乙狀結腸原位新膀胱技術改良與實踐(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

王劍松，付 什，詹 輝，李 寧，丁明霞，左毅剛，李海皓

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650106)

膀胱癌作為全球范圍內十大常見惡性腫瘤之一，是我國最常見的泌尿系腫瘤，并且近年來總體發(fā)病率呈上升趨勢[1]。根治性膀胱切除術(radical cystectomy, RC)及尿流改道(urinary diversion, UD)目前仍然是治療肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)最有效的手術方式。尿流改道一般可分為非可控性尿流改道和可控性尿流改道兩類；非可控性尿流改道(incontinent urinary diversion, IUD)主要包括輸尿管皮膚造瘺、回腸通道等，可控性尿流改道(continent urinary diversion, CUD)又可分為原位可控替代膀胱(如原位新膀胱)及異位可控替代膀胱(如經皮可控膀胱)[2-3]。不同尿流改道方式均有利弊，選取時應根據患者自身情況并結合醫(yī)療機構(術者)的經驗、習慣等全面考慮。昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1991年在國內較早地開展了原位尿流改道術，30余年來在臨床實踐中對其進行了技術改良，演進出一種新的手術方式：乙狀結腸去管化U型原位新膀胱術[4]。本文將重點介紹該技術理論及實踐技巧。

1 乙狀結腸U型新膀胱理論基礎

對于大部分接受RC的患者而言，原位新膀胱術(orthotopic neobladder，NB)已被認為是最理想的尿流改道方式[5]。在可控回腸膀胱術的基礎上，有學者將回腸膀胱改良后直接與尿道吻合，使之成為經尿道外括約肌控制排尿的回腸代膀胱術[6-7]。如若腸系膜較短，難以完成回腸或回結腸儲尿囊與尿道的吻合，且乙狀結腸較長者可選擇乙狀結腸原位膀胱術。然而，目前對于最理想的新膀胱類型仍無定論。我中心在長期實踐的基礎上，通過對比不同腸管及不同方式的原位尿流改道術，認為乙狀結腸原位新膀胱術有一定優(yōu)勢[8-9]，因此目前多采用乙狀結腸來構建新膀胱儲尿囊。

理想的新膀胱應能最大限度地接近正常膀胱的生理功能，即要求有合適的容量、儲尿期低壓、順應性好、尿控正常、殘余尿少、對機體代謝影響小、對上尿路功能具有良好的保護作用等。乙狀結腸作為解剖上與膀胱相鄰的臟器，二者的神經支配來源于相同的脊髓節(jié)段(交感神經來自于胸腰髓，副交感神經來自于骶髓2～4段)，用于構建新膀胱后，患者可以產生“儲尿”和“排尿”的感覺。就患者術后滿意程度而言，尿控正常與否可能是影響最大的因素。有研究發(fā)現(xiàn)乙狀結腸新膀胱比回腸新膀胱有更好的排尿功能，尤其在夜間尿控方面，乙狀結腸新膀胱能表現(xiàn)出良好的夜間尿控能力和自發(fā)排尿能力，新膀胱夜間尿失禁是缺乏神經反饋和逼尿肌反射以及夜間骨盆松弛和括約肌張力降低所致，而乙狀結腸正好可以具備這樣的反射，即“尿意喚醒”[10-13]。MIYAKE等[14]對82名構建乙狀結腸新膀胱的患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，超過90%的患者可以自發(fā)排尿，殘余尿量小于25 mL。進一步研究發(fā)現(xiàn)，乙狀結腸新膀胱的白天尿控率和夜間尿控率分別約為85%和60%[14-15]。另一方面，乙狀結腸腸壁厚度(3.60±2.0)mm，膀胱壁厚度為(3.35±1.15)mm，而回腸腸壁厚度2.18 mm，乙狀結腸腸壁與膀胱壁肌層厚度相近，這使得乙狀結腸新膀胱更可能擁有接近正常膀胱順應性的潛能[16]。由于乙狀結腸新膀胱的壁厚，能夠避免回腸新膀胱常出現(xiàn)的尿液慢性滯留和儲尿囊腔慢性膨脹的現(xiàn)象，進而避免腎積水或慢性腎臟疾病的發(fā)生[17]。此外，乙狀結腸的主要生理功能是儲存糞便，膀胱的主要生理功能是儲存尿液，二者都屬間歇排空器官，這意味著乙狀結腸新膀胱在解剖及生理上具有其他腸段不可比擬的優(yōu)勢。

采用乙狀結腸作為新膀胱材料的另一個理論優(yōu)勢是：相比于回腸新膀胱，乙狀結腸新膀胱導致的乙狀結腸節(jié)段的丟失對患者術后代謝和營養(yǎng)狀態(tài)造成的影響很小[18]。酸堿失衡是新膀胱患者術后常見的并發(fā)癥之一，有高達70%的新膀胱患者在術后早期發(fā)生代謝性酸中毒[19]。特別需要指出的是，維生素B12缺乏是回腸新膀胱術患者的潛在并發(fā)癥[20]。對于接受乙狀結腸新膀胱的患者，劉春曉教授團隊[21]研究了140名患者，發(fā)現(xiàn)除高氯血癥6例(2.9%)、低鉀血癥3例(1.4%)外，無嚴重代謝或營養(yǎng)異常。國外學者研究發(fā)現(xiàn)接受乙狀結腸新膀胱的患者中僅有4%出現(xiàn)伴有臨床癥狀的嚴重高氯代謝性酸中毒，這些患者可以通過堿化治療緩解，而所有患者的血清維生素B12濃度均在正常范圍內[14]。亦有研究表明，回腸和結腸新膀胱患者的腎功能與代謝性酸中毒的程度密切相關[22]。FUJISAWA等[23]報道了回腸新膀胱術后有較高的維生素B12缺乏的風險，術后5～10年有12%～25%的患者發(fā)生維生素B12缺乏癥。因此，使用乙狀結腸新膀胱比回腸段更能保持正常的代謝和營養(yǎng)狀態(tài)，特別是對于腎功能不足和/或預期壽命較長的患者。

輸尿管新膀胱吻合口狹窄是所有類型原位膀胱術都面臨的技術難題。針對輸尿管新膀胱吻合口術，直接拖入法、Nesbit法、Le Duc法等技術百家爭鳴。對于以回腸作為材料而構成的低壓儲尿囊而言，STUDER等[24]和ROTH等[25]的報道中使用輸尿管直接吻合術和Le Duc抗反流技術的梗阻率分別為3%～3.6%和20.4%。而對于高壓儲尿囊而言，目前普遍認為采用抗反流吻合是有意義的[26]。由于乙狀結腸新膀胱較回腸新膀胱管壁厚，便于輸尿管與腸管進行隧道式吻合，故而我們采用自創(chuàng)的輸尿管經乙狀結腸腸系膜漿膜下隧道式吻合法進行輸尿管新膀胱吻合，以達到抗反流的目的。具體操作技術下文詳述。輸尿管新膀胱吻合口狹窄會引起術后腎積水、腎盂腎炎等相關并發(fā)癥，這些因素與患者術后遠期腎功能不全的發(fā)生密切相關。EISENBERG等[27]對1 631名接受根治性膀胱切除的患者統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，術后10年有71%的非可控性尿流改道術患者和74%的可控性尿流改道患者出現(xiàn)腎功能下降。我們在輸尿管經腸系膜漿膜下隧道式吻合法的基礎上，將拖入新膀胱的輸尿管末段縱行剖開，使其扇形吻合于新膀胱后壁黏膜，在抗反流基礎上一定程度避免了輸尿管新膀胱吻合口狹窄的可能。

2 乙狀結腸U型原位膀胱技術步驟(輸尿管腸系膜漿膜下隧道膀胱后壁吻合)

①根治性膀胱切除術和盆腔淋巴結清掃，在該過程中注意充分游離輸尿管、保護輸尿管和乙狀結腸血供。

②解剖游離乙狀結腸及腸系膜，評估乙狀結腸長度以及評估新膀胱和尿道切緣是否能低張力吻合(圖1)。

③取乙狀結腸25 cm腸段，切斷作為儲尿囊：兩端腸鉗夾閉腸管后用電刀切斷腸管和腸系膜，必要時結扎縫合，防止腸系膜出血(圖2A)。注意乙狀結腸新膀胱的供血動脈為腸系膜下動脈和直腸上動脈，可以在腹腔鏡光源下觀察腸系膜血管走行，避免損傷血管。使用碘伏棉球對截取的腸管進行清洗。

④使用2-0 Vicryl線行遠近端乙狀結腸端-端吻合，或使用腸道直線切割閉合器進行側-側無張力吻合，恢復結腸連續(xù)性。注意避免吻合口狹窄。

⑤將游離的乙狀結腸擺放成U型(圖2A、B)，于最低點戳孔作為新膀胱尿道吻合口，并且將其對系膜緣去管化，形成球形儲尿囊：自折疊的腸管兩端開口導入直線吻合器，在腸管的系膜對緣(盡可能遠離腸系膜)使用吻合器構建儲尿囊，亦可用2-0可吸收線連續(xù)內翻縫合U形腸管，制作成球形儲尿囊(圖2C、D)。利用直線切割閉合器能顯著縮短手術時間并降低新膀胱瘺的發(fā)生率，但需注意使用吻合器制作新膀胱時注意不要將腸系膜夾入吻合器以致影響儲尿囊的血供。

圖1 乙狀結腸走形變異情況

A、B：截取25 cm乙狀結腸擺放成U型，并恢復結腸連續(xù)性；C、D：將U型的乙狀結腸對系膜緣去管化，用2-0可吸收線連續(xù)內翻縫合或利用直線切割閉合器，構建球形儲尿囊。圖2 制作乙狀結腸U型新膀胱

⑥重塑膀胱頸。在儲尿囊最低點開口處的3點、6點、9點和12點圍繞吻合口作4針間斷縫合(距離儲尿囊底部開口約0.5 cm，縫合應貫穿新膀胱全層)，通過該方法可形成新膀胱的膀胱頸，延長了后尿道，并可作為儲尿囊與尿道吻合時的錨定點，避免吻合時新膀胱頸口的撕裂，更利于和尿道吻合(圖3A、B)。

⑦輸尿管腸系膜漿膜下隧道吻合。充分游離輸尿管，使用長彎血管鉗經儲尿囊后壁打孔，經過儲尿囊后壁全層進入腸系膜內，于直視下在腸系膜漿膜下向腸系膜根部走行6～8 cm后在腸系膜切緣穿出形成隧道，采用Dipping Technique技術將輸尿管經腸系膜漿膜下隧道拖入儲尿囊后壁(圖4)。腸系膜漿膜下隧道對行于其間的輸尿管有抗返流作用，同時由于腹腔內沒有游離的輸尿管，有效地避免了輸尿管與新膀胱之間的縫隙，避免內疝的形成，最大限度減輕腸梗阻的困擾。

在儲尿囊底部開口處的3點、6點、9點和12點圍繞吻合口作4針間斷縫合，形成新膀胱的膀胱頸，利于與尿道吻合。圖3 重塑膀胱頸

圖4 腸系膜漿膜下隧道輸尿管抗返流技術

⑧重建膀胱三角。在新膀胱后壁吻合輸尿管，能使新膀胱輸尿管開口接近正常生理解剖，在此基礎上，縱行剖開輸尿管末端，利用4-0可吸收線將剖開的輸尿管向新膀胱尿道側呈扇狀與新膀胱黏膜間斷吻合(圖5)。剖開的輸尿管與新膀胱黏膜扇形間斷吻合，與正常輸尿管開口在位置及形態(tài)上更為接近，便于新膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢。需注意輸尿管吻合在尿道吻合前完成，因此要保證足夠的輸尿管長度以避免新膀胱-尿道吻合時張力太大。

⑨通過導絲引導在輸尿管內放置F6單J管，并將其于新膀胱前壁引出，并利用直線切割閉合器(或2-0 Vicryl線)封閉新膀胱頂壁(圖6A)。

⑩儲尿囊-尿道吻合。經尿道插入F20～24三腔導尿管至儲尿囊內，此時不充盈水囊，以便在縫合時導尿管可內外移動。采用2-0可吸收線于新膀胱頸5、7、11、1 4個點與尿道殘端間斷縫合。在確認導尿管沒有被縫合后，充盈水囊，一助手向外牽拉導尿管，另一助手將儲尿囊輕柔推向尿道，同時主刀醫(yī)生在直視下小心完成打結，使新膀胱與尿道完美吻合。充盈膀胱，觀察是否漏尿，若漏尿則繼續(xù)用2-0 Vicryl線縫合。在儲尿囊-尿道吻合口、腸道吻合口處分別放置盆腔負壓引流管和腹腔引流管，經腹壁引出。兩根輸尿管支架管由兩側腹壁引出并固定(圖6B)。檢查后分層關閉腹壁切口。

圖5 輸尿管-新膀胱黏膜扇形吻合

A：單J管由新膀胱前壁引出，封閉新膀胱頂壁；B：插入導尿管，吻合新膀胱-尿道，留置盆腔引流管。圖6 新膀胱構建完成

乙狀結腸新膀胱具有一定手術優(yōu)勢。乙狀結腸新膀胱所需腸管短，一般25 cm即足夠；且制作為U型去管化或去帶乙狀結腸即可，儲尿囊的制作相對簡單，便于節(jié)省手術時間。此外，乙狀結腸新膀胱距離尿道殘端近，吻合張力小[28]。由于管壁較厚，便于與輸尿管進行隧道式吻合，利于形成抗反流機制。對腹腔干擾小，并發(fā)癥相對少，術后恢復快。

3 進一步探討：腸段選擇和抗返流技術

乙狀結腸新膀胱是一種非常有吸引力的原位尿流改道方法。有經驗的外科醫(yī)生知道，因乙狀結腸病變被切除后并不引起腸道吸收代謝紊亂及排便紊亂。前文已述：作為膀胱的理想替代物，乙狀結腸提供了合適的長度和厚度、恰當?shù)慕馄饰恢谩⑴c膀胱相近的神經支配以及與尿道吻合簡便等良好條件，并且可實施效果較好的抗返流輸尿管種植。

在選擇用哪一腸段構建儲尿囊時，需要了解不同腸段的優(yōu)勢和劣勢?；啬c有吸收脂溶性維生素(如維生素B12及葉酸)和膽汁酸的功能，使用長段的回腸制作新膀胱很可能導致這些物質的吸收障礙，導致繼發(fā)性代謝并發(fā)癥，而使用乙狀結腸構建新膀胱則幾乎不用考慮這些繼發(fā)性代謝并發(fā)癥[23]。此外，由于骶神經節(jié)段S2-S4支配部分乙狀結腸和膀胱的平滑肌，而且乙狀結腸腸管壁較回腸厚，再加上乙狀結腸在解剖位置上與膀胱接近，更容易與尿道吻合。因此接受乙狀結腸新膀胱的患者在自主排尿方面表現(xiàn)較好，而接受回腸新膀胱的患者更容易出現(xiàn)排尿困難，隨著時間延長，回腸新膀胱的收縮能力下降更明顯[29]。TAO等[29]的系統(tǒng)綜述提示，乙狀結腸新膀胱和回腸新膀胱的最大尿流率和排尿量無差異，回腸新膀胱順應性更好，最大內壓較低，而乙狀結腸新膀胱殘余尿量更少。此外，乙狀結腸新膀胱比回腸新膀胱更易出現(xiàn)早期并發(fā)癥(例如感染和漏尿等)，而在晚期并發(fā)癥(例如吻合口狹窄、切口疝、結石和腸梗阻等)發(fā)生率上無差異。無論用哪種方式進行原位尿流改道，我們需要積極對患者進行尿動力學分析監(jiān)測，了解新膀胱在儲尿期的壓力狀態(tài)，并根據結果指導患者選擇合適的排尿時間及排尿容量，爭取達到有效控尿與保持新膀胱壓力處于安全范圍內的平衡。

抗返流技術對于原位尿流改道的成功有一定的意義，它的主要目的是降低新膀胱壓力、減少返流、保護上尿路功能。要實現(xiàn)輸尿管抗返流通常需要在輸尿管-儲尿囊吻合時構建“瓣膜(flap-valve)”。目前在輸尿管-結腸吻合中應用的輸尿管抗返流技術包括黏膜下通道技術(例如Goodwin技術和Pagano技術等)、漿肌層下通道技術(例如Leadbetter & Clarke技術和Strickler技術等)、回盲瓣通道技術。由于輸尿管斜行穿行經過新膀胱壁，隨著新膀胱內壓力增大，擴張的新膀胱壁將被動壓迫輸尿管，實現(xiàn)抗返流效果。在臨床觀察中，無論將抗返流通道構建在黏膜下或是漿肌層中，都會導致不同程度的輸尿管吻合口狹窄，可能引起繼發(fā)的腎積水和腎功能不全。我們團隊改良的輸尿管抗返流技術在腸系膜漿膜下構建抗返流通道，這樣可以在保證抗返流效果的同時降低輸尿管吻合口狹窄的發(fā)生率，由于沒有輸尿管在腹腔內的游離走行，因而可以避免內疝形成。

總而言之，此改良的去管化乙狀結腸U型原位新膀胱構建方法有如下特點：新膀胱腸段獲取容易，手術耗時較短，血供豐富，吻合口不易出問題；新膀胱形態(tài)更接近球形，不易形成死腔，具有良好的充盈感和較低的擴張傾向；新膀胱神經支配節(jié)段較低，有可能建立排尿反射，具有良好的尿控率；可忽略的代謝失衡，營養(yǎng)障礙發(fā)生率低，對上尿路功能無不良影響；低位腸梗阻容易處理，可以用腸鏡置管；重建的膀胱三角便于新膀胱輸尿管鏡檢，容易處理吻合口相關并發(fā)癥。當然，各項新技術對膀胱癌患者生活質量、腫瘤復發(fā)進展和患者生存期的影響仍需要長期隨訪和隨機對照研究來進一步證實。