取后應(yīng)用于成人活體肝移植(living donor liver transplantation, LDLT)的成功案例[4-5]。國內(nèi)于2012年由四川大學(xué)華西醫(yī)院肝移植中心楊家印團(tuán)隊首次報道腹腔鏡輔助活體右半肝切取技術(shù)，該團(tuán)隊在2011年7月4日至2011年11月1日共計完成了7例活體供者右半肝切取，術(shù)后供者恢復(fù)良好[6]；2012年，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心沈中陽團(tuán)隊也報道了其在2011年5月30日至9月1日成功完成的7例施行腹腔鏡輔助帶肝中靜脈活體右半肝切取的臨床病例[7]。直到2013年，國際上才首次報道了成人LDLT單純腹腔鏡左/右半肝切取手術(shù)的臨床病例[8-9]。隨后，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心沈中陽團(tuán)隊成功完成了國內(nèi)首例成人全腹腔鏡左半肝供肝切取LDLT[10]，而四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科沈灝德團(tuán)隊也在同時段成功完成了國內(nèi)首例成人全腹腔鏡不含肝中靜脈活體右半肝切取手術(shù)，供者圍術(shù)期恢復(fù)順利[11]。這些創(chuàng)新技術(shù)的相繼發(fā)展為今后開展同類手術(shù)積累了寶貴的經(jīng)驗。隨后其他移植中心也相繼報道微創(chuàng)技術(shù)活體供肝切取的臨床病例，使得腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在活體供肝切取中的應(yīng)用逐步從創(chuàng)新階段過渡到快速發(fā)展階段[12-13]。

2012年伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校Giulianotti團(tuán)隊開展了首例機(jī)器人活體肝右葉切取術(shù)[14]?？紤]到機(jī)器人系統(tǒng)對供體安全以及成本問題，該技術(shù)在起步階段受到了很多阻礙，但目前已有多個移植中心成功完成了多例機(jī)器人活體肝切取手術(shù)，早期經(jīng)驗令人鼓舞[15-18]。機(jī)器人輔助微創(chuàng)技術(shù)可以復(fù)制開放手術(shù)的相同動作，縮短復(fù)雜微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，并降低腔靜脈解剖、側(cè)支靜脈和副肝靜脈的縫合及結(jié)扎等操作難度，且所有血管和膽道吻合均使用放大視圖進(jìn)行，為其進(jìn)一步應(yīng)用于微創(chuàng)技術(shù)活體供肝植入手術(shù)提供了技術(shù)保障[19-20]。最近推出的機(jī)器人平臺及其卓越的光學(xué)系統(tǒng)和先進(jìn)的儀器首次真正模擬了閉合腹部狀態(tài)下的供肝切取手術(shù)，其可以使肝臟供體從微創(chuàng)手術(shù)中受益，如更小的創(chuàng)傷疼痛、更少的并發(fā)癥以及獲得更好的生活質(zhì)量，且不影響供者的生命安全[21]。

腹腔鏡供肝切取術(shù)已成為特定患者肝部分切取術(shù)的常規(guī)手術(shù)方案，這些患者術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)速度快。然而，對于腹腔鏡活體供肝切取的安全問題仍然存在爭議。一項回顧性研究納入了10個成熟移植團(tuán)隊的經(jīng)驗，總結(jié)評估腹腔鏡供肝切取術(shù)后的早期并發(fā)癥[22]。該項研究共納入了412例行微創(chuàng)技術(shù)供體肝切取術(shù)患者，包括164例左半肝切取術(shù)和248例右半肝切取術(shù)，其中有175例行單純腹腔鏡手術(shù)、237例行混合手術(shù)，17名供體(4.1%)需要轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)開腹手術(shù)，未發(fā)生捐獻(xiàn)者死亡案例，108例出現(xiàn)了121種并發(fā)癥，其中嚴(yán)重并發(fā)癥占9.4%，中位綜合并發(fā)癥指數(shù)為5.2。這項研究表明，微創(chuàng)技術(shù)肝切取供體術(shù)后早期的預(yù)后良好，與開放標(biāo)準(zhǔn)供體肝切取術(shù)的基準(zhǔn)測試結(jié)果相當(dāng)。Hong等[23]通過分析2010年1月至2018年9月在首爾國立大學(xué)醫(yī)院接受活體肝移植的894名供者及相關(guān)病例資料，對比單純腹腔鏡供體右半肝切取術(shù)(pure laparoscopic donor right hepatectomy, PLDRH)與傳統(tǒng)開放供體右半肝切取術(shù)的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示PLDRH組供者的術(shù)后住院時間明顯縮短，受者早期和晚期膽道并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但兩組的總生存率和移植物生存率無顯著差異。Han等[24]報道，與行開放供體右半肝切取術(shù)者相比，行近期PLDRH者的住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低。

2020年國際腹腔鏡肝臟協(xié)會和亞太肝膽胰協(xié)會共同制定了關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡供體肝切取手術(shù)的國際共識指南[3]。但在后續(xù)的臨床應(yīng)用中仍有一些關(guān)鍵問題需要探討[25-27]，如關(guān)于供體選擇、手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、學(xué)習(xí)曲線、供體的長期預(yù)后和生活質(zhì)量評估，以及微創(chuàng)技術(shù)背景下的社會和倫理問題。另外，對于活體供肝術(shù)前精密的影像學(xué)評估，術(shù)中肝臟游離、肝門處理、肝實質(zhì)離斷等方面的技巧把握也必不可少[28]。因此，有專家團(tuán)隊強(qiáng)調(diào)需要精確評估患者的受益以及腹腔鏡供肝切取術(shù)的風(fēng)險比，特別是對于成人LDLT。在對供體安全性和術(shù)后預(yù)后進(jìn)行全面的評估之前，不建議在供體肝切取術(shù)中廣泛應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)方法[29]。綜上，在經(jīng)驗豐富的移植中心實施腹腔鏡供體肝切取術(shù)是安全可行的。

2 微創(chuàng)技術(shù)在肝臟移植手術(shù)中的應(yīng)用和技術(shù)創(chuàng)新

微創(chuàng)技術(shù)活體供肝切取在臨床上的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可后，下一步即可嘗試使用微創(chuàng)技術(shù)開展肝移植手術(shù)，在不影響移植物及受者存活的前提下最大限度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。肝移植曾經(jīng)被認(rèn)為是微創(chuàng)手術(shù)的終極限制，但現(xiàn)在其相關(guān)技術(shù)難點(diǎn)已經(jīng)被逐步突破。

腹腔鏡輔助受體肝移植術(shù)由Eguchi等[30]于2011年首次報道，該團(tuán)隊采用混合手輔助腹腔鏡手術(shù)和短上中線剖腹手術(shù)創(chuàng)新術(shù)式進(jìn)行活體肝移植，納入的9例研究對象均為肝硬化晚期患者，平均終末期肝病評分為14分，病肝切除均通過手輔助腹腔鏡完成，輔以臍上正中切口(8 cm)置入Gelport手術(shù)通路裝置，然后將切口擴(kuò)大至12～15 cm取出病肝，隨即進(jìn)行后續(xù)的開腹供肝植入手術(shù)；平均手術(shù)時間741 min，平均出血量3 940 mL。

首爾國立大學(xué)醫(yī)院Hong團(tuán)隊在進(jìn)行了400多例純腹腔鏡供肝切取術(shù)(主要是右半肝切取術(shù))和2 300多例肝移植(包括1 600例LDLT)的臨床基礎(chǔ)上，于2021年首次成功開展了恥骨聯(lián)合上切口的單純腹腔鏡LDLT，包括單純腹腔鏡病肝切除和移植物植入(血管和膽管的重建)，并證實該方案是一種安全且可重復(fù)的微創(chuàng)活體肝移植方法：該患者為患有酒精性肝硬化和肝細(xì)胞癌的60歲男性，使用單純腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)從患者的兒子(24歲)體內(nèi)切取右半肝，并通過恥骨聯(lián)合上切口進(jìn)行單純腹腔鏡LDLT，整個手術(shù)過程中均在閉合腹部狀態(tài)下進(jìn)行，切除病肝耗時369 min，總手術(shù)時間為960 min，門靜脈夾閉時間212 min，失血量約為3 300 mL，手術(shù)期間或手術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者恢復(fù)良好，住院時間為11 d[31]。隨后該團(tuán)隊在2022年又報道了開創(chuàng)性使用腹腔鏡供受體肝切取術(shù)后機(jī)器人輔助肝移植的新術(shù)式[32]：病肝切除術(shù)中，在12 mmHg的CO2氣腹下使用4個12 mm的肋下水平套管針(Trocar)和1個5 mm 劍突水平套管針，通過恥骨聯(lián)合上方12 cm的 Pfannenstiel切口取出病肝后，隨即在切口部位應(yīng)用 Gelport手術(shù)通路裝置置入移植物和手術(shù)器械，同時插入3個額外的8 mm機(jī)器人套管針以對準(zhǔn)吻合部位，總手術(shù)時間為 740 min，其中腹腔鏡病肝切除術(shù)140 min、機(jī)器人輔助供肝植入術(shù)220 min，肝靜脈和門靜脈吻合時間分別為35 min和28 min，肝動脈吻合和膽管重建分別耗時83 min和66 min，失血量約為3 600 mL，移植物熱缺血時間和冷缺血時間分別為87 min和220 min；患者術(shù)后早期出現(xiàn)了移植物功能障礙和腎功能損害，但都在一周內(nèi)逐漸恢復(fù)，腹水癥狀得到控制后于術(shù)后19 d恢復(fù)出院。該團(tuán)隊報道的施行兩例創(chuàng)新術(shù)式的手術(shù)者是目前全球范圍內(nèi)在單純腹腔鏡供受體肝切取術(shù)方面經(jīng)驗最豐富的外科醫(yī)生，但不同的人對該術(shù)式的看法不一，有人認(rèn)為這是徒勞或是誤導(dǎo)的，而有人則認(rèn)為這是一個重大技術(shù)突破[33]。爭議最多的是安全性問題和手術(shù)時間問題，特別是移植肝熱缺血時間增加和靜脈鉗夾時間延長可能導(dǎo)致的問題。上述兩例患者的熱缺血時間均為84 min左右，是目前術(shù)式(平均33 min)的2.5倍。盡管在這種特定情況下不影響移植物的功能，但需要注意腔靜脈鉗夾時間延長對血流動力學(xué)的潛在影響和腎臟損傷后果，以及更長的門靜脈鉗夾時間和后續(xù)的腸道充血水腫導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，移植受者是接受高度復(fù)雜的挽救生命的手術(shù)患者，其切口大小不是首要問題，但是因終末期肝病模型評分較高的患者往往病情較為嚴(yán)重，無法承受長時間的手術(shù)。因此，微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡肝移植給這類患者提供了一種新的手術(shù)方式，但是必須評估每個適應(yīng)證對手術(shù)質(zhì)量和患者安全的影響。目前腹腔鏡肝移植僅為少數(shù)外科醫(yī)生掌握的針對極少數(shù)患者的手術(shù)，今后其能否進(jìn)一步推廣應(yīng)用還需進(jìn)行多中心、大臨床數(shù)據(jù)的研究驗證[34]。

3 微創(chuàng)技術(shù)在肝臟移植術(shù)后并發(fā)癥處理中的應(yīng)用進(jìn)展

目前微創(chuàng)技術(shù)和開放手術(shù)對術(shù)后肝功能、供受者主要并發(fā)癥發(fā)生率和血管并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率方面的影響并無明顯差異[35]，微創(chuàng)技術(shù)最常見的并發(fā)癥是膽道相關(guān)并發(fā)癥[36]。韓國Yang團(tuán)隊通過回顧性分析2014～2017年共計1 694例活體供肝切取術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，評估微創(chuàng)活體肝切取術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組和開放手術(shù)組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.2%和3.5%，其中膽道并發(fā)癥均為兩組最常見的并發(fā)癥(微創(chuàng)手術(shù)組為2.4%，開放手術(shù)組為1.6%)，兩組的大部分并發(fā)癥均發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)[37]。微創(chuàng)手術(shù)組并發(fā)癥(包括膽道問題)發(fā)生率較高的原因可能與納入的患者數(shù)量相對較少，尤其是納入了微創(chuàng)技術(shù)臨床應(yīng)用起步階段的數(shù)據(jù)有關(guān)。因此，為了減少膽道并發(fā)癥，術(shù)前選擇具有良好膽道解剖結(jié)構(gòu)的供體極為重要。此外，需要盡量減少可能損傷膽管的肝門解剖操作，并縮短熱缺血時間，使用術(shù)中膽管造影、超聲檢查和實時吲哚菁綠近紅外熒光成像以降低膽管損傷的風(fēng)險。

4 小結(jié)與展望

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展以及外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗和手術(shù)技能的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)目前已被逐步應(yīng)用于臨床肝移植手術(shù)的各個環(huán)節(jié)。微創(chuàng)外科不是一個新生學(xué)科，更不等同于腹腔鏡外科。但腹腔鏡外科的成功開展極大地推動了微創(chuàng)外科的普及與發(fā)展，并使之受到前所未有的重視。微創(chuàng)外科不僅是一種技術(shù)更是一種觀念，同時也應(yīng)該成為每一位外科醫(yī)生追求的信念和境界。從微創(chuàng)外科的發(fā)展歷程可以看出外科手術(shù)觀念的更新需要技術(shù)的支持，也就是說，一種外科新概念的提出，除了在理論上和倫理上需要符合邏輯，還必須建立在其技術(shù)可行性高的基礎(chǔ)之上，才真正具有生命力[38]。微創(chuàng)技術(shù)在肝移植領(lǐng)域應(yīng)用的不斷創(chuàng)新與突破，極大地減少了供受體上腹部大切口及后遺癥，但同時也帶來了爭議與挑戰(zhàn)，尤其是腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于移植物植入的環(huán)節(jié)。目前微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)在活體供肝切取術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)具備成熟經(jīng)驗，并且達(dá)成了國際共識，但是微創(chuàng)技術(shù)在活體供肝植入環(huán)節(jié)中的臨床應(yīng)用才處于起步階段。移植受者是接受高度復(fù)雜的挽救生命的手術(shù)患者，其切口大小不是首要問題，但微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的安全性和手術(shù)時長則是爭議的焦點(diǎn)，因此今后還需要行多中心、大樣本的臨床研究來驗證其安全性和有效性。