經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣病變的療效分析

米林生 羅 程 鄭寶石

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，廣西南寧市 530021)

主動(dòng)脈瓣疾病是常見的心臟瓣膜病變，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系，其中年齡≥65歲人群的發(fā)病率約為2.0%，≥85歲人群的發(fā)病率約為4.0%[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深，高齡、心功能差、合并多器官系統(tǒng)疾病的主動(dòng)脈瓣病變患者越來越多，而傳統(tǒng)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險(xiǎn)高、需要體外循環(huán)等原因，并不適用于這類患者。Cribier等[3]于2002年完成首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)，TAVR的出現(xiàn)為臨床治療高危、極高危主動(dòng)脈瓣病變患者帶來了新的選擇。目前TAVR在國(guó)外廣泛開展，并且適應(yīng)證逐漸拓寬[4-5]，而TAVR在國(guó)內(nèi)的發(fā)展相對(duì)緩慢，目前尚缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本文探討TAVR治療主動(dòng)脈瓣病變的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2021年6月在我院成功完成TAVR的24例主動(dòng)脈瓣病變患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。24例患者中男15例，女9例，年齡(70.42±5.73)歲；主動(dòng)脈瓣重度狹窄20例，中度狹窄2例，輕度狹窄2例；伴有主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全3例，中度關(guān)閉不全6例，輕度關(guān)閉不全15例；合并高血壓11例，2型糖尿病6例，心律失常5例，心搏驟停1例，冠狀動(dòng)脈硬化狹窄12例，冠狀動(dòng)脈支架植入1例，腦血管病史1例，中度以上肺動(dòng)脈高壓11例，肝功能損害3例，慢性腎炎、腎功能不全5例，甲狀腺功能減退癥2例，帕金森病1例，肺結(jié)核病史2例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例，高尿酸血癥5例，主動(dòng)脈瓣二葉式畸形4例，二尖瓣輕度反流17例，三尖瓣輕度反流13例；CT測(cè)得平均主動(dòng)脈環(huán)內(nèi)徑(25.20±3.87)mm；術(shù)前心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前，全部患者均行腹部及泌尿系超聲、心臟超聲、胸部CT、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠脈造影、心臟CT血管造影(CT angiography, CTA)、腹主動(dòng)脈+胸主動(dòng)脈CTA等檢查，以評(píng)估身體狀況。采用心臟超聲檢查評(píng)估主動(dòng)脈瓣病變情況，測(cè)量主動(dòng)脈瓣峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差、峰值流速等指標(biāo)，采用冠脈造影評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈病變情況，采用CT測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈瓣周圍解剖結(jié)構(gòu)，以選擇合適的瓣膜尺寸及植入高度。

1.2.2 手術(shù)操作 所有患者均行全身靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，全程在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及數(shù)字減影血管造影技術(shù)監(jiān)測(cè)下完成瓣膜植入，并即時(shí)評(píng)估人工瓣膜的形態(tài)、位置及瓣周漏情況。

1.2.2.1 經(jīng)心尖途徑手術(shù)步驟 探查右股動(dòng)脈、右股靜脈及左股靜脈，經(jīng)左股靜脈置入心內(nèi)起搏電極到右心室，經(jīng)右股動(dòng)脈置入豬尾導(dǎo)管到主動(dòng)脈根部，于右股靜脈留鞘管備用。常規(guī)在左側(cè)第5或第6肋間做4～6 cm小切口，松解胸膜局部粘連，松解心包并懸吊,于心尖部縫荷包。在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及數(shù)字減影血管造影技術(shù)引導(dǎo)下，經(jīng)心尖穿刺置入導(dǎo)絲，通過主動(dòng)脈瓣口到降主動(dòng)脈，置入MPA導(dǎo)管到降主動(dòng)脈并交換加硬導(dǎo)絲，置入球囊鞘，起搏180次/min，待血壓降至60/40 mmHg左右，用球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣。收起球囊，停止起搏，更換擴(kuò)張鞘擴(kuò)張心尖，經(jīng)心尖途徑置入J-Valve生物瓣膜，測(cè)量主動(dòng)脈根部壓力、左心室壓力，評(píng)估瓣膜位置、功能、瓣葉形態(tài)、瓣口流速、壓差及有無瓣周漏、房室傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈開口堵塞等情況。心尖處荷包打結(jié)，放置胸腔引流管，充分止血后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2.2 經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)步驟 探查兩側(cè)股動(dòng)脈及左股靜脈，穿刺左股靜脈置入心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線并測(cè)試，穿刺左股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘，再置入6F豬尾導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及定位，穿刺右股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘。進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影，在直頭導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入AL1導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，交換成超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下跨過主動(dòng)脈瓣至左心室，交換為頭端塑形成圓圈狀的Landerquist導(dǎo)絲，快速起搏心室，經(jīng)導(dǎo)絲送入NuMED或BALT球囊預(yù)擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣，評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄減輕后，收起球囊。置入VitaFlow介入主動(dòng)脈瓣輸送系統(tǒng)至主動(dòng)脈根部，定位準(zhǔn)確后，調(diào)整臨時(shí)起搏器頻率為180次/min，待血壓下降后緩慢釋放瓣膜，經(jīng)造影及食道超聲評(píng)估瓣膜位置及瓣周漏等情況，如反流較多，給予球囊后擴(kuò)張或瓣中瓣處理。拔除導(dǎo)管和鞘管，縫合切口，留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、主動(dòng)脈瓣峰值跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣峰值流速、左心室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、氨基末端腦鈉肽前體水平，以及圍術(shù)期和術(shù)后隨訪3～40個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況 本組24例患者均成功完成手術(shù)，其中15例經(jīng)心尖入路植入J-Valve瓣膜，8例經(jīng)股動(dòng)脈入路植入VitaFlow瓣膜，1例經(jīng)頸動(dòng)脈入路植入Venus-A瓣膜。手術(shù)時(shí)間(2.25±0.99)h，呼吸機(jī)使用時(shí)間[11.52(6.04，28.63)]h，ICU入住時(shí)間[26.00(19.83，50.25)]h，術(shù)后住院時(shí)間(8.17±3.41)d。與術(shù)前相比，術(shù)后患者主動(dòng)脈瓣峰值跨瓣壓差[(99.05±32.08)mmHgvs.(24.27±14.95)mmHg]、主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差[(56.68±17.04)mmHgvs.(14.79±9.78)mmHg]、主動(dòng)脈瓣峰值流速[(4.82±0.88)m/svs.(2.37±0.67)m/s]均明顯降低(均P<0.05)；左心室舒張末期內(nèi)徑縮短[(62.33±10.82)mmvs.(52.58±12.08)mm，P<0.05]；左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高[(48.54±18.50)%vs.(63.33±9.42)%，P<0.05]；氨基末端腦鈉肽前體水平[13 179(3 832，15 680)pg/mL]vs.[5 600(2 619，62 881)]pg/mL明顯下降(P<0.05)。1例患者術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭、膿毒血癥、膿毒性休克、心跳呼吸驟停，搶救無效死亡，其余23例患者經(jīng)對(duì)癥治療后均康復(fù)出院。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 圍術(shù)期出現(xiàn)輕度瓣周漏14例，無中重度瓣周漏；出現(xiàn)心房顫動(dòng)4例，室性早搏3例，頻發(fā)房性早搏1例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4例，左前分支阻滯1例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例；腎功能損害7例，肝功能損害3例，肺炎10例，少量心包積液4例，左側(cè)液氣胸、縱隔氣腫1例。術(shù)后無血管并發(fā)癥、腦血管意外、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、心包填塞、瓣膜移位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例 1例患者術(shù)前有腦出血病史，圍術(shù)期出現(xiàn)急性腎損傷、心房顫動(dòng)、室早二聯(lián)律，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，考慮重癥肺炎，經(jīng)抗感染治療效果不佳，并發(fā)急性呼吸衰竭、膿毒血癥、膿毒性休克、心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。

2例術(shù)中給予瓣中瓣處理，其中1例主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化并重度狹窄，合并心肌致密化不全、左室射血分?jǐn)?shù)為25%，術(shù)中植入30 mm VitaFlow瓣膜，造影顯示有輕中度瓣周反流，再次植入30 mm VitaFlow瓣膜形成瓣中瓣后瓣周漏消失；另1例患者植入23 mm J-Valve瓣膜，造影顯示有中度瓣周漏，再次植入1枚23 mm J-Valve瓣膜，造影顯示瓣周漏輕微。

1例患者術(shù)前冠脈造影顯示前降支90%狹窄，右冠中遠(yuǎn)段85%狹窄，右降支開口95%狹窄，另1例患者冠脈造影顯示前降支85%狹窄，2例患者均于術(shù)中先進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)，再一站式行TAVR治療。

2例患者術(shù)前CTA提示左、右冠脈開口位置偏低，術(shù)中主動(dòng)脈根部造影顯示主動(dòng)脈瓣葉冗長(zhǎng)，左右側(cè)冠狀動(dòng)脈起始位置受到部分遮擋，為降低主動(dòng)脈人工瓣膜置入壓迫冠脈開口風(fēng)險(xiǎn)，給予左、右冠脈提前置入Guzilla導(dǎo)管及球囊行冠脈保護(hù)，再置入主動(dòng)脈瓣人工瓣膜，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

1例患者主動(dòng)脈瓣中重度狹窄并重度關(guān)閉不全，術(shù)前合并心肌致密化不全、肺動(dòng)脈高壓、室早二聯(lián)律，左室舒張末期內(nèi)徑為80 mm，左室射血分?jǐn)?shù)為23%，經(jīng)股動(dòng)脈途徑行TAVR，術(shù)中置入球囊試擴(kuò)張后造影提示左右冠脈血流緩慢，考慮介入瓣可能引起冠脈堵塞，給予第二次TAVR手術(shù)：于左胸前外側(cè)第6肋間做切口，經(jīng)心尖途徑置入25號(hào)J-Valve瓣膜，手術(shù)順利，術(shù)后無冠脈堵塞、心肌梗死等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后隨訪 2例圍術(shù)期出現(xiàn)輕度瓣周漏的患者術(shù)后3個(gè)月瓣周漏消失；1例患者圍術(shù)期出現(xiàn)輕度瓣周漏，出院后隨訪7個(gè)月發(fā)現(xiàn)其進(jìn)展為中度瓣周漏；其余患者瓣周漏未加重。2例心房顫動(dòng)患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心電圖提示竇性心律，1例患者出院后不久突發(fā)心搏驟停，搶救無效死亡，結(jié)合患者術(shù)后心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，考慮可能是并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心搏驟停。

3 討 論

自2002年Cribier等[3]在魯昂大學(xué)醫(yī)院完成首例TAVR以來，該技術(shù)的出現(xiàn)為外科手術(shù)治療高危、極高危主動(dòng)脈瓣病變患者帶來新的選擇，被認(rèn)為是過去20年來心血管病學(xué)的主要進(jìn)步之一。相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)，TAVR具有創(chuàng)傷小、出血少、風(fēng)險(xiǎn)低、切口隱蔽不影響美觀、無需體外循環(huán)及心臟停搏等優(yōu)點(diǎn)，目前全球共完成數(shù)十萬例TAVR手術(shù)，其臨床療效得到極大的改善，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸下降，手術(shù)治療的指征逐漸拓寬[6-7]。與西方國(guó)家相比，我國(guó)TAVR起步較晚，發(fā)展較慢，并且我國(guó)患者有不同于西方患者的病理特點(diǎn)，如二葉瓣的比例較高，瓣膜鈣化更明顯，主動(dòng)脈瓣反流患者較多，因而需要積累國(guó)內(nèi)TAVR的數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)，目前有關(guān)其手術(shù)方法、手術(shù)途徑、瓣膜選擇、有效性及術(shù)后并發(fā)癥等仍是研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

TAVR有經(jīng)股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、心尖等路徑。目前經(jīng)股動(dòng)脈入路最為常用，經(jīng)心尖入路次之，有研究對(duì)比了經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)心尖入路手術(shù)的并發(fā)癥情況[8-10]發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)心尖入路相比，經(jīng)股動(dòng)脈入路術(shù)后人工瓣膜瓣周漏、血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，而術(shù)后肺膨脹不全、急性腎損傷及出血事件發(fā)生率較低，并且經(jīng)股動(dòng)脈入路具有穿刺定位簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷更小、氣胸及胸腔積液發(fā)生率更低，ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路，對(duì)于外周血管條件差，經(jīng)股動(dòng)脈入路不可行時(shí)，經(jīng)心尖入路是較好的替代途徑。經(jīng)心尖路徑[11-12]是唯一的順行TAVR途徑，其路徑長(zhǎng)度相對(duì)較短，提供了簡(jiǎn)單的瓣膜跨越和出色的裝置可控性，植入后瓣膜不易移位，可減少造影劑用量，具有較高的安全性和有效性。

需要植入永久性起搏器的高度房室傳導(dǎo)阻滯和新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯是TAVR的重要并發(fā)癥，這兩種并發(fā)癥會(huì)增加患者早期死亡率和再住院率[13]。國(guó)外有研究報(bào)道術(shù)后需要植入永久性起搏器的危險(xiǎn)因素包括原有右束支傳導(dǎo)阻滯、低瓣膜植入、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常以及瓣膜直徑與左心室流出道直徑的比值較大[14-16]。新發(fā)的完全性左束支阻滯可能導(dǎo)致心室間長(zhǎng)期不同步、室間隔運(yùn)動(dòng)異常和心室重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)展成左心室收縮功能障礙甚至心力衰竭，影響患者預(yù)后，而其向高度房室傳導(dǎo)阻滯的潛在演變可能是永久性起搏器植入率較高的原因。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于術(shù)后完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者是否需要預(yù)防性植入永久性起搏器尚存在爭(zhēng)議。本研究中患者術(shù)后無高度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支阻滯患者長(zhǎng)期隨訪未見進(jìn)展，永久性起搏器植入發(fā)生率遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)，因而需要明確哪些新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯患者可能進(jìn)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭，制訂最佳的隨訪和治療策略，以改善這些患者的長(zhǎng)期結(jié)果。

冠狀動(dòng)脈堵塞是TAVR引起的一種嚴(yán)重危及患者生命的并發(fā)癥，具有很高的死亡率。國(guó)外一項(xiàng)研究報(bào)道TAVR后冠狀動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為0.66%，1年死亡率為45.5%[17]。高位瓣膜植入主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈竇狹小、冠狀動(dòng)脈起始位置較低、瓣葉巨大或冗長(zhǎng)等是冠狀動(dòng)脈堵塞的危險(xiǎn)因素[18-19]。對(duì)于存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，實(shí)施冠脈保護(hù)是預(yù)防冠狀動(dòng)脈堵塞的一種重要策略，有助于降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前冠脈保護(hù)的措施主要有：煙囪支架技術(shù)、冗長(zhǎng)瓣葉射頻電能切割技術(shù)，以及在有風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈(或多個(gè)動(dòng)脈)中放置導(dǎo)絲、球囊等。心臟團(tuán)隊(duì)在術(shù)前計(jì)劃過程中了解心臟解剖特征和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的，對(duì)于被預(yù)測(cè)為冠狀動(dòng)脈堵塞的高?；颊撸扇》e極的冠狀動(dòng)脈預(yù)備性保護(hù)策略可能是合理的，但仍需進(jìn)一步研究以確定在TAVR之前評(píng)估冠脈保護(hù)的必要性的明確標(biāo)準(zhǔn)及最佳保護(hù)策略。

綜上所述，TAVR治療高危、極高危主動(dòng)脈瓣病變的安全性及臨床療效較高，近中期隨訪結(jié)果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用，但本研究為單中心回顧性分析，納入的患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)論仍有待大規(guī)模研究和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)。