腹腔鏡Boari膀胱瓣替代術(shù)治療長段輸尿管撕脫

李萬強(qiáng) 廖正泉 姚 玲 張路生 董傳江 李學(xué)松 董自強(qiáng)

(1. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院 [宜昌市中心人民醫(yī)院] 泌尿外科， 湖北 宜昌 443003； 2. 宜都市人民醫(yī)院 泌尿外科， 湖北 宜昌 443300； 3. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院 [宜昌市中心人民醫(yī)院] 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 宜昌 443003； 4. 北京大學(xué)第一醫(yī)院[國家泌尿男生殖系腫瘤研究中心] 泌尿外科 & 北京大學(xué) 泌尿外科研究所， 北京 100034)

醫(yī)源性輸尿管損傷是嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，可能導(dǎo)致感染，甚至不可逆轉(zhuǎn)的腎功能損害。泌尿外科、婦科、結(jié)直腸和血管外科手術(shù)是醫(yī)源性輸尿管損傷的常見原因[1-2]，另外直腸癌和克羅恩病患者輸尿管損傷幾率也會(huì)增加[3]。據(jù)報(bào)道，在涉及結(jié)腸和直腸的手術(shù)中，醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率為5%～15%，在進(jìn)行右側(cè)結(jié)腸粘連松解術(shù)時(shí)，右側(cè)輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。

盡管輸尿管鏡碎石術(shù)是行之有效的手術(shù)方式，但仍然存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如輸尿管狹窄或撕脫。手術(shù)治療長段輸尿管撕脫或輸尿管完全脫落是泌尿外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。Boari膀胱瓣是修復(fù)長段輸尿管缺損的最常見手術(shù)方式，可以修復(fù)長達(dá)12～15 cm的輸尿管損傷[1]。

1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

采用Boari膀胱瓣輸尿管替代術(shù)，適應(yīng)證：①患腎尚有一定的腎功能；②長段的輸尿管缺損或狹窄，長度范圍為4～20 cm；③膀胱容量正常；④膀胱順應(yīng)性良好。禁忌證：①膀胱容量低、攣縮膀胱；②膀胱壁明顯增厚、炎癥；③膀胱壁纖維化、順應(yīng)性低；④血供不充分。

2 手術(shù)過程( 掃碼觀看視頻，D014515-2)

手術(shù)采用經(jīng)腹膜入路，在全身麻醉下，患者取60°健側(cè)臥位，在制造人工氣腹之后，經(jīng)腹膜置入4個(gè)套管針。首先尋找輸尿管斷端并充分游離(圖1A)；切開腹膜，游離膀胱前壁、頂壁及兩側(cè)壁，充分剔除膀胱表面脂肪組織(圖1B)；切開膀胱壁全層，裁剪成舌狀膀胱瓣，其頂部寬度為3 cm，基底部寬度為5 cm(圖1C)；在輸尿管內(nèi)留置雙J管1根(圖1D)；使用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱切緣直至舌狀膀胱瓣底部(圖1E)；將舌狀膀胱瓣遠(yuǎn)端包繞嵌入輸尿管近端后，用4-0可吸收縫線進(jìn)行全層縫合，形成乳頭狀抗反流結(jié)構(gòu)(圖1F)；將雙J管末端置入膀胱內(nèi)，再用2-0可吸收縫線完全關(guān)閉膀胱切口(圖1G)；最后縫合腹膜，恢復(fù)腸管位置并留置盆腔引流管1根(圖1H)。

注： A：尋找輸尿管斷端(白箭頭)并充分游離； B：充分剔除膀胱表面脂肪組織； C：裁剪膀胱瓣； D：在輸尿管內(nèi)留置雙J管； E：縫合膀胱切緣直至膀胱瓣底部； F：將膀胱瓣完全包繞輸尿管近端后進(jìn)行全層縫合； G：將雙J管末端置入膀胱內(nèi)，關(guān)閉膀胱切口； H：縫合腹膜，恢復(fù)腸管位置并留置盆腔引流管圖1 腹腔鏡Boari膀胱瓣輸尿管替代術(shù)手術(shù)過程

3 討論

治療尿路結(jié)石所采用的腔內(nèi)手術(shù)是醫(yī)源性輸尿管損傷的主要原因。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出的輸尿管損傷量表，對(duì)輸尿管損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)-未斷流的損傷；Ⅱ級(jí)-輸尿管管腔受累<50%的損傷；Ⅲ級(jí)-輸尿管管腔受累>50%的損傷；Ⅳ級(jí)-斷流<2 cm的完全橫斷/狹窄損傷；Ⅴ級(jí)-斷流>2 cm的撕脫傷。

腎造瘺術(shù)是治療輸尿管損傷的一種選擇，它通常用來穩(wěn)定患者的病情，但不能成為長效的解決方案。輸尿管長段損傷患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，如Boari膀胱皮瓣，使用腸道替代物，甚至腎自體移植術(shù)修復(fù)[5]。腸道替代技術(shù)的替代物包括使用闌尾、結(jié)腸或回腸[6]。Yang-Monti回腸重建術(shù)通過采用較短的腸段來達(dá)到修復(fù)較長輸尿管缺損的目的，鑒于不同的解剖條件和損傷范圍，回腸代輸尿管術(shù)的失敗率為4%～25%[7]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者術(shù)前腎功能、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)方式有關(guān)。術(shù)后常見并發(fā)癥包括尿路感染、疼痛、回腸膀胱吻合口狹窄、代謝性酸中毒及腸道并發(fā)癥[8]。此外，既往有腹部手術(shù)史、炎癥性腸病和慢性腎病的患者應(yīng)避免腸道替代技術(shù)。利用闌尾進(jìn)行輸尿管修復(fù)是避免腸吻合的解決方案之一[9]。自體腎移植作為一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)的腎移植外科醫(yī)生進(jìn)行，其操作復(fù)雜，且主要適應(yīng)證為近端輸尿管損傷[10]。自體腎移植可能并發(fā)尿路感染和出血[11]，甚至發(fā)生靜脈血栓及感染性休克[12]。

Boari膀胱皮瓣于1947年首次應(yīng)用于人輸尿管重建，盡管開放性手術(shù)效果良好，但相關(guān)并發(fā)癥如疼痛、住院時(shí)間長和手術(shù)瘢痕等不容忽視[13]。腹腔鏡手術(shù)具有視野好、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[14]。腹腔鏡下Boari膀胱瓣輸尿管替代術(shù)是修復(fù)長段輸尿管缺損較為理想的方法，與開放術(shù)式的效果相當(dāng)。研究指出[15]，擴(kuò)展的Boari膀胱皮瓣技術(shù)可應(yīng)用于輸尿管全部撕脫的患者。膀胱皮瓣裁剪呈梯形，長寬比為4∶1，能夠保證良好的血供，無明顯并發(fā)癥，并提供了更長的替代長度[13]。在此術(shù)式中采用腰大肌懸吊可有效減少膀胱皮瓣與輸尿管之間的張力，但腰肌懸吊的患者容易出現(xiàn)一過性腹痛[16]。

Boari膀胱皮瓣術(shù)保持了尿路的連續(xù)性，從而降低了腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。本質(zhì)上來說，管狀皮瓣是一種人工創(chuàng)造的膀胱憩室。因此，為了維持尿液的排出，必須確保寬大的開口[17]。重建的輸尿管下段與并發(fā)癥有關(guān)，早期并發(fā)癥包括出血和漏尿，通過放置雙J管可防止術(shù)后漏尿，促進(jìn)愈合。常見的晚期并發(fā)癥是吻合口狹窄和持續(xù)反流[18]。為了防止反流的發(fā)生，我們對(duì)Boari皮瓣與輸尿管的吻合方式進(jìn)行了改良，未采用端對(duì)端的吻合方式，而是將膀胱瓣完全包繞輸尿管近端后進(jìn)行全層縫合，使被嵌入的一段輸尿管形成乳頭狀抗反流結(jié)構(gòu)。本研究患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT顯示無明顯的腎積水(圖2A)、尿路成像顯示輸尿管通暢(圖2B)，無輸尿管反流和泌尿系感染，患者術(shù)后腎功能正常。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人在國內(nèi)興起使得Boari皮瓣的使用變得更加簡單和容易，然而因其成本較高，腹腔鏡仍然是外科手術(shù)的首選。

注：A：術(shù)后CT未見明顯腎積水； B：術(shù)后尿路成像顯示輸尿管通暢圖2 術(shù)后復(fù)查結(jié)果