彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥影像診斷與誤診分析

邱興邦，李春梅，任延德

（1.青島市黃島區(qū)區(qū)立醫(yī)院放射科；2.青島市黃島區(qū)區(qū)立醫(yī)院超聲科；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東青島266000）

彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）由Forestie和Rotes Querol[1]于1950年首次提出，是一種易發(fā)于老年人，以脊柱和外周關(guān)節(jié)大量新骨形成、骨化和結(jié)締組織鈣化為特點(diǎn)的系統(tǒng)性骨骼疾病[2-4]，發(fā)病原因尚未明確。國外研究資料顯示，年齡超過50歲的人群中，DISH 發(fā)病率男性為25%，女性為15%[5]。國內(nèi)臨床醫(yī)生對該病的影像及臨床特點(diǎn)認(rèn)識不夠，確診率較低。本研究對青島大學(xué)附屬醫(yī)院曾誤診為退行性骨關(guān)節(jié)病，后經(jīng)骨盆X線、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)核磁共振成像（MRI）、頸椎計算機(jī)斷層掃描術(shù)（CT）及頸椎CT血管成像（CTA）檢查、實驗室檢查證實為DISH的1例患者的臨床治療報道如下。

1 病歷資料

患者男，52歲，于2020年11月因“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛”到青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診。主訴：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛3年余，異地多次就診、口服止痛藥（不詳）保守治療。近9個月雙髖疼痛加重，晨起較輕，隨運(yùn)動增加漸加重。有近40年吸煙史，無酗酒史，否認(rèn)糖尿病史。骨科查體：雙下肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射亢進(jìn)，4字實驗（+）。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正常，空腹血糖8.2 mmol/L，血白細(xì)胞9.1×109/L，組織相容抗原B27、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、風(fēng)濕3項檢查均為陰性。骨盆X線片顯示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面光整、無破壞，髖臼緣、坐骨結(jié)節(jié)、雙側(cè)股骨大小粗隆骨質(zhì)增生硬化（圖1）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI顯示：雙側(cè)髖臼緣、股骨大小粗隆骨皮質(zhì)低信號不規(guī)則增厚，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)少許積液，周圍組織信號未見異常（圖2）。臨床擬診雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變，未住院，經(jīng)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療及患者自行中醫(yī)推拿后，癥狀略有減輕。

圖1 骨盆X線片

圖2 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI圖

2021年4月患者因“間斷性頭暈并頸部僵硬，雙手及前臂麻木”，再次來青島大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診。查體雙側(cè)上肢肌張力亢進(jìn)，肌力下降，雙側(cè)Hoffman征（+），雙下肢肌力IV級，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射亢進(jìn)，臨床擬診頸椎病。頸椎間盤CT掃描未見間盤突出，頸椎CTA顯示：雙側(cè)椎動脈無狹窄，頸椎體多平面重建（MPR），C2～C6后縱韌帶骨化致椎管狹窄，椎體前緣骨質(zhì)增生，未見骨橋、C2～C6椎間隙正常，下位椎間隙變窄，項韌帶骨化；胸椎前縱韌帶骨化（圖3）。實驗室檢查空腹血糖8.8 mmol/L，餐后血糖13.7 mmol/L，其他指標(biāo)大致同前次就診結(jié)果。根據(jù)前后多次臨床查體、影像檢查、實驗室檢查結(jié)果，經(jīng)骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科專家會診確診為DISH。

圖3 頸椎CTA圖

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH），是一種以韌帶和內(nèi)陷（韌帶和肌腱插入部位）鈣化和骨化為特征的疾病，主要影響脊柱[6]。發(fā)病機(jī)制未得到確切證實，有文獻(xiàn)報道DISH是一種特發(fā)性代謝性疾病，其存在與高齡（年齡越大則發(fā)病率越高）、性別、肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等因素有關(guān)[7-10]。也有文獻(xiàn)直接指出DISH的發(fā)生與胰島素代謝關(guān)系密切[11]，認(rèn)為胰島素在肌腱、韌帶附著點(diǎn)的骨形成具有潛在作用，糖尿病患者患DISH的概率在13%～50%。DISH主要發(fā)生于人體中軸骨，中軸骨外骨關(guān)節(jié)等韌帶連接處因成骨細(xì)胞異常增生亦可出現(xiàn)肌腱附著點(diǎn)骨化且先于脊柱韌帶骨化出現(xiàn)。DISH起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，早期癥狀不明顯，勞累或受涼后可出現(xiàn)脊椎及外周關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。胸椎最常受累，DISH是誘導(dǎo)脊髓型胸椎病的一個潛在因素[12]，也因為胸椎靈活性降低，影響胸腔運(yùn)動，同時胸椎受累兼有肋間關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直出現(xiàn)，使胸廓運(yùn)動受到限制，降低肺擴(kuò)張和膈肌收縮的機(jī)制，導(dǎo)致限制性通氣功能[13]。也有文獻(xiàn)報道DISH致頸椎活動度降低致頸椎僵硬，前縱韌帶骨化及椎體邊緣骨質(zhì)增生，骨贅、骨橋形成可引起呼吸吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀[14-17]，后縱韌帶骨化引起頸椎管狹窄，出現(xiàn)頸髓受壓引起的神經(jīng)性病變。本例患者實驗室檢查確診糖尿病，且關(guān)節(jié)疼痛晨起較輕，隨運(yùn)動增加疼痛漸加重，后期出現(xiàn)頸椎后縱韌帶骨化所引起的系列病癥與其臨床特點(diǎn)相吻合。

2.2 影像診斷 Resnick等[18]于1978年提出，彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)4個及以上椎體前外側(cè)流線樣鈣化，伴椎體和椎間盤結(jié)合部骨化；②受累部位椎間盤高度無明顯塌陷；③骶髂關(guān)節(jié)無侵蝕、硬化及骨性融合。同時滿足以上3條，可做診斷，因其診斷特異度較高，目前作為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)沿用至今。DISH患者出現(xiàn)臨床癥狀后首先是由放射檢查進(jìn)行診斷，當(dāng)患者由于后縱韌帶骨化等原因引起椎管狹窄、外傷引起椎體骨折或其他原因進(jìn)行X線、CT和MRI檢查時，結(jié)合Resnick等[18]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷。

2.2.1 脊柱改變 彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）主要發(fā)生于人體中軸骨，胸椎最常受累，亦可累及腰椎和頸椎，胸椎受累約100%，腰椎受累約68%～90%，頸椎受累約65%～78%[19]。骨化通常表現(xiàn)為流線樣和波浪狀，厚度可以達(dá)10 mm，前縱韌帶骨化和椎體前緣間有垂直線樣透亮帶，而在椎間隙處韌帶和椎間盤聯(lián)系緊密，T9椎體最常受累，后依次是T10、T8、T11、T7[20]。DISH常累及下段頸椎，疑似下位頸椎相對穩(wěn)定，活動度較小，易于骨化發(fā)生。腰椎常于上段腰椎，一般因患者年齡較大常和脊柱退行性變并存而確診困難，因此鮮有報道。DISH是一種以右前縱韌帶骨化和附件病變?yōu)橹饕卣鞯姆茄装Y性關(guān)節(jié)疾病[21]，其骨化主要累及椎體右側(cè)，很少累及左側(cè)，可能是由于左側(cè)主動脈波動抑制了骨化形成，而在內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的患者，骨化累及椎體左側(cè)[22]。當(dāng)后縱韌帶和黃韌帶骨化時可引起神經(jīng)癥狀。本例因后縱韌帶骨化致椎管狹窄引起的系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征與文獻(xiàn)報道吻合。

2.2.2 脊柱外周關(guān)節(jié)改變 彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）被認(rèn)為是一種代謝性骨病，特點(diǎn)是新骨形成主要影響于假體部位，炎癥性和無神經(jīng)病理不僅發(fā)生在中軸骨，也發(fā)生在一些外周部位，在一定程度上類似于炎癥性骨-脊柱關(guān)節(jié)炎[23]。Utsinger[24]在1985年結(jié)合脊柱外骨關(guān)節(jié)肌腱韌帶改變曾提出DISH修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在Resnick等[18]所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)之外增加：對稱性外周骨質(zhì)增生，累及跟骨后緣、髕骨上端或鷹嘴，新生骨刺邊緣有一完整骨皮質(zhì)。此條標(biāo)準(zhǔn)臨床效用未得到證實。DISH累及脊柱外周關(guān)節(jié)早期異常是在肌腱內(nèi)出現(xiàn)骨化灶，隨著骨化擴(kuò)大形成骨化帶，與肌腱附著骨相連。廣泛出現(xiàn)于骨盆髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子及髖、膝、肘、肩關(guān)節(jié)等非承重部位，特點(diǎn)為肌腱韌帶附著處骨質(zhì)增生、鈣化和骨化及關(guān)節(jié)旁骨刺形成，常對稱分布。骶髂關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)周圍可見骨贅形成，而關(guān)節(jié)面尚清晰光整。老年人髖、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)韌帶骨化亦可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍減少而引起繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。因此DISH脊柱外周關(guān)節(jié)改變常被誤診為骨關(guān)節(jié)退行性病變，本例就是以雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間斷性疼痛而就診，首次誤診為髖關(guān)節(jié)退行性病變。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 強(qiáng)直性脊柱炎 DISH和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）影像上相似點(diǎn)較多，可從以下幾方面進(jìn)行鑒別：①DISH發(fā)病年齡偏大，超過50歲；AS好發(fā)于40歲以下中青年男性。②DISH多有代謝性疾病，C反應(yīng)蛋白正常；AS紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高，人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性。③DISH不存在關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直和方形椎，前縱韌帶骨化和椎體間存在透亮線；而方形椎、骶髂關(guān)節(jié)及椎間小關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直是AS典型影像表現(xiàn)，前縱韌帶骨化緊貼椎體，無透亮間隙。④骶髂關(guān)節(jié)受累時，DISH表現(xiàn)在關(guān)節(jié)近端上部纖維部分骨橋，呈不對稱性骨性連接和關(guān)節(jié)積氣（國外有文獻(xiàn)對DISH患者骶髂關(guān)節(jié)病變做過專門研究報道[25]，最常見的變異是橋接骨贅性骨融合，約占71.6%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前橋接，骶髂關(guān)節(jié)真空現(xiàn)象是DISH出現(xiàn)率較高的另一種變化，約占57.1%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)氣體）；AS表現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)中下2/3部分受累，伴有關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕、硬化和骨性強(qiáng)直，無關(guān)節(jié)腔真空表現(xiàn)。

2.3.2 退行性骨關(guān)節(jié)病 脊椎退行性改變易發(fā)生在頸椎和腰椎，表現(xiàn)為椎間隙狹窄，椎體上下緣硬化伴前側(cè)緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，椎間盤氣泡征和椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，頸椎鉤錐關(guān)節(jié)增生致“假骨折線”征；而DISH易發(fā)生在胸椎，椎間隙正常且無椎間盤氣泡征。DISH在外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為韌帶和肌腱附著處骨化，引起受累關(guān)節(jié)疼痛和強(qiáng)直與退行性骨關(guān)節(jié)?。―O）表現(xiàn)相似，DISH常累及關(guān)節(jié)非負(fù)重部位，關(guān)節(jié)間隙正常，形成跟骨骨刺、髕周和交叉韌帶鈣化、髂腰、骶結(jié)節(jié)和髖臼韌帶骨化，常對稱分布；而DO多為關(guān)節(jié)負(fù)重部位受累，關(guān)節(jié)軟骨受損，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)面增生硬化，間隙常變窄，甚至出現(xiàn)半脫位，且呈非對稱性。

2.4 誤診分析 本例患者為中老年男性，兩次不同病情就診，并通過X線、CT、MRI等對髖關(guān)節(jié)、頸椎進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)雙側(cè)髖臼緣、股骨大小粗隆對稱性骨質(zhì)增生硬化，頸椎C2～C6后縱韌帶骨化致椎管狹窄，上段胸椎前縱韌帶骨化。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，再結(jié)合本病例髖關(guān)節(jié)影像在雙側(cè)髖臼緣及大小轉(zhuǎn)子韌帶附著處出現(xiàn)對稱性骨化，頸椎退變但僅有下位椎間隙變窄、上位頸椎雖存在相鄰四個椎體后縱韌帶骨化但椎間隙無狹窄等情況，由具有DISH診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)生可以做出正確診斷。本病例出現(xiàn)誤診，究其原因有以下3點(diǎn)：①雖在國內(nèi)外文獻(xiàn)中對DISH都有報道，但目前臨床缺乏詳細(xì)全面的DISH流行病學(xué)資料，各地發(fā)病率報道不一，多數(shù)基層醫(yī)院臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足，缺乏診斷經(jīng)驗。②DISH是好發(fā)于老年人的一種全身骨骼疾病，且其臨床、影像表現(xiàn)缺乏特異度，與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、退行性骨關(guān)節(jié)?。―O）在臨床表現(xiàn)上存在很大相似性，較多影像重疊。③診斷醫(yī)生存在對常見病先入為主的觀念，導(dǎo)致思維受限，易出現(xiàn)誤診。

3 小結(jié)

在日常診療過程中，老年患者出現(xiàn)慢性漸進(jìn)性腰背部不適、疼痛，伴有或不伴有四肢肌力異常、腱反射亢進(jìn)，且頸部僵硬，活動不利，伴有或不伴有呼吸、吞咽困難及其他神經(jīng)癥狀者，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)采集病史、認(rèn)真體格檢查，充分利用影像、實驗室檢查等手段，細(xì)心分析檢查結(jié)果，熟練掌握疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采取排除法進(jìn)行綜合判斷，盡量減少誤診發(fā)生率。