《2022年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指導(dǎo)：肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷和治療》意見要點(diǎn)

張 偉，黃 堅(jiān)，歐曉娟，賈繼東

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院a.肝病中心；b.實(shí)驗(yàn)中心，北京 100050；2國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050

美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）于2022年9月24日在線發(fā)表了最新版Wilson?。╓ilson Disease，WD）診斷和治療臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見（guidance）。此次AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)選擇制訂指導(dǎo)意見而不是指南（guidelines），是因?yàn)閃D相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究稀少，制訂指南的證據(jù)不足。該指導(dǎo)意見主要通過(guò)以下方式產(chǎn)生：（1）對(duì)近期發(fā)表的有關(guān)WD國(guó)際文獻(xiàn)進(jìn)行的正式文獻(xiàn)綜述；（2）AASLD制訂指南的政策；（3）指南編寫者的經(jīng)驗(yàn)。指導(dǎo)意見制訂的原則：盡量以循證為基礎(chǔ)，如缺少證據(jù)或不一致，則以專家共識(shí)作為依據(jù)。該指導(dǎo)意見涵蓋WD的臨床表現(xiàn)、診斷檢測(cè)、藥物治療、肝移植治療、營(yíng)養(yǎng)、肝臟腫瘤篩查及監(jiān)測(cè)、特殊人群的管理。

1 WD的臨床表現(xiàn)

指導(dǎo)意見：

（1）對(duì)任何不明原因肝病的患者均應(yīng)考慮到WD。不能僅根據(jù)年齡大小而排除WD。

（2）任何不明原因肝病且伴神經(jīng)、心理障礙者必須與WD鑒別。請(qǐng)運(yùn)動(dòng)障礙專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估很有幫助。對(duì)任何具有WD心理或神經(jīng)心理特征的WD患者，均需進(jìn)行心理評(píng)估。

（3）對(duì)任何伴非免疫性溶血性貧血（包括急性血管內(nèi)溶血）的急性肝衰竭（ALF）患者，均應(yīng)懷疑WD。這些患者需要緊急評(píng)估是否進(jìn)行肝移植。

（4）對(duì)反復(fù)發(fā)生自限性非免疫性溶血的患者，評(píng)估WD也很重要。

（5）從臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，WD可能累及除肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)以外的器官系統(tǒng)（如腎臟、肌肉骨骼、心臟，或者內(nèi)分泌器官）。

2 診斷試驗(yàn)

指導(dǎo)意見：

（6）一旦考慮WD，需要對(duì)患者進(jìn)行詳盡的個(gè)人史、家族史采集，以及聚焦于肝臟、神經(jīng)心理疾病表現(xiàn)的相關(guān)體格檢查。評(píng)估內(nèi)容包括：肝臟生化、血常規(guī)及INR、血清銅藍(lán)蛋白（部分患者需檢查血清銅）、基礎(chǔ)24 h尿銅定量、裂隙燈或光學(xué)斷層掃描（OCT）檢查KF環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、ATP7B分子遺傳學(xué)檢查（基于診斷檢查的條件）。

（7）血清銅藍(lán)蛋白顯著下降（＜5 mg/dL）比輕微降低更強(qiáng)烈提示W(wǎng)D。僅有血清銅藍(lán)蛋白降低不足以診斷WD。血清銅藍(lán)蛋白水平正常亦不能排除WD。

（8）癥狀性WD患者的基礎(chǔ)24 h尿銅定量通常＞100μg（＞1.6μmol）/24 h，但是24 h尿銅定量輕度增高（＞40μg，＞1.6μmol）可能在無(wú)癥狀者中或兒童中提示W(wǎng)D，需要結(jié)合臨床考慮，并行進(jìn)一步檢查。

（9）肝活組織學(xué)檢查有助于診斷WD，并可進(jìn)行肝銅定量、疾病分期/分級(jí)。也可用于鑒別診斷其他肝病或合并存在的肝病。大多數(shù)患者肝銅含量＞250μg/g干重；少數(shù)情況下肝銅含量增高但低于上述界值，應(yīng)立刻啟動(dòng)其他確認(rèn)性檢查。在未治療的患者中，正常肝銅含量（＜50μg/g干重）幾乎可以排除WD。肝組織電鏡檢查可幫助診斷WD，尤其是兒童患者。

（10）如果神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估存在異常，應(yīng)該考慮行腦部放射學(xué)影像檢查，最好是MRI檢查，以確認(rèn)基礎(chǔ)狀態(tài)，并排除其他潛在病因。

（11）ATP7B基因突變檢測(cè)可作為常規(guī)評(píng)估的一部分。當(dāng)生化檢查不太確定的時(shí)候，進(jìn)行基因檢測(cè)有助于確診?；驒z查對(duì)篩查先證者的一級(jí)親屬是有效的。

3 癥狀性WD患者的診斷策略

指導(dǎo)意見：

（12）對(duì)不符合疾病經(jīng)典WD表現(xiàn)的患者，采用診斷評(píng)分系統(tǒng)有助于確定或否定WD診斷，并且對(duì)于WD的研究也很有用。

（13）預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)有助于確定藥物治療能獲得成功的WD患者。對(duì)患者連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)分，可提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

4 家庭篩查以及新生兒、產(chǎn)前篩查

指導(dǎo)意見：

（14）必須對(duì)新診斷WD患者的一級(jí)親屬進(jìn)行WD篩查。在有一個(gè)或多個(gè)WD患者的家族中，任何有符合WD的體征或癥狀者，無(wú)論血緣關(guān)系遠(yuǎn)近，都應(yīng)接受WD評(píng)估?，F(xiàn)有的策略是進(jìn)行ATP7B基因型檢測(cè)和全面臨床評(píng)估（圖1）。

5 一般原則及可用藥物

指導(dǎo)意見：

（15）所有新確診WD的患者均應(yīng)該啟動(dòng)終生藥物治療。＜3歲兒童的治療時(shí)機(jī)，應(yīng)該根據(jù)其器官損傷程度進(jìn)行個(gè)體化考慮。

（16）癥狀性WD患者的初始治療應(yīng)該包括一種螯合劑（D－青霉胺或曲恩汀）。曲恩汀的耐受性可能更好。

（17）無(wú)癥狀WD患者的治療可以用螯合劑（較低劑量的D－青霉胺或曲恩?。┗蜾\劑。

（18）WD患者過(guò)渡至維持治療的條件包括治療時(shí)間（通常超過(guò)1年）以及對(duì)治療有良好的臨床和生化學(xué)應(yīng)答。維持治療可采用較低劑量的螯合劑（D－青霉胺或曲恩汀）或全量鋅劑。

6 營(yíng)養(yǎng)

指導(dǎo)意見：

（19）WD患者應(yīng)該避免攝入含高濃度銅的食物以及飲用水，尤其是治療的第一年。注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師（RD）的監(jiān)督指導(dǎo)可能有助于避免過(guò)度限制膳食模式或?qū)ι攀车倪^(guò)度焦慮。

（20）無(wú)法維持足夠營(yíng)養(yǎng)攝入的WD患者需要飲食管理，包括應(yīng)用既能滿足飲食需要同時(shí)又避免過(guò)多銅攝入的膳食補(bǔ)充劑。安排相關(guān)知識(shí)豐富的RD參與可能是有幫助的。

7 治療監(jiān)測(cè)及治療失敗的處理

指導(dǎo)意見：

（21）應(yīng)定期進(jìn)行肝生化和INR，血常規(guī)和尿常規(guī)（特別是接受D－青霉胺或曲恩汀進(jìn)行螯合治療的患者）以及體格檢查，每年至少兩次。接受螯合治療的患者需要定期進(jìn)行血常規(guī)和尿常規(guī)分析，無(wú)論他們已經(jīng)接受治療了多長(zhǎng)時(shí)間。

（22）在服藥期間24 h尿銅或暫停D－青霉胺或曲恩汀48 h后24 h尿銅，應(yīng)每年測(cè)量一次；如果對(duì)依從性有疑問(wèn)或需調(diào)整藥物劑量，則應(yīng)更頻繁地測(cè)量?？呻S訪血清銅和銅藍(lán)蛋白的趨勢(shì)，例如血清銅極高或極低，或者血清銅相較于同時(shí)測(cè)定的血清銅藍(lán)蛋白不成比例升高，這些可能提示外源性銅攝入（銅含量較高）或全身銅耗竭（銅和銅藍(lán)蛋白較低）。

（23）血細(xì)胞減少或組織鐵蓄積伴有血清鐵蛋白增高時(shí)，常提示直接去除銅或解毒銅的藥物治療過(guò)度。這可由血清銅降低以及24 h尿銅定量顯著降低來(lái)確認(rèn)。在口服螯合劑者，當(dāng)24 h

尿銅定量相較于所服用的螯合劑劑量不成比例降低（低于治療目標(biāo)或＜100μg/24 h）時(shí)，提示過(guò)度治療。對(duì)于采用鋅劑治療者，24 h尿銅定量＜20μg/24 h（＜0.3μmol/24 h）提示過(guò)度治療。一旦確認(rèn)過(guò)度治療，應(yīng)開始減少劑量或短暫中斷藥物治療，并密切隨訪以重新評(píng)估。

（24）治療失敗可發(fā)生在開始治療階段或長(zhǎng)期治療期間。治療失敗可能并發(fā)于采用任何藥物者。必須首先排除并存疾病和依從性差。對(duì)于治療失敗的患者，應(yīng)重新調(diào)整藥物治療；然而，對(duì)于進(jìn)展期肝病或肝衰竭患者，可能需要肝移植。

8 治療依從性

指導(dǎo)意見：

（25）確保對(duì)WD明確治療計(jì)劃的依從性，對(duì)于患者獲得良好結(jié)局是至關(guān)重要的。定期臨床評(píng)估和廣泛的支持，如果可能最好以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)良好依從性的關(guān)鍵因素。對(duì)于懷疑依從性差的患者應(yīng)該增加監(jiān)測(cè)頻率。

9 失代償期肝硬化

指導(dǎo)意見：

（26）WD合并重度肝病患者（無(wú)論其神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度如何）可能對(duì)強(qiáng)化藥物治療方案有應(yīng)答，但他們需要肝移植評(píng)估作為后備。使用預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行縱向評(píng)估，可能有助于確定藥物治療可能成功的人群。

（27）對(duì)于藥物治療應(yīng)答失敗或不耐受的進(jìn)展期慢性肝病的WD患者，應(yīng)該盡快考慮肝移植。

10 急性肝損傷、ALF的治療以及肝移植治療

指導(dǎo)意見：

（28）ALF的WD患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植評(píng)估，并立即行肝移植。

（29）急性肝損傷的WD患者可能對(duì)藥物治療有應(yīng)答或可能進(jìn)展至ALF，需要提早進(jìn)行肝移植轉(zhuǎn)診和評(píng)估。

（30）肝移植后，針對(duì)WD的特異藥物治療是不必要的。

（31）肝衰竭和肝細(xì)胞癌（HCC）是WD患者肝移植的廣為接受的適應(yīng)證；然而，神經(jīng)型WD仍然是爭(zhēng)議的適應(yīng)證。

11 WD患者中的肝癌

指導(dǎo)意見：

（32）伴肝硬化或肝硬化逆轉(zhuǎn)的WD患者，應(yīng)該接受相關(guān)指南推薦的HCC篩查和監(jiān)測(cè)。對(duì)WD患者不需要篩查和監(jiān)測(cè)膽管細(xì)胞癌；然而，對(duì)于不符合HCC嚴(yán)格放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的肝臟腫瘤，應(yīng)該鑒別是否為膽管細(xì)胞癌。

12 妊娠

指導(dǎo)意見：

（33）孕前咨詢應(yīng)包括遺傳咨詢和妊娠期用藥安全性討論，并應(yīng)考慮準(zhǔn)母親的健康狀況。

（34）妊娠期間應(yīng)繼續(xù)治療WD。D－青霉胺具有已知的潛在致畸性；曲恩汀的數(shù)據(jù)很少。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，降低螯合劑量并且在孕期每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能是另一種選擇。鋅制劑是安全的；但是，如果準(zhǔn)媽媽在懷孕前改用鋅制劑，則應(yīng)在確認(rèn)鋅制劑治療達(dá)到臨床穩(wěn)定后才能懷孕。

（35）母乳喂養(yǎng)盡管具有公認(rèn)的益處，但哺乳期母親接受WD治療對(duì)嬰兒有潛在傷害。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡利弊。

13 神經(jīng)、心理癥狀的治療

指導(dǎo)意見：

（36）經(jīng)有效治療恢復(fù)正常銅平衡可使WD的神經(jīng)和精神特征得到改善。

（37）輔助藥物治療可能緩解神經(jīng)型WD的癥狀包括帕金森癥狀、肌張力障礙和舞蹈癥。

（38）盡管進(jìn)行了充分的WD治療，但仍有持續(xù)或嚴(yán)重精神特征的WD患者，可能受益于精神藥物治療或咨詢。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張偉負(fù)責(zé)文章翻譯；黃堅(jiān)、歐曉娟、賈繼東負(fù)責(zé)文章審校。