全麻支撐喉鏡下手術治療聲帶息肉的療效及其并發(fā)癥的防治措施

張 瑜 周龍清 王 佳 喻國凍

(1 貴州醫(yī)科大學附屬貴州省腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州省貴陽市 550001；2 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州省貴陽市 550004)

聲帶息肉是指發(fā)生于聲帶的息肉，是耳鼻咽喉科常見的良性疾病之一，其多因長期用嗓不當或者急慢性炎癥遷延不愈所致[1]。聲帶息肉是引起聲音嘶啞的重要病因，近年來隨著纖維喉鏡的普及，以及人民群眾自我保健意識的增強，聲帶息肉的檢出人數(shù)逐年增加。全麻下經(jīng)支撐喉鏡聲帶息肉切除術是臨床治療該病的常用手術方式之一，其具有術野清晰、術區(qū)定位準確、術中操作精細化并能盡可能避免損傷聲帶肌層等優(yōu)勢[2]。但手術過程中可能出現(xiàn)聲門暴露困難等情況影響手術的順利進行，術后也不可避免地出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。本研究回顧性分析246例聲帶息肉患者的手術情況，探討全麻支撐喉鏡下手術治療聲帶息肉的療效，并分析降低并發(fā)癥發(fā)生率的改進措施，以為該病的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年8月至2020年8月收治的246例聲帶息肉患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查確診為聲帶息肉；(2)術前無聲帶息肉治療史；(3)未合并其他口咽部疾病。排除標準：(1)咽喉部惡性病變者；(2)心肝腎功能不全者；(3)精神失常、溝通障礙者。其中男130例，女116例；年齡19～65(43.38±20.47)歲；雙側聲帶息肉147例，單側聲帶息肉93例，前聯(lián)合巨大息肉6例；病程0.3～5.8(2.96±0.60)年。入選患者均有喉部疼痛或不適、聲音嘶啞癥狀，且均存在程度不一的咽異物感。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者行全麻支撐喉鏡下聲帶息肉切除術治療。具體步驟如下：患者平臥于手術床，實施氣管插管，待全身麻醉生效后，適當墊肩、頭部后仰，常規(guī)消毒、鋪巾，門齒覆蓋無菌方紗予以保護。經(jīng)口腔將支撐喉鏡置入下咽部位，于麻醉管管道上方將會厭向前滑后挑起，完全暴露聲門區(qū)后通過支撐架將喉鏡固定在護胸板上，根據(jù)術者視野進行適當調節(jié)，保證操作時術區(qū)視野清晰。然后使用顯微喉鉗將較大病變組織前份鉗夾住并向中線牽引，在病變組織基底部位使用喉黏膜刀切開基底黏膜，掀起黏膜瓣后采用喉鉗將病變組織徹底鉗取，大息肉分多次切除后鉗取。息肉切除完成后，選擇腎上腺素與生理鹽水(1 ∶10)浸濕的棉球輕壓創(chuàng)面止血，確認創(chuàng)面不再出血后用地塞米松浸濕的棉球對創(chuàng)面濕敷，覆回黏膜瓣，檢查術腔無異常后退出喉鏡。

1.2.2 術后處理 術后予頭孢呋辛預防性抗感染治療1.5 d，采用地塞米松5 mg+氯化鈉注射液10 mL進行霧化吸入治療3 d，2次/d。囑患者術后2周內盡量禁聲，避免耳語，飲食上保持清淡，忌辛辣刺激。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。評價標準：病變組織完全清除，聲帶邊緣恢復平整、光滑，顏色恢復正常，腫脹完全消退，聲門閉合良好，發(fā)音恢復到患病前狀態(tài)，或完全恢復到正常水平為痊愈；病變基本清除，但聲帶有輕微的腫脹與充血，邊緣光滑度欠佳，聲門閉合時有狹小縫隙，發(fā)音基本恢復至患病前狀態(tài)為好轉；病變雖清除，但發(fā)音基本無改善，甚至有失音表現(xiàn)，聲帶仍有明顯腫脹與充血，聲門閉合時縫隙較明顯為無效?？傆行?(痊愈+好轉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄術中聲門暴露困難、腭弓黏膜撕裂、術后門齒松動、舌體麻木、咽異物感加重等各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 臨床療效 246例患者術后痊愈103例、好轉126例、無效17例，總有效率為93.09%(229/246)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及處理 術中及術后發(fā)生并發(fā)癥共64例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.02%(64/246)。21例患者在支撐喉鏡暴露喉腔過程中出現(xiàn)不同程度的聲門暴露困難，其中 5例因術中聲門無法暴露導致手術未能完成，最后轉為局麻下經(jīng)纖維鼻咽喉鏡手術切除病灶；其余16例雖然完成了手術，但有 9例患者術中出現(xiàn)腭弓黏膜撕裂，術中根據(jù)撕裂長度及深度同時予電凝、縫合、康復新含漱對癥處理，術后1周痊愈，4例患者術后出現(xiàn)牙齒松動，經(jīng)口腔科醫(yī)師進行?？浦委熀蠛棉D，3例患者術后出現(xiàn)舌體麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)對癥治療后2例患者癥狀明顯改善、1例患者無緩解。43例患者(術中支撐喉鏡暴露喉腔過程順利)術后出現(xiàn)咽異物感明顯加重，經(jīng)霧化治療后39例患者癥狀明顯改善，4例患者自覺咽異物感較術前加重。

3 討 論

聲帶息肉為耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，常通過纖維鼻咽喉鏡檢查明確診斷。針對該病的治療臨床上可選用的方法有較多，如霧化吸入治療、微波理療、射頻治療、激光治療、手術等，其中手術治療的療效顯著，是主要的治療方法，常用的術式有電子纖維喉鏡、支撐喉鏡下息肉切除[3-4]。電子纖維喉鏡下聲帶息肉切除術中電子纖維喉鏡的軟管裝置能夠任意角度彎曲，對局限性或帶蒂小病灶切除的適用度好，但術中無法獲得穩(wěn)定的手術視野，加上喉顯微鉗偏小，鉗取時缺乏足夠力量，每次的方向及力度都會不同，而且對患者的配合度要求較高，導致其對質地較硬的息肉或廣基息肉無法做到徹底切除[5]。全麻支撐喉鏡下聲帶息肉切除術適用于多數(shù)患者，術者能夠在術中獲得開闊視野，同時聯(lián)合鼻內鏡或纖維鏡可放大術區(qū)圖像并進行精細操作，盡可能避免損傷正常組織[6]。本組246例患者治療總有效率為93.09%，無危及生命安全的并發(fā)癥發(fā)生，提示全麻支撐喉鏡下手術治療聲帶息肉的安全性高，療效確切，在臨床上有良好的推廣價值。

充分暴露聲門是支撐喉鏡操作中最為關鍵的環(huán)節(jié)。根據(jù) Piazza等[7]的分級標準，可將喉腔暴露分成4級：Ⅰ級為在Boyce-Jackson體位下能夠用大號喉鏡暴露前聯(lián)合；Ⅱ級為 flexion-flexion體位下能夠用大號喉鏡暴露前聯(lián)合；Ⅲ級為 flexion-flexion體位下外壓喉能夠用小號喉鏡暴露前聯(lián)合；Ⅳ級為無法暴露前聯(lián)合，即使使用小號喉鏡或者采用壓喉等手段也僅能暴露聲門的后1/3甚至更少。將Ⅲ、Ⅳ 級喉暴露定義為困難聲門暴露，Ⅰ、Ⅱ級喉暴露定義為可接受聲門暴露。聲門暴露困難會嚴重影響手術視野，進而導致手術無法進行，即使可以繼續(xù)手術，也會增加腭弓黏膜撕裂、舌體損傷、門齒松動等并發(fā)癥的發(fā)生風險，或不能全部切除病灶，影響手術效果。有研究顯示支撐喉鏡手術中聲門暴露困難的發(fā)生率為1.4%～ 6.6%[8-10]。本組246例患者中發(fā)生并發(fā)癥64例，其中21例由聲門暴露困難引起。因此，術前充分評估聲門暴露程度，進而采取相應的處理措施有助于減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術安全性。而關于聲門暴露困難的預測指標，國內外尚無統(tǒng)一的標準，結合臨床實際及相關文獻， Mallampati(MT)分級、甲頦距、胸頦距、下頜骨與甲狀軟骨間夾角、上唇咬合實驗等可作為預測指標。

MT分級標準[11]：患者在端坐、頭部自然正中位、不發(fā)音的情況下盡量伸舌、張口，檢查者雙目與患者口腔處于同一水平，通過手電或額鏡對患者口咽部進行觀察，1級可窺及咽腭弓、軟腭、懸雍垂；2級僅可窺及咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根阻擋；3級僅能窺及軟腭。Manica等[12]對230例患者的舌根高度、口咽環(huán)境進行術前和術后評估，結果顯示MT分級與聲門暴露程度顯著相關，且MT 3級可作為預測聲門暴露困難的指標。因此，MT分級對聲門暴露程度的預測具有一定價值。甲頦距是甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角的距離，Paul等[13]的研究結果顯示，頭部自然位和仰伸位的甲頦距與聲門暴露困難密切相關，自然位時甲頦距臨界值為5.5 cm，即甲頦距<5.5 cm可能存在聲門暴露困難。胸頦距為患者閉口、頸部最大仰伸位時下頜骨頦突到胸骨上切跡的距離。Latuska等[14]的研究結果顯示，聲門暴露困難患者和無困難患者胸頦距有顯著差異，且胸頦距≤13.50 cm時其預測聲門暴露困難的靈敏度為66.72%、特異度為71.10%。Hsiung等[15]的研究結果顯示，頭頸自然位下，男性下頜骨與甲狀軟骨間夾角>120°、女性>130°時聲門暴露困難發(fā)生率最高。聯(lián)合性別、下頜骨與甲狀軟骨間夾角預測聲門暴露困難的準確率為 94.6%。因此，臨床上可將下頜骨與甲狀軟骨間夾角聯(lián)合性別作為聲門暴露困難的預測指標。上唇咬合試驗[16]指患者盡可能用下切牙去咬上唇，以下切牙超過上唇線為Ⅰ級；下切牙低于上唇線為Ⅱ級；下切牙不能咬住上唇為Ⅲ級。上唇咬合試驗Ⅲ級容易發(fā)生聲門暴露困難。金曉鋒等[17]采用上唇咬合試驗分級預測聲門暴露困難，結果顯示該實驗準確率高、靈敏度高、特異度高，在臨床上操作簡便易行，易于開展。

結合實際臨床經(jīng)驗，我們認為可通過采取以下相關的術前及術中處理措施，提高全麻支撐喉鏡下手術治療聲帶息肉的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率：(1)術前選用上述指標初步篩查患者聲門暴露困難情況，并根據(jù)篩查結果為患者制訂個體化的手術策略；(2)對術前評估提示有暴露困難的患者在全身麻醉開始前與麻醉醫(yī)師進行良好的溝通，在保證全麻安全的前提下選用6.0～6.5 mm的氣管插管(較常規(guī)插管小1號)，術中適當追加肌松劑并等待肌松劑作用達到高峰時再行暴露操作；(3)術中采用肩胸下墊枕、頸部予頸托襯墊使寰枕關節(jié)仰伸，從而更好地暴露聲門前份[18]；(4)支撐喉鏡選擇較小的型號，以便在有限的空間內能更加靈活地進行位置微調以獲得滿意的術野；(5)部分患者前聯(lián)合暴露不佳，可以聯(lián)合使用30°或70°鼻內窺鏡以獲得滿意的術野；(6)在手術操作中助手可喉外適當加壓或適當調整喉顯微器械的角度。

綜上所述，全麻支撐喉鏡下手術治療聲帶息肉效果確切，值得臨床推廣應用。但在診療過程中不能忽視聲門暴露困難的可能性，術前應選用簡便易行、高特異度及靈敏度的篩查指標進行預估，并依據(jù)患者不同指標的測試結果制訂個體化的手術策略，以提高手術的成功率，降低術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。