腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中保留尿控及勃起功能的研究進(jìn)展

陸 海

(河池市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西河池市 547000)

【提要】 前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的主要方式。近年來(lái)腹腔鏡運(yùn)用于前列腺癌根治術(shù)中的效果較為理想，具備創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，使其受到臨床醫(yī)生與患者的廣泛認(rèn)可，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)尿失禁或性功能障礙現(xiàn)象，因此手術(shù)中須注意保護(hù)患者的尿控能力與勃起功能，從而保障患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

前列腺癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其主要起源于前列腺上皮細(xì)胞，通常早期癥狀不顯著，隨著疾病進(jìn)展，可能出現(xiàn)壓迫或者轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，其中以骨轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病理性骨折、截癱等，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果[1]。目前臨床上多選擇前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，可有效穩(wěn)定病情，改善患者生存質(zhì)量。前列腺癌根治術(shù)的術(shù)式較多，既往常用的開(kāi)放式手術(shù)雖然取得一定的效果，但對(duì)患者傷害較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于病情的穩(wěn)定和康復(fù)[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新完善，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)逐漸成為前列腺癌的主要治療手段，其治療效果明顯，可減少對(duì)患者的傷害，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁或者性功能障礙現(xiàn)象，這引起了學(xué)者們廣泛的關(guān)注[4-5]。研究認(rèn)為，在術(shù)中保留盆底或者尿道的解剖結(jié)構(gòu)，可有效改善患者術(shù)后的尿控和勃起功能，為盡早穩(wěn)定患者病情、盡快康復(fù)提供保障[6-7]。

1 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異，主要通過(guò)對(duì)患者的病情評(píng)估、癥狀觀察、生存期與危險(xiǎn)因素評(píng)估等方面判定。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證有：(1)預(yù)計(jì)生存期超過(guò)10年；(2)身體狀況可耐受手術(shù)，無(wú)心、腦、肺等器官嚴(yán)重疾??；(3)臨床分期≤T2c的中低危者，Gleason評(píng)分≤7分，前列腺特異性抗原≤20 ng/mL[8]。禁忌證為：(1)預(yù)計(jì)生存期不足10年；(2)有心、腦、肺等器官嚴(yán)重疾病；(3)出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者骨轉(zhuǎn)移；(4)存在嚴(yán)重凝血功能異?；蛘叱鲅系K。臨床上患者的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證并非絕對(duì)，可依照患者病情的具體狀況進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整[9-10]。

2 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的術(shù)式

2.1 經(jīng)腹入路前列腺癌根治術(shù) 該手術(shù)選擇全麻。協(xié)助患者取頭高腳低的平臥位，并將患者下肢分開(kāi)，在臍上1 cm、臍下左側(cè)穿刺置入合適型號(hào)的Trocar，創(chuàng)建操作通道，調(diào)節(jié)氣腹壓力處于12～14 mmHg，若壓力過(guò)高可能直接影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，而壓力過(guò)低則可能對(duì)術(shù)野造成影響[11]。打開(kāi)腹膜后將輸精管與精囊游離，并切開(kāi)Denonvilliers筋膜，分離出膀胱后間隙。完全暴露盆內(nèi)筋膜，切開(kāi)恥骨前列腺韌帶，離斷背深靜脈復(fù)合體，并選擇雙極電凝止血。外拉導(dǎo)尿管，離斷尿道膀胱連接，分開(kāi)前列腺兩側(cè)，切開(kāi)血管蒂，注意盡量保留血管神經(jīng)束[12-13]。分開(kāi)前列腺尖部，到達(dá)尿道前壁，將前列腺直腸肌切開(kāi)，吻合尿道膀胱，用可吸收縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，放入三腔導(dǎo)尿管后打結(jié)。妥善固定尿管氣囊，將液體置于膀胱中，放入引流管，取出Trocar與標(biāo)本。經(jīng)腹入路前列腺癌根治術(shù)的操作空間較大，且解剖標(biāo)志較為清晰，但部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)腸粘連或者腹腔臟器受損等現(xiàn)象。故對(duì)高?；颊撸蛇x擇經(jīng)腹入路前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行干預(yù)[14]，以為后續(xù)的淋巴結(jié)清掃提供便利條件。

2.2 經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù) 與經(jīng)腹入路前列腺癌根治術(shù)相比，經(jīng)腹膜外入路在Trocar穿刺位置、手術(shù)方式上存在一定差異。患者取平臥位，在臍下緣下腹正中做切口，并逐層分離，其中腹膜外脂肪采用鈍性分離。利用醫(yī)用手套進(jìn)入間隙，緩慢充氣后置入合適的Trocar，然后依照上述經(jīng)腹入路前列腺癌根治術(shù)中的方式開(kāi)始手術(shù)[15-16]。經(jīng)腹膜外入路手術(shù)的操作均在腹膜外間隙內(nèi)完成，既可保證手術(shù)視野，同時(shí)減少對(duì)腹腔臟器的損害，明顯縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，直接降低直腸、膀胱、輸尿管的受損概率，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。該術(shù)式對(duì)有腹部手術(shù)史、肥胖或者腹股溝疝者較為合適，但缺點(diǎn)在于手術(shù)的操作空間較小，且解剖標(biāo)志不夠明顯[17-18]。

2.3 單孔腹腔鏡手術(shù) 該手術(shù)選擇的器械與其他腔鏡手術(shù)器械不同。全麻后在患者臍下緣正中做縱行切口，并逐層切開(kāi)，將Quadport內(nèi)外環(huán)分別放入腹腔內(nèi)外側(cè)，拉緊袖套，促使內(nèi)外環(huán)緊貼在患者腹膜與皮膚切口中，從而創(chuàng)建操作通道，剩余手術(shù)操作與上述經(jīng)腹入路前列腺癌根治術(shù)相似[19]。該術(shù)式操作空間較小，極易導(dǎo)致器械在操作間隙內(nèi)碰撞，而增加穿刺孔數(shù)量會(huì)增加內(nèi)臟受損、出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者腹壁外觀造成一定影響[20-21]，而且治療費(fèi)用較為昂貴。目前這種術(shù)式還需要作更進(jìn)一步的探索研究。

3 解剖方法及手術(shù)操作要點(diǎn)

由于腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)空間較為狹窄，且重要組織結(jié)構(gòu)較多，容易對(duì)患者造成傷害，術(shù)者若能夠清楚地了解其解剖結(jié)構(gòu)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此在解剖方法及手術(shù)操作上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)仔細(xì)游離前列腺，同時(shí)避免對(duì)周邊組織結(jié)構(gòu)造成傷害，剝除肛提肌筋膜，防止發(fā)生排便障礙[22]。(2)術(shù)中需要緊貼在精囊表面進(jìn)行銳性分離，防止患者盆叢神經(jīng)及其分支受損，以保護(hù)患者性功能、尿控功能。同時(shí)在患者前列腺后正中稍偏外側(cè)銳性打開(kāi)Denonvilliers筋膜前層，并盡可能地保存其神經(jīng)血管束[23]。(3)結(jié)合穿刺病理與術(shù)前MRI檢查結(jié)果，充分評(píng)價(jià)腫瘤具體位置，從而降低腫瘤切緣陽(yáng)性率。其中，對(duì)于基底位置腫瘤應(yīng)保證完整切除前列腺基底，而對(duì)于尖部腫瘤術(shù)中應(yīng)將整個(gè)前列腺包膜切除。(4)部分早期患者的前列腺與周邊組織存在水腫與粘連現(xiàn)象，因此術(shù)中應(yīng)緊貼精囊或者周邊組織進(jìn)行解剖，完全顯露膀胱頸部，并在吻合時(shí)收縮膀胱口。另外，在根治性切除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，可有效延長(zhǎng)患者的生存期[24]。(5)高危前列腺癌存在一定的侵襲率，部分患者可能出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移病灶或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，因此術(shù)中應(yīng)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃范圍，從而對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行清除，并明確腫瘤分期，為后續(xù)治療方案的選擇提供參考[25]。

4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

由于前列腺癌根治術(shù)的操作較為復(fù)雜，因此術(shù)中及術(shù)后會(huì)不可避免地產(chǎn)生一些并發(fā)癥，其中直腸受損、出血為術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，而尿漏、尿失禁、勃起功能障礙、膀胱吻合口狹窄等為術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。

4.1 直腸受損 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[26]，前列腺癌根治術(shù)中直腸受損的發(fā)生率為0.5%～9.0%，部分患者還可出現(xiàn)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡早給予修補(bǔ)處理。

4.2 出血 由于盆腔的血供較為豐富，行淋巴結(jié)清掃時(shí)極易牽拉引起髂血管受損，而分離筋膜時(shí)也可能撕裂血管，或者牽拉引起背深靜脈復(fù)合體出血，直接影響手術(shù)視野。術(shù)中一旦發(fā)生出血，應(yīng)選用雙極電凝盡早止血，但不可反復(fù)操作；或者用紗布進(jìn)行壓迫止血，并調(diào)整氣腹壓為20 mmHg，縫合結(jié)扎后可有效減少術(shù)中出血量[27-28]。

4.3 吻合口瘺、狹窄 由于患者的尿道膀胱吻合較為復(fù)雜，常規(guī)腔鏡吻合角度存在一定局限性，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺或者狹窄現(xiàn)象。

4.4 尿控能力減弱 尿道括約肌受損是造成尿失禁的主要原因，一旦手術(shù)引起尿道括約肌受損或者尿道周?chē)窠?jīng)受損，其尿道壓力將明顯降低，進(jìn)而導(dǎo)致尿失禁[29]。若能夠在術(shù)中準(zhǔn)確分辨膀胱頸與前列腺連接部、前列腺尖部等，則有利于保留膀胱頸組織，使膀胱頸完全暴露后再行離斷操作，同時(shí)仔細(xì)分離尖部，使后尿道完全顯露，并保存一定長(zhǎng)度，對(duì)膀胱頸后尿道進(jìn)行縫合時(shí)，保證進(jìn)出針均勻，可有效防止尿道撕脫。

4.5 性功能低下 術(shù)后性功能低下可能與患者神經(jīng)血管束中神經(jīng)纖維的受損有關(guān)。術(shù)中若能夠在游離前列腺側(cè)后緣時(shí)將精囊提起，依附于前列腺切開(kāi)前列腺側(cè)后韌帶，并用鈦夾夾閉，可有效保護(hù)患者的神經(jīng)血管束[30]。

5 術(shù)中保護(hù)好尿控及勃起功能

5.1 臨床意義 前列腺癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙的概率較高[31]，直接影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，同時(shí)還影響其家庭和諧。若能夠保留功能性尿道長(zhǎng)度，則可盡早改善患者的尿控能力和術(shù)后康復(fù)效果。研究發(fā)現(xiàn)[32]，術(shù)中保留的功能性尿道越長(zhǎng)，術(shù)后尿控能力與勃起功能越好。尿道周邊支撐組織結(jié)構(gòu)的保留對(duì)術(shù)后患者早期尿控、勃起功能具有重要意義[33]，其中恥骨前列腺韌帶、肛提肌均可有效保障尿道功能的穩(wěn)定，因此若能夠在切除病灶后對(duì)患者尿道周邊組織進(jìn)行重建，盡可能恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)及功能，可有效提高患者的術(shù)后尿控率，促進(jìn)勃起功能的恢復(fù)。

5.2 手術(shù)要點(diǎn) 臨床上對(duì)術(shù)中保護(hù)尿控能力和勃起功能提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施。首先，分離尿道與前列腺時(shí)應(yīng)依附于前列腺尖部行銳性分離，進(jìn)而保留更長(zhǎng)的膜部尿道，同時(shí)在術(shù)中準(zhǔn)確分辨膀胱肌纖維，選擇手術(shù)剪對(duì)膀胱頸進(jìn)行銳性分離，將膀胱頸部肌肉纖維從前列腺中分離，進(jìn)而解剖近端尿道，并對(duì)膀胱頸進(jìn)行離斷，保存漏斗狀的膀胱頸，期間注意保存恥骨前列腺韌帶，并對(duì)肛提肌進(jìn)行保護(hù)[34]。其次，在剪開(kāi)前列腺側(cè)面的盆內(nèi)筋膜返折部之前，應(yīng)先擠壓前列腺對(duì)側(cè)，并將肛提肌纖維向外推，從而有效保護(hù)患者的肛提肌筋膜，同時(shí)對(duì)肛門(mén)括約肌及神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。再次，在游離前列腺尖部與后側(cè)時(shí)，應(yīng)重視對(duì)神經(jīng)血管束的保護(hù)，依附于前列腺筋膜行銳性分離，從而有效保護(hù)血管神經(jīng)束。最后，對(duì)患者尿道前壁、后壁組織進(jìn)行重建，其中前者是指縫合恥骨前列腺韌帶、肛提肌組織、盆腔內(nèi)筋膜，而后者是指對(duì)膀胱后壁狄氏筋膜、尿道桿狀括約肌進(jìn)行分層縫合，可有效預(yù)防病灶切除后尿道向遠(yuǎn)處回縮，且重建后壁后可有效改善術(shù)中因尿道后壁支撐組織解剖連續(xù)性障礙造成的術(shù)后尿控能力、勃起能力下降現(xiàn)象[35]。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍可出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥。因此，若能夠在術(shù)中盡可能地保留尿道長(zhǎng)度，保護(hù)好尿控及勃起功能，并且在分離切斷尿道時(shí)避免損傷尿道兩側(cè)的神經(jīng)血管束，術(shù)中避免損傷肛提肌等重要組織結(jié)構(gòu)，膀胱尿道吻合后將膀胱頸懸吊至恥骨聯(lián)合以增加尿控功能等，則能夠改善手術(shù)效果，利于患者的康復(fù)。