圈套器牽引法在早期食管癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

葛存錦 仝巧云 鄭世華 周明東

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 消化內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 消化疾病研究所，湖北 宜昌 443003)

食管癌是中國和日本等東亞地區(qū)最常見的胃腸道腫瘤之一，我國每年大約有22萬食管癌患者確診和20萬食管癌患者死亡[1]。食管癌最主要的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，當(dāng)腫瘤局限于黏膜層或黏膜下浸潤深度小于200 μm時(shí)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例很低[2]。自2005年首次報(bào)道采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療早期食管癌(early esophageal carcinoma，EEC)以來，ESD在我國逐漸普及[3]。與外科切除手術(shù)治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EEC和癌前病變相比，ESD創(chuàng)傷小，可保留食管的完整性，提高患者的生活質(zhì)量。盡管ESD在整塊切除、完全切除和局部復(fù)發(fā)方面優(yōu)于內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)。但ESD的技術(shù)難度更高，出血和穿孔的發(fā)生更常見，手術(shù)時(shí)間更長[4]。為了克服ESD手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低ESD操作時(shí)間，多種內(nèi)鏡附件和技術(shù)已被應(yīng)用于ESD。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)包括標(biāo)記、黏膜下注射、預(yù)切開、黏膜下剝離、止血和標(biāo)本回收，其中最困難的是黏膜下剝離。在黏膜下剝離過程中，保持切割區(qū)域的視野清晰是非常重要的。黏膜瓣的形成是黏膜下剝離過程中最困難的部分。通過牽引可以將黏膜瓣抬高，增加切割區(qū)域的可視范圍。目前已有一些牽引方法被用于黏膜下剝離，如牙線-止血夾法、圈套器-止血夾法、內(nèi)牽引、雙鉗道內(nèi)鏡和磁珠牽引法等[5-6]。Jin等[7]提出了一種新型無止血夾的圈套器牽引方法，避免了止血夾的浪費(fèi)，稱這種方法為“圈套器牽引”。Park等[8]報(bào)道，對于早期胃癌的黏膜下剝離，ESD較EMR有更高的有效性，但增加了術(shù)中出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)。目前，圈套器牽引在早期食管癌及癌前病變ESD手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值鮮有報(bào)道。因此，本研究擬分析圈套器牽引在食管ESD手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月～2020年5月于我院行圈套器牽引結(jié)合ESD治療的早期食管癌及癌前病變患者54例(圈套器牽引組)，并篩選接受ESD但未接受圈套器牽引食管治療的患者54例(對照組)。所有ESD在氣管插管麻醉下進(jìn)行，并在ESD前取得患者的書面知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高級別上皮內(nèi)瘤變；②癌局限于上皮層(m1)或黏膜固有層(m2)；③腫瘤累及黏膜肌層(m3)或浸潤黏膜下淺層<200 μm(sm1)； ④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 圈套器牽引

在ESD進(jìn)行病灶預(yù)切開后，取出內(nèi)窺鏡，將息肉切除圈套器環(huán)形套在內(nèi)鏡頭端的透明帽外，將內(nèi)鏡和圈套器重新插入體內(nèi)。打開圈套器，推到視野的遠(yuǎn)端，將圈套器固定在病變邊緣，然后收緊圈套器以抓住病變。通過拉近或推遠(yuǎn)圈套器，可以很容易地保持清晰的黏膜下剝離視野，如圖1。

注：A：圈套器固定在內(nèi)鏡頭端；B：食管中段早癌(白光)；C：食管中段早癌(碘染)；D：圈套器牽引前(黏膜下視野不佳) ；E：圈套器牽引后(黏膜下視野良好)圖1 圈套器牽引結(jié)合ESD治療食管中段早期食管癌效果圖

1.3 數(shù)據(jù)收集

黏膜下剝離時(shí)間定義為從完成黏膜下注射到病變與食管分離的時(shí)間。記錄整塊切除、并發(fā)癥和肌層損傷的情況。并發(fā)癥包括ESD術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔。ESD術(shù)中出血定義為需要使用熱活檢鉗電凝處理的出血，但不包括熱活檢鉗預(yù)防性電凝。肌層損傷定義為食管環(huán)形肌纖維暴露或縱行肌纖維暴露，但無食管穿孔[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究共納入108例接受了ESD治療的早期食管癌或癌前病變患者，其中圈套器牽引組54例、對照組54例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度、腫瘤環(huán)周范圍和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等方面無明顯差異(均P>0.05)，如表1。

表1 早期食管癌及癌前病變ESD患者臨床資料

2.2 ESD效果分析

圈套器牽引組中所有病灶均達(dá)到整塊切除，對照組中1例為分片切除，但整塊切除率在兩組間無明顯差異(P>0.05)。兩組患者均無術(shù)中穿孔、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔，術(shù)中出血次數(shù)相當(dāng)(均P>0.05)。圈套器牽引組患者 ESD過程中肌層損傷發(fā)生的比例低于對照組(P<0.05)。圈套器牽引組中，黏膜下剝離時(shí)間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ESD效果比較

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，早期食管癌及癌前病變可以通過內(nèi)鏡切除。內(nèi)鏡下切除作為一種可靠、微創(chuàng)的治療方法，已逐漸成為治療早期食管癌及癌前病變的首選方法[2,10]。《中國早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(2015年，北京)》[2]指出，內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證包括食管高級別上皮內(nèi)瘤變和局限于黏膜上皮層(m1)或黏膜固有層(m2)的癌；腫瘤浸潤粘膜肌層(m3)、黏膜下淺層<200 μm(sm1)和腫瘤累及食管3/4周以上是內(nèi)鏡下治療的相對適應(yīng)證。與EMR相比， ESD具有更高的整塊切除率，而且不受腫瘤大小限制。但是，食管ESD術(shù)后出現(xiàn)出血、穿孔、肌層損傷及延遲性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，對術(shù)者來說仍有一定的難度。多種技術(shù)、內(nèi)鏡附件和黏膜下注射液被用于改進(jìn)黏膜下剝離，如內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離法、尖端絕緣黏膜切開刀、二氧化碳注氣泵、透明質(zhì)酸鈉黏膜下注射液等[11-13]。

Hirao等[14]在1988年首次報(bào)道了EMR過程中使用兩個(gè)內(nèi)窺鏡進(jìn)行牽引的方法，這是內(nèi)鏡下切除的一次革命。從此以后，許多牽引方法被發(fā)明出來。常見的食管ESD牽引方法有牙線法和止血夾-圈套器法。Oyama[15]報(bào)道了牙線牽引法，該牽引法操作簡單，但缺點(diǎn)是只能將牙線單向外拉。Baldaque-Silva等[16]報(bào)道了止血夾-圈套器牽引法，同時(shí)使用止血夾和圈套器，不僅可以外拉，還可以提供向遠(yuǎn)端推動(dòng)的牽引方向。然而，牙線牽引和止血夾-圈套器牽引都需要使用止血夾，這個(gè)止血夾不能再次使用，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。Jin等[7]發(fā)明的僅使用圈套器的牽引方法，避免了止血夾的浪費(fèi)。

本研究比較了圈套器牽引法輔助ESD術(shù)和常規(guī)ESD術(shù)對早期食管癌及癌前病變的影響。結(jié)果顯示，兩組均沒有發(fā)生遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔，這與既往牙線牽引的研究結(jié)果相似[15]。兩組患者術(shù)中出血次數(shù)相當(dāng)，但圈套器牽引組ESD術(shù)中肌層損傷明顯少于非牽引組，這可能有助于ESD術(shù)后患者早期進(jìn)食，但尚需進(jìn)一步證實(shí)。圈套器牽引組黏膜下剝離時(shí)間明顯短于對照組，可縮短ESD手術(shù)時(shí)間，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，圈套器牽引法輔助ESD術(shù)與常規(guī)ESD術(shù)應(yīng)用于早期食管癌及癌前病變的安全性相似，圈套器牽引法輔助ESD術(shù)可進(jìn)一步降低ESD術(shù)中肌層損傷風(fēng)險(xiǎn)，縮短粘膜下剝離時(shí)間。

綜上所述，圈套器牽引輔助進(jìn)行早期食管癌及癌前病變的ESD術(shù)是安全有效的。圈套器牽引可減少ESD術(shù)中對肌層的損傷，縮短粘膜下剝離時(shí)間，操作簡單，是一種很有應(yīng)用前景的內(nèi)鏡治療方法。