胡桃夾綜合征的診斷和治療策略

張 波，何大立，焦 勇

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710038)

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome, NCS)，也稱左腎靜脈受壓綜合征，用于描述腹主動(dòng)脈(abdominal artery, AA)與腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)之間的夾角壓迫左腎靜脈，使其血液回流受阻，導(dǎo)致左腎靜脈高壓，從而引起腹部靜脈淤血的癥狀和體征。隨著人們對(duì)該疾病的不斷了解，更多NCS的類型被逐漸發(fā)現(xiàn)，包括前位NCS與后位NCS，以及其他更為罕見的類型。由于目前缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，NCS的發(fā)病率尚不明確。雖然傳統(tǒng)認(rèn)為女性多發(fā)，但最新研究顯示不同性別的發(fā)病率無明顯差異[1]。此外，NCS的臨床表現(xiàn)多種多樣，除了常見的血尿、蛋白尿、左側(cè)腰腹疼痛之外，還有許多其他未被充分認(rèn)識(shí)的臨床癥狀。保守治療為該疾病的主要治療方案之一，當(dāng)疾病進(jìn)展或嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，需積極采取外科干預(yù)。本文就NCS的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷策略及治療進(jìn)展等幾個(gè)方面進(jìn)行論述。

1 發(fā)病機(jī)制

左腎靜脈長(zhǎng)約6～10 cm，接受來自左腎、輸尿管、左腎上腺靜脈、左性腺靜脈以及腰靜脈的血液回流。正常解剖情況下，左腎靜脈穿行于AA與SMA夾角下方注入下腔靜脈，該夾角通常在80°～190°；AA與SMA之間有豐富的脂肪、淋巴結(jié)和神經(jīng)纖維叢填充，在此狀況下左腎靜脈回流通暢，無受壓情況。但在某些情況下，如兒童青春期身高快速增長(zhǎng)、脊柱縱行延展過快，導(dǎo)致AA與SMA夾角縮小，卡壓左腎靜脈，使其血液回流受阻，造成左腎靜脈內(nèi)高壓狀態(tài)，從而容易產(chǎn)生一系列臨床癥狀。最典型的類型就是AA和SMA之間的左腎靜脈受壓，稱為前位NCS；當(dāng)變異的左腎靜脈穿行于AA和脊柱之間受到擠壓時(shí)，稱為后位NCS。除了以上兩種類型之外，還有一些更為罕見的NCS類型，如雙下腔靜脈NCS，環(huán)主動(dòng)脈NCS等(圖1)；此外，左腎下垂、高位左腎靜脈、腸系膜上動(dòng)脈走形變異、十二指腸水平部位置過高、胰腺腫瘤、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病、腹膜后腫瘤、夾角處的纖維淋巴結(jié)締組織絞鎖均可導(dǎo)致左腎靜脈受壓。因此我們認(rèn)為，對(duì)于NCS更準(zhǔn)確的定義應(yīng)描述為“左腎靜脈受到各種外源性壓迫，引起血液回流受阻，造成左腎靜脈高壓狀態(tài)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腰腹疼痛、女性盆腔淤血綜合征、男性左側(cè)精索靜脈曲張、慢性疲勞綜合征等，甚至可發(fā)展為血栓或慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)臨床癥候群”。需要注意的是，若只有左腎靜脈受壓而無臨床表現(xiàn)者為“胡桃夾現(xiàn)象”，通常被認(rèn)為是正常變異。

A:前位NCS；B:后位NCS；C:環(huán)主動(dòng)脈NCS；D:雙下腔靜脈NCS。圖1 不同類型胡桃夾綜合征的3D打印模型圖(基于胡桃夾綜合征患者CT血管造影數(shù)據(jù))

NCS是導(dǎo)致腎臟的靜脈流出受阻的常見原因之一，腎臟的靜脈流出是腎血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)被低估的因素。在當(dāng)前的文獻(xiàn)報(bào)道中，相對(duì)沒有強(qiáng)調(diào)有效腎臟灌注的重要性。從腎臟角度看，除了優(yōu)化心輸出量外，還應(yīng)該使腎臟灌注最大化。腎靜脈流出的受阻可從總體上限制腎臟的血液供應(yīng)、氧氣輸送和腎單位的功能完整性。關(guān)于靜脈血流阻滯作用的第一個(gè)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以追溯到1931年WINTON等[2]的研究，該研究曾在狗心肺腎模型中進(jìn)行，并描述了將靜脈壓升高24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)會(huì)損害腎功能，而將平均動(dòng)脈壓降低15 mmHg也可出現(xiàn)類似結(jié)果。在腎小球中，凈濾過壓的生理值僅為10 mmHg，因此，中心靜脈壓或腹腔內(nèi)壓力的任何升高都會(huì)導(dǎo)致腎小球凈濾過壓降低，甚至略微升高也可能導(dǎo)致腎功能不全，具體取決于它們傳遞至腎小球的程度。由于腎臟包膜緊實(shí)，即使體積的小幅度增加也將造成腎實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力大幅度升高，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性腎間隔室綜合征[3]。NCS引起的持續(xù)性左腎靜脈流出受阻或可直接導(dǎo)致腎臟淤血性損傷，這與靜脈壓升高、腎小球?yàn)V過率降低，以及炎性介質(zhì)釋放、氧自由基增多密切相關(guān)；當(dāng)缺乏有效治療時(shí)，或可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損。因此，腎灌注和功能受損不僅僅歸因于心力衰竭或動(dòng)脈供血的不足，而是灌注減少和靜脈壓升高的結(jié)合[4]。

2 臨床表現(xiàn)

血尿、蛋白尿、腰腹疼痛作為NCS的典型臨床表現(xiàn)，可能與左腎靜脈高壓、交通靜脈結(jié)構(gòu)內(nèi)壓力增加有關(guān)。在腎集合系統(tǒng)內(nèi)，輸尿管周圍和腎盂周圍靜脈曲張破裂，導(dǎo)致肉眼或顯微鏡下血尿。在腎單位內(nèi)，通常認(rèn)為靜脈性高血壓會(huì)在血管壁中誘發(fā)亞臨床免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使站立時(shí)的去甲腎上腺素和血管緊張素II的局部釋放超過必要水平，這種突然造成腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變的生理反應(yīng)被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致直立性蛋白尿[5]。需要注意的是，直立性蛋白尿在整個(gè)兒童群體中相對(duì)常見，其中大多數(shù)人都呈現(xiàn)出良性發(fā)展與結(jié)果。

左腎靜脈與腰靜脈叢、左側(cè)性腺靜脈直接相連，這些靜脈作為回流入左腎靜脈的主要通路，比較容易出現(xiàn)擴(kuò)張。當(dāng)病程進(jìn)展時(shí)，左側(cè)性腺靜脈充血可發(fā)展為女性盆腔淤血綜合征。該疾病定義為非周期性慢性盆腔疼痛，或性腺靜脈回流擴(kuò)張引起的重度疼痛。此外，性腺靜脈直接與卵巢靜脈叢相通，隨后與子宮靜脈叢相通，最終通過內(nèi)臟支或壁支經(jīng)臀-外陰-會(huì)陰?kù)o脈回流至下腹靜脈，其中任意環(huán)節(jié)出了問題都可導(dǎo)致盆腔疼痛不適。在男性患者中， NCS通常與左腎靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)引起的左側(cè)精索靜脈曲張有關(guān)。

靜脈血栓是NCS少見但最嚴(yán)重的并發(fā)癥。MALLAT等[6]報(bào)道1例24歲女性因左側(cè)腰痛伴肉眼血尿3 d就診，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)血管成像確診為NCS合并左腎靜脈血栓，患者經(jīng)抗凝治療3周后血栓消失。此外，左側(cè)精索靜脈血栓亦有報(bào)道。1例12歲男童因左側(cè)睪丸漸進(jìn)性疼痛3 d就診，經(jīng)腹部B超確診為左側(cè)精索靜脈血栓合并NCS，入院后給予依諾肝素，規(guī)律治療后血栓消失[7]。以上兩起個(gè)案都與NCS引起的血栓相關(guān)，雖然經(jīng)保守治療都取得了不錯(cuò)的療效，但臨床上應(yīng)引起高度重視。

3 診斷策略

即使患者的臨床表現(xiàn)與NCS高度重合，確診為NCS也相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性。因優(yōu)先排除更常見的病因，如泌尿系感染、腫瘤、結(jié)石、自身免疫性疾病等。CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和多普勒超聲(Doppler ultrasound,DUS)都是對(duì)疑似NCS患者應(yīng)采取的影像學(xué)檢查，若診斷困難，仍需要通過左腎靜脈造影和壓力梯度測(cè)量等侵入性檢查來確診[1]。因此，探尋更簡(jiǎn)單高效的診斷策略將具有重要意義。

多普勒超聲不僅可以評(píng)估左腎靜脈的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)還可以測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)，且兼?zhèn)錈o輻射、易于使用、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為首選的篩查方案。分別測(cè)量左腎靜脈在AA與SMA夾角處和腎門處的血液峰值流速，并計(jì)算其比值，從4∶1到5∶1不等[8]。然而，這項(xiàng)技術(shù)也存在不確定因素，當(dāng)患者分別采取臥位與站立位時(shí)測(cè)量結(jié)果有很大的差異，其中站立位時(shí)的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)值較高，歸結(jié)于腸管、腸系膜等上腹部臟器的重力作用將SMA向下牽拉，導(dǎo)致左腎靜脈受壓加重。所以超聲檢查易受患者體位以及醫(yī)師的主觀因素影響，一定程度上限制了它的準(zhǔn)確度。

CT作為診斷NCS的另一種重要方法，結(jié)果極具參考價(jià)值，應(yīng)當(dāng)用于所有侵入性檢查之前。CT血管成像不僅能清晰地顯示出病變部位的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)可為有手術(shù)指征的患者提供重要影像學(xué)數(shù)據(jù)。其橫斷面成像主要用于測(cè)量左腎靜脈不同部位的血管內(nèi)徑及其比值。有報(bào)道指出，AA與SMA夾角處左腎靜脈的標(biāo)志性“鳥喙”征診斷NCS的敏感性為91.7%，特異性為88.9%[9]。由于左腎靜脈內(nèi)徑值因人而異，其受壓嚴(yán)重程度難以評(píng)估，所以研究重點(diǎn)應(yīng)落到左腎靜脈在腎門擴(kuò)張?zhí)幣c夾角受壓狹窄處的內(nèi)徑比值≥4.9對(duì)診斷NCS的敏感性為66.7%，特異性為100%[10]。因此，CT橫斷面上的“鳥喙”征或左腎靜脈內(nèi)徑比≥4.9均可作為診斷NCS的重要依據(jù)。

MRI診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)與CT相似，其優(yōu)勢(shì)在于無輻射，同時(shí)保留了評(píng)估鄰近異常血管結(jié)構(gòu)的能力，通過對(duì)各種MRI序列的比較，真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(true fast imaging with steady-state-free precession,T2-TRUFI)在評(píng)估左腎靜脈時(shí)具有特別好的圖像質(zhì)量，非常適用于兒童和青少年。

左腎靜脈造影與血管內(nèi)超聲均為有創(chuàng)檢查，也是診斷NCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)用于其他檢查都無法確診的時(shí)候。左腎靜脈和下腔靜脈之間壓力梯度升高(≥3 mmHg)是診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)參考值[1]。然而需要注意的是，一些患者可能因代償性建立側(cè)支循環(huán)，當(dāng)分擔(dān)的壓力足夠大時(shí)，僅存在較低的壓力梯度，使診斷難度加大。此外，侵入性的檢查方法應(yīng)盡量避免用于懷疑NCS的兒童患者。

4 治療進(jìn)展

一旦患者被診斷為NCS，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀嚴(yán)重程度，以及方案的可實(shí)施性。對(duì)于≤18歲體型消瘦的患者，或病程<6個(gè)月且癥狀較輕的成年患者，保守治療是優(yōu)先推薦的，包括增加體重、藥物治療(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和阿司匹林可以增加腎臟血流灌注)、主動(dòng)檢測(cè)等。然而，無論年齡大小，癥狀嚴(yán)重的患者必須進(jìn)行全方面的臨床評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)積極采取外科干預(yù)措施。PASTERSHANK等[11]于1974年首次通過開放手術(shù)治療1例血尿合并左側(cè)腰痛的NCS患者，術(shù)中主要通過分離AA與SMA之間的纖維組織，游離受壓的左腎靜脈。目前使用的術(shù)式包括開放手術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助的左腎靜脈或SMA移位術(shù)、自體腎移植術(shù)、腎固定術(shù)、性腺-腔靜脈吻合術(shù)、左性腺靜脈結(jié)扎術(shù)、近端睪丸-髂-隱靜脈吻合術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)和血管外支架置入術(shù)[1]。盡管這些外科手術(shù)已在 NCS 患者中取得了技術(shù)上的成功和顯著的癥狀緩解率，但仍沒有足夠的證據(jù)證明這些手術(shù)可以作為標(biāo)準(zhǔn)外科治療。值得一提的是，各種血管重建手術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)等因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，近幾年來臨床已較少采用。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向，介入和腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)中的熱門，在臨床上的應(yīng)用將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展和深化?？紤]到NCS的發(fā)生機(jī)制為SMA和AA對(duì)左腎靜脈的外在壓迫，血管內(nèi)支架和血管外支架作為兩種以支撐AA、SMA夾角為目的的手術(shù)方式，邏輯上更加合理，也是目前臨床上采取最多的兩種治療方案。

4.1 左腎靜脈血管內(nèi)支架置入術(shù)左腎靜脈血管內(nèi)支架置入術(shù)操作簡(jiǎn)單，通?？稍诰致橄峦瓿?圖2)。目前有多種內(nèi)支架型號(hào)被采用，包括SMART Control支架、Wallstent支架、Zilver Vena支架等，但理想的內(nèi)支架尚未發(fā)現(xiàn)(它應(yīng)具有足夠的徑向強(qiáng)度以防止支架內(nèi)狹窄；良好的貼合性以適應(yīng)血管內(nèi)皮；幾乎沒有長(zhǎng)度收縮，便于定位；防移位設(shè)計(jì)等)。為了避免支架移位，DE MACEDO等[12]建議支架應(yīng)該比腎門處左腎靜脈內(nèi)徑寬20%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血管內(nèi)支架在術(shù)后隨訪1～60個(gè)月內(nèi)的癥狀緩解率在61.1%～100%，血尿緩解率在61.7%～92.8%，再次干預(yù)發(fā)生率為3%[13-14]。

A:左腎靜脈內(nèi)置入自膨式血管內(nèi)支架；B:CT橫斷面顯示血管內(nèi)支架固定在位。圖2 左腎靜脈血管內(nèi)支架置入術(shù)術(shù)中及術(shù)后影像(由美國(guó)佛羅里達(dá)梅奧診所YOUNG ERBEN教授提供)

盡管尚無理想的內(nèi)支架，但近乎無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)使其非常有吸引力。該技術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是支架移位，可以發(fā)生在短距離或脫落至下腔靜脈，甚至到右心房/心室，這是很嚴(yán)重的并發(fā)癥。WU等[15]的研究顯示，在平均55個(gè)月(6～126個(gè)月)的隨訪期內(nèi)，6.7%的NCS患者出現(xiàn)了內(nèi)支架移位；TIAN等[16]首先報(bào)道了1例NCS患者血管內(nèi)支架移位后，再次手術(shù)放置血管外支架作為補(bǔ)救措施；支架內(nèi)再狹窄和血栓形成可能是由于支架表面出現(xiàn)假內(nèi)膜或血栓沉積，也可能由于內(nèi)支架持續(xù)受壓所致。據(jù)報(bào)道，血管內(nèi)支架斷裂可發(fā)生在嚴(yán)重受力區(qū)域，并且由于該區(qū)域持續(xù)受壓，內(nèi)支架置入時(shí)可能無法完全打開[17]。對(duì)于正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童患者，左腎靜脈內(nèi)徑值也處于動(dòng)態(tài)變化中，醫(yī)生更應(yīng)充分考慮與內(nèi)支架相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。此外，血管內(nèi)支架置入術(shù)后，患者需長(zhǎng)期或終身進(jìn)行抗血小板治療。

4.2 腹腔鏡下左腎靜脈血管外支架植入術(shù)血管外支架置入術(shù)是很有前景的治療方案。對(duì)于腹腔鏡下血管外支架置入術(shù)，使用了兩種不同的技術(shù)。第一種使用聚四氟乙烯(poly tetra fluoroethylene，PTFE)人造血管充當(dāng)外支架，最早由BARNES等[18]于1988年首次通過開放入路實(shí)施該技術(shù)；第二種使用3D打印技術(shù)制作血管外支架(圖3)，是近年來新興的技術(shù)[14, 19]。兩種技術(shù)手術(shù)步驟相似，以腹腔鏡3D打印聚醚醚酮(polyetheretherketone,PEEK)血管外支架置入術(shù)為例(圖4)，術(shù)中充分解剖游離左腎靜脈至下腔靜脈入口處，分離AA與SMA夾角周圍的纖維條索和主動(dòng)脈結(jié)締組織，視具體情況保留或離斷左側(cè)性腺靜脈、腎上腺中央靜脈和腰靜脈；置入血管外支架，將左腎靜脈套入其中，并沿長(zhǎng)軸將其固定到目標(biāo)位置，充分支撐AA與SMA的夾角，避免左腎靜脈受壓，術(shù)后復(fù)查CT提示支架固定在位，支架內(nèi)血流通暢(圖5)。據(jù)報(bào)道，血管外支架的癥狀緩解率在71.4%～100%，血尿緩解率在89%～92.3%，隨訪時(shí)間為3～52個(gè)月，且術(shù)后沒有再次干預(yù)[13-14, 19]。

A:正面；B:側(cè)面；C:內(nèi)部。圖3 3D打印PEEK血管外支架俯視圖

5 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

在我們目前診治的170余例NCS患者中，血尿(包括肉眼血尿、鏡下血尿)、蛋白尿、左側(cè)腰腹部疼痛是主要癥狀，男性患者中左側(cè)精索靜脈曲張占比較高，女性中盆腔淤血綜合征也有一定的比例；其余的癥狀還有疲乏無力、左側(cè)腎功能減退，以及植物神經(jīng)功能紊亂等。值得注意的是，大多數(shù)前來就診的患者都伴有嚴(yán)重的焦慮不安或抑郁傾向，這可能與NCS病程長(zhǎng)、癥狀多、易誤診、治療不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)。

A:充分游離左腎靜脈；B:分離夾角周圍的纖維條索和主動(dòng)脈結(jié)締組織；C:將3D打印PEEK血管外支架套入左腎靜脈；D:固定至目標(biāo)夾角處。圖4 腹腔鏡3D打印PEEK血管外支架植入術(shù)手術(shù)截圖

圖5 3D打印PEEK血管外支架置入術(shù)后增強(qiáng)CT橫斷面成像

治療NCS的首要任務(wù)是明確診斷，侵入性檢查雖然作為診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在實(shí)際臨床工作中很少應(yīng)用。通過一些常規(guī)檢查如尿常規(guī)、尿蛋白定量、彩超、CT、MRI等，結(jié)合患者病史，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生不難做出判斷。AA與SMA的夾角測(cè)量雖有重要診斷意義，但查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)該夾角的度數(shù)區(qū)間差異較大，尚未統(tǒng)一；此外，由于NCS影像表現(xiàn)的多樣化，我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常遇到夾角小但癥狀輕、夾角大卻癥狀重的情況。所以我們認(rèn)為，NCS的影像學(xué)診斷應(yīng)側(cè)重于左腎靜脈在夾角受壓處與腎門擴(kuò)張?zhí)幍难軆?nèi)徑比和峰值流速比，夾角大小可作為輔助判斷。

血管外支架微創(chuàng)植入術(shù)與血管內(nèi)支架相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?？紤]到PTFE人造血管的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，充當(dāng)血管外支架或許并不適合。首先是徑向強(qiáng)度不足，PTFE的設(shè)計(jì)初衷用于血管的替代治療, 需要兼顧良好的彈性以及血管的生理學(xué)特性, 其抗壓性能顯然不足；術(shù)中需要將PTFE管壁縱向劈開以便套入左腎靜脈, 進(jìn)一步降低其徑向強(qiáng)度。其次是血管腐蝕，PTFE內(nèi)壁有微小的孔隙(為了血管內(nèi)皮細(xì)胞嵌入空隙里而內(nèi)皮化)，可能導(dǎo)致左腎靜脈外壁粘連性腐蝕。第三是移位，由于PTFE彈性模量較高，夾在兩根連續(xù)搏動(dòng)的大動(dòng)脈之間，易發(fā)生搏動(dòng)甚至共振，可能導(dǎo)致支架移位。特別是在前腹壁受到較大壓力時(shí)，人造血管發(fā)生彈性形變，壓力解除時(shí)突然發(fā)生彈性回縮，更容易發(fā)生移位。第四是固定困難，因特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，左腎靜脈穿過AA、SMA夾角后與下腔靜脈之間的距離很短，很難在該處固定外支架，只能截取較長(zhǎng)的PTFE，套入腎靜脈后將其推至右側(cè)頂住下腔靜脈，并于PTFE左側(cè)遠(yuǎn)端固定，這樣便有潛在移位風(fēng)險(xiǎn)。此外，人造血管形狀單一，難以與NCS的解剖多樣性相匹配，或可對(duì)左腎靜脈造成一些不利影響。與PTFE人造血管相比，3D打印血管外支架的優(yōu)點(diǎn)在于材料及模型可定制，且專門為患者量身定做，極大提升了治療的精準(zhǔn)性，這是由于定制植入物更加貼合人體內(nèi)的目標(biāo)結(jié)構(gòu)，從而避免影響周圍其它重要組織器官。目前，3D打印血管外支架的材料可選擇鈦合金、聚醚醚酮等，都擁有良好的生物相容性。聚醚醚酮材料的優(yōu)勢(shì)在于它不僅具備媲美鈦合金的力學(xué)性能，同時(shí)密度與人體軟組織接近，并且在體內(nèi)更好地促進(jìn)細(xì)胞增殖與活力[20]。我團(tuán)隊(duì)于2020年報(bào)道了28例NCS患者接受腹腔鏡下3D打印PEEK血管外支架植入術(shù)[19]，截至目前共有170余例患者接受該手術(shù)，術(shù)后均呈現(xiàn)出良好的安全性與治療效果，且無支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于血管外支架的選擇，所有植入材料必須符合人體植入物標(biāo)準(zhǔn)，并且其結(jié)構(gòu)或性能不能輕易改變。雖然目前沒有足夠的證據(jù)表明哪種支架最安全，但3D打印血管外支架不僅具備了材料的剛性，同時(shí)兼?zhèn)淞酥委煹木珳?zhǔn)性，這種個(gè)體化的治療方式或許是更優(yōu)的選擇。目前3D打印技術(shù)尚未普及或許是制約該治療方式的主要原因。

6 展 望

NCS患者在接受嚴(yán)格的診斷、評(píng)估后，具有手術(shù)指征者應(yīng)該接受外科治療。目前多種治療方案在數(shù)據(jù)回顧性研究中初步得到肯定。但這些研究缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要前瞻性研究進(jìn)一步提高證據(jù)水平。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，介入治療、血管外支架技術(shù)將日臻完善，其他新方法也將不斷出現(xiàn)。關(guān)于NCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案仍需進(jìn)一步探索[21-22]。