重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練改善腦卒中后姿勢(shì)控制障礙的作用影響

舒馨馨，應(yīng)羽洲，俞紅，周思薇，陳健爾

人體保持平衡在于姿勢(shì)控制的能力。姿勢(shì)控制是人體活動(dòng)的基礎(chǔ)，在日常生活活動(dòng)中尤為重要，其穩(wěn)定性和方向性的需求會(huì)根據(jù)任務(wù)和環(huán)境的改變而改變[1]。人體姿勢(shì)控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)涉及腦干、小腦、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和幾個(gè)皮質(zhì)區(qū)域[2], 用于姿勢(shì)控制的感覺(jué)信息主要來(lái)自本體感覺(jué)、視覺(jué)和前庭系統(tǒng)[3]。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)損傷，致使分布于諸多神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的姿勢(shì)調(diào)整機(jī)制受損，因此無(wú)法跟隨環(huán)境的變動(dòng)對(duì)自身姿勢(shì)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整[4]。有研究指出[5]，卒中后急性期姿勢(shì)控制不良與住院期間及出院后的高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，改善腦卒中患者姿勢(shì)控制能力，降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提升患者生活質(zhì)量尤為重要。

近年來(lái)，對(duì)于腦卒中患者姿勢(shì)控制能力的評(píng)估和訓(xùn)練方法與科技進(jìn)展同步發(fā)展。計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記術(shù)(computerized dynamic posturograghy , CDP)作為評(píng)估姿勢(shì)穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)也已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。動(dòng)態(tài)平衡治療儀可從視覺(jué)、本體覺(jué)方面進(jìn)行感覺(jué)輸入的干預(yù)，在增加姿勢(shì)穩(wěn)定性方面有優(yōu)勢(shì)[7]，然而應(yīng)用平衡儀進(jìn)行訓(xùn)練只是基于外周環(huán)境刺激下改善姿勢(shì)控制能力，訓(xùn)練依賴重復(fù)性特定任務(wù)，強(qiáng)度不足以優(yōu)化神經(jīng)可塑性[8]，其作用存在一定的局限性。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)技術(shù)是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，通過(guò)中樞神經(jīng)調(diào)控機(jī)制調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)可塑性，使腦卒中患者的神經(jīng)功能得到改善。本研究旨在通過(guò)結(jié)合中樞神經(jīng)調(diào)控和外周刺激機(jī)制的聯(lián)合方法，基于計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記術(shù)評(píng)估重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后姿勢(shì)控制障礙的作用評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江康復(fù)醫(yī)療中心2020年6月～2021年6月收治的腦卒中患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2019版中國(guó)腦出血診治指南》或《2018版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次發(fā)病；病程≤6個(gè)月，年齡40～79歲；站立位平衡功能分級(jí)：1～2級(jí)[1,9]；既往無(wú)癲癇、腦外傷、嚴(yán)重心臟病史；體內(nèi)無(wú)起搏器、顱內(nèi)金屬植入物等。近期未服用阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮等安眠藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的失語(yǔ)癥或認(rèn)知功能障礙；合并有帕金森、腦萎縮等其它神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重的腎、肝、心、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；有內(nèi)耳或前庭系統(tǒng)疾病；存在單側(cè)忽略；患有嚴(yán)重的視力障礙；有癲癇病史、精神病史或家族史者(包括嬰兒時(shí)期的熱驚厥)，或近期服用三環(huán)類等降低癇性發(fā)作閾值者；既往銀夾腦動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)病史，尤其是舊式動(dòng)脈夾；對(duì)本研究不配合者。本研究已通過(guò)浙江康復(fù)醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)：ZKLL20200602)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。其中因費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng)問(wèn)題，觀察組脫落4例，共16例完成研究；對(duì)照組脫落2例，共18例完成研究。2組患者在性別、年齡、病程、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)評(píng)分、病變性質(zhì)、患側(cè)方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組均給與常規(guī)藥物及康復(fù)治療，①常規(guī)藥物治療：主要有控制血壓、血糖和血脂，改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇等治療；②常規(guī)康復(fù)治療：物理治療、作業(yè)治療、傳統(tǒng)中醫(yī)治療等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選用SMART EquiTest 動(dòng)態(tài)平衡治療儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練，該儀器是一種計(jì)算機(jī)化的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記設(shè)備，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)視屏幕和力臺(tái)設(shè)置不同難度的動(dòng)態(tài)干擾，患者依據(jù)顯示屏上顯示的重心位置進(jìn)行向各個(gè)方向的重心轉(zhuǎn)移、控制訓(xùn)練，訓(xùn)練方案包括儀器內(nèi)置程序中的Weight shifting、Closed chain和Mobility training 3個(gè)模塊，每個(gè)模塊下包含不同等級(jí)的難度級(jí)別，選用適合患者的難度等級(jí)進(jìn)行訓(xùn)練，并根據(jù)訓(xùn)練情況及時(shí)調(diào)整難度，訓(xùn)練過(guò)程中患者全程穿戴儀器配備的安全背心以保障安全性預(yù)防跌倒，每次治療20min，每天1次，每周治療5次，持續(xù)6周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高頻rTMS治療：采用 CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激儀進(jìn)行治療，用“8”字型線圈在患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(primary motor cortex area，M1)進(jìn)行刺激，刺激頻率為10Hz，強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold，RMT)，持續(xù)1s，間隔9s，重復(fù)1200個(gè)脈沖，每次治療20min，每天1次，每周治療5次，持續(xù)6周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后使用CDP和Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)進(jìn)行評(píng)估。①CDP：SMART EquiTest動(dòng)態(tài)平衡治療儀可提供動(dòng)態(tài)測(cè)試條件下平衡控制和姿勢(shì)穩(wěn)定性的客觀評(píng)估，作為CDP的一部分，感覺(jué)整合測(cè)試(Sensory Organization Test，SOT)可以創(chuàng)建不同的感官?zèng)_突場(chǎng)景，系統(tǒng)性地?cái)_亂了感覺(jué)整合過(guò)程[10]，檢測(cè)受試者有效利用本體覺(jué)(Somatosensory，SOM)、視覺(jué)(Visual, VIS)和前庭覺(jué)(Vestibular, VES)信息進(jìn)行姿勢(shì)控制的能力和識(shí)別控制障礙源于哪種感覺(jué)系統(tǒng)所致。該測(cè)試包含6種場(chǎng)景條件：條件1為受試者睜眼站在穩(wěn)定力臺(tái)上，此時(shí)3大感覺(jué)系統(tǒng)都參與維持姿勢(shì)控制；條件2在條件1的基礎(chǔ)上閉上眼睛，此時(shí)視覺(jué)不再參與維持姿勢(shì)控制；條件3為視屏幕跟隨受試者擺動(dòng)而擺動(dòng)，從而干擾了視覺(jué)輸入；條件4為受試者睜眼站不穩(wěn)定的力臺(tái)上，力臺(tái)跟隨受試者擺動(dòng)而產(chǎn)生相應(yīng)的移動(dòng)，從而干擾了本體覺(jué)輸入；條件5在條件4的基礎(chǔ)上閉上眼睛、條件6為視屏幕和力臺(tái)同時(shí)跟隨受試者擺動(dòng)，這兩種條件受試者都只能依賴前庭覺(jué)維持姿勢(shì)控制。每種條件下測(cè)試3次，測(cè)試結(jié)果提供一個(gè)綜合(Composite，COM)分值(代表所有條件得分的加權(quán)平均值)、每個(gè)感官分析分?jǐn)?shù)(SOM分值、VIS分值、VES分值，表明對(duì)每個(gè)感官系統(tǒng)的依賴程度)、一系列條件的策略分析(髖關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)策略使用情況)和重心分布情況[11]。②BBS[12]：涉及 14 項(xiàng)任務(wù)，任務(wù)的難度各不相同，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總分56分，得分越高，表明平衡能力越好，該量表在各種患者群體中有很高的信效度。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SOT測(cè)評(píng)結(jié)果比較 2組患者治療前SOM、VIS、VES、COM分值比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，2組VIS、VES、COM分值均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；但2組SOM分值治療前后組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2，3。

表1 2組一般資料比較

表2 2組治療前后SOM及 VIS分值比較 分，M(P25, P75)

表3 2組治療前后VES及COM分值比較 分，M(P25, P75)

2.2 2組治療前后BBS評(píng)分比較 治療前，2組患者BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，2組患者BBS評(píng)分均較前明顯提高(P<0.01)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后BBS評(píng)分比較 分，

3 討論

目前，研究rTMS治療腦卒中疾病的主要依據(jù)為利用半球間抑制效應(yīng)雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性來(lái)維持半球間興奮性平衡以促進(jìn)受損皮質(zhì)自我修復(fù)和再生，從而改善機(jī)體功能[13]。應(yīng)用rTMS治療腦卒中后姿勢(shì)控制障礙的研究大部分采用低頻治療[14-18]，高頻治療相對(duì)較少[19-20]，在幾項(xiàng)低頻與高頻治療對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，高頻 rTMS激活的神經(jīng)生理學(xué)變化能夠在遠(yuǎn)離刺激部位的腦區(qū)被觀察到，而低頻刺激并沒(méi)有引起顯著的變化[21]，神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)改善更明顯[22]，對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)皮層興奮性和平衡功能方面更有幫助[23]。對(duì)于刺激靶點(diǎn)的選擇，M1被確認(rèn)為是最常用的治療運(yùn)動(dòng)障礙的刺激部位[24]，故本研究將M1作為刺激靶點(diǎn)，探討高頻rTMS聯(lián)合動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者三大平衡感覺(jué)輸入系統(tǒng)的改善效果 。

本研究采用計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記術(shù)評(píng)估腦卒中患者感覺(jué)整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前本體覺(jué)分值均高于正常參考值，分析其原因，由于SOT測(cè)試時(shí)本體覺(jué)的評(píng)估僅限于矢狀面上的單軸方向運(yùn)動(dòng)覺(jué)，結(jié)果具有局限性，不能全面反映患者的本體覺(jué)狀況；而前庭覺(jué)分值均遠(yuǎn)低于正常參考值，且為3種感覺(jué)分值得分最低的一項(xiàng)，說(shuō)明腦卒中患者對(duì)前庭信息處理能力受損最明顯[25]，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是因?yàn)橹袠邢到y(tǒng)中多個(gè)皮質(zhì)區(qū)域參與接受前庭信息的傳入，當(dāng)中樞病變時(shí)(如大腦中動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死等)影響前庭通路的病變，從而導(dǎo)致患者調(diào)整身體空間位置等的障礙[26]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定的動(dòng)態(tài)平衡治療儀訓(xùn)練方案，可通過(guò)對(duì)視屏幕和測(cè)力臺(tái)設(shè)置不同難度的動(dòng)態(tài)干擾，從而達(dá)到訓(xùn)練患者前庭功能的目的。

研究結(jié)果顯示，治療6周后，2組視覺(jué)、前庭覺(jué)、綜合分值、BBS評(píng)分均較前提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組；但2組本體覺(jué)分值提高與治療前比較無(wú)顯著性差異，且2組間對(duì)比亦無(wú)顯著性差異。其原因可能是納入本研究的患者均具備一定的平衡功能，治療前2組患者本體覺(jué)分值均較高，分值的提升空間有限，故治療前后對(duì)比、組間對(duì)比均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而治療前2組患者視覺(jué)、前庭覺(jué)、綜合分值均明顯低于正常參考值，治療后觀察組提升表現(xiàn)明顯，BBS評(píng)分的提升也同樣體現(xiàn)出了觀察組的優(yōu)越性，證明高頻rTMS作為一種中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)聯(lián)合以感覺(jué)輸入為主的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練方法比單獨(dú)采用動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后視覺(jué)、前庭覺(jué)障礙以及姿勢(shì)控制有更好的作用。

本研究尚存在樣本量少、觀察時(shí)間短的問(wèn)題，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)一步分析rTMS與動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制訓(xùn)練的腦神經(jīng)生理機(jī)制。