桂金貴治療小兒夜啼經(jīng)驗(yàn)

張玉平,指導(dǎo)老師:桂金貴

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

小兒夜啼屬于心肝脾系病證,是小兒表達(dá)訴求或痛苦的一種方式。清·沈金鰲云:“然則啼哭,病因匪輕……務(wù)觀其勢(shì),各究其情,勿云常事。”故臨床必須嚴(yán)格辨別該病。夜啼指小兒白日能安靜入睡,入夜則啼哭不安,時(shí)哭時(shí)止,或每夜定時(shí)啼哭,甚則整夜啼哭的一類(lèi)臨床癥狀[1]。夜啼屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中小兒睡眠障礙范疇,是嬰幼兒時(shí)期較為常見(jiàn)的一種疾病,不僅會(huì)影響患兒的睡眠質(zhì)量和生長(zhǎng)發(fā)育,還會(huì)影響家長(zhǎng)的睡眠及生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療該病多以健康教育為主,癥狀較重者予以鎮(zhèn)靜劑治療[3],但效果欠佳且不良反應(yīng)較多。桂金貴教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任,從醫(yī)30余年,主要研究小兒疾病,對(duì)小兒夜啼的治療有獨(dú)特見(jiàn)解,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于夜啼的病因,歷代文獻(xiàn)皆有記載。東漢《顱囟經(jīng)》曰:“初生小兒至夜啼者,是有瘀血腹痛,夜乘陰而痛,則啼?！彼濉こ苍健吨T病源候論》云:“小兒夜啼者,臟冷故也?！泵鳌とf(wàn)全《育嬰家秘》載:“小兒啼哭,非饑則渴,非癢則痛……渴則飲之,饑則哺之,痛則摩之,癢則抓之,其哭止者,中其意也。如哭不止,當(dāng)以意度?！鼻濉り悘?fù)正《幼幼集成·夜啼證治》載:“小兒夜啼有數(shù)證,有臟寒,有心熱,有神不安,有拗哭,此中寒熱不同,切宜詳辨。”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為,夜啼病因多與心熱、脾寒、驚恐有關(guān),即熱則煩而啼,寒則痛而啼,驚則神不安而啼[4]。《中醫(yī)兒科學(xué)》概括夜啼的病機(jī)為脾寒氣滯、熱擾于心、驚恐傷神,病位主要在心、脾,病證有虛有實(shí),以實(shí)證居多[5]。桂金貴教授認(rèn)為,夜啼病位在心、肝、脾,心經(jīng)積熱,熱擾心神,或肝郁脾虛,郁而化火,或脾虛食積,食積內(nèi)熱,均可發(fā)為夜啼。

隨著現(xiàn)代生活觀念的改變,脾寒氣滯、驚恐傷神所致小兒夜啼已不多見(jiàn),而心經(jīng)積熱、肝郁脾虛及脾虛食積已成為小兒夜啼的主要原因。心主藏神,為火臟,在五行中屬陽(yáng)中之陽(yáng)?！队卓迫珪?shū)·心所生病》曰:“心屬火……心熱則煩,多夜啼?！惫鸾鹳F教授認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體,心常有余,感邪后易化熱、化火,亦或孕母、小兒起居飲食不調(diào),喜食辛辣或高熱量、高蛋白食物,導(dǎo)致火熱之邪偏盛,心火趨于上炎,亦或外感余熱未清,熱擾胸膈,傷津耗氣,熱擾心神,又因白日小兒活動(dòng)較多,陽(yáng)浮于外,熱得以宣泄,夜間陰盛,陽(yáng)不能入于陰,故煩躁而啼?！端貑?wèn)·寶命全形論》云“土得木而達(dá)”。肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,能助脾胃運(yùn)化。脾氣健運(yùn),則水谷精微得以運(yùn)化,氣血生化有源,肝血得以濡養(yǎng)。桂金貴教授認(rèn)為小兒脾常不足,稍有飲食不節(jié)(潔),則脾氣虛失于運(yùn)化,水濕內(nèi)停中焦,阻滯氣機(jī),又兼小兒素體蘊(yùn)熱,肝常有余,易致氣機(jī)升降失調(diào),郁而化火。肝郁易克脾,肝脾失調(diào),火熱之邪擾動(dòng)心神,神難以安于門(mén)戶(hù),發(fā)為夜啼。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾常不足,稍有乳食不節(jié)(潔),或乳母不健康飲食,均可致小兒脾虛健運(yùn)失司,日久而成食積,正如《幼幼集成》所述:“谷肉果菜,恣其飲啖,因而停滯中焦,食久成積?！薄靶焊史蔬^(guò)度……乃至濕熱久停而成積。”桂金貴教授指出,因小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速,對(duì)脾胃運(yùn)化功能要求較高,若脾虛失健,食積內(nèi)熱,則小兒胃不和、臥不安,陽(yáng)明主闔之令失職,亦可發(fā)為夜啼。

2 辨治思想

2.1 從心論治,重視恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)平衡 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端……營(yíng)衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜瞑。”明·萬(wàn)全《育嬰家秘》提出小兒“心常有余”的觀點(diǎn)。桂金貴教授指出,小兒生理發(fā)育不完善,若出現(xiàn)心經(jīng)積熱,則可致陰陽(yáng)平衡失調(diào),陽(yáng)不入陰,發(fā)為夜啼。桂金貴教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為心宜清宜安,心熱得清,心神得安,則陰陽(yáng)平衡,夜啼自愈,治療時(shí)除加入清心之品,還應(yīng)重視恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)平衡。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,臟氣清靈,易趨康復(fù),桂金貴教授用藥講究清補(bǔ)兼施,故以清心除煩、安神止啼為基本治則,以加味竹葉石膏湯治療小兒心經(jīng)積熱型夜啼。竹葉石膏湯清熱與益氣養(yǎng)陰并用,祛邪扶正兼顧,清而不寒,補(bǔ)而不滯,為清補(bǔ)之方。該方首載于《傷寒論》,方中淡竹葉、生石膏辛寒,清解心經(jīng)熱分,生津除煩,為君藥。用黨參代替人參,兩者均可補(bǔ)氣健脾,但人參為大補(bǔ)之品,補(bǔ)力較強(qiáng),而黨參性溫,健脾而不燥,正如《本草正義》所述:“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃……健運(yùn)中氣,本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者,則健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕……鼓舞清陽(yáng),振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊……尤為得中和之正?！秉h參、麥冬合用滋補(bǔ)陰液,防止邪熱傷陰化燥,又可佐治方中藥物燥烈之性,均為臣藥。姜半夏益氣和胃,防止邪入脾胃引起食滯,為佐藥。甘草調(diào)養(yǎng)胃氣,為使藥。諸藥合用,心熱得清、氣津得復(fù)、心神得安,則夜啼自愈。臨證中以啼哭聲響,舌尖紅、苔薄黃,指紋紫為主癥時(shí),皆可用之。藥理學(xué)研究表明,竹葉石膏湯有抗菌、抗病毒作用[6]。竹葉石膏湯藥輕力薄,臨證時(shí)需根據(jù)癥狀加減用藥,如加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神、止啼。重用龍骨、牡蠣為桂金貴教授治療夜啼的用藥特色。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),龍骨、牡蠣的化學(xué)成分相似,且均有鎮(zhèn)靜安神功效,對(duì)大腦皮層過(guò)度興奮具有抑制作用[7]。

2.2 辨虛實(shí)標(biāo)本,以疏肝為主,以運(yùn)脾為法 隨著人們生活水平的提高和獨(dú)生子女逐漸增多,家長(zhǎng)對(duì)子女的縱容溺愛(ài)導(dǎo)致一些小兒急躁易怒,情志難調(diào),肝失疏泄,氣機(jī)不暢[8]。又因小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,飲食不知饑飽,易損傷脾胃,脾失健運(yùn),肝侮脾土,肝郁脾虛,郁而化火,火熱動(dòng)擾心神,發(fā)為夜啼。桂金貴教授認(rèn)為夜啼為虛實(shí)夾雜之證,有標(biāo)本之分,以肝氣郁滯為本、脾失健運(yùn)為標(biāo),故治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本同治。用藥時(shí)重視肝主升發(fā)的特性,注重調(diào)暢肝氣,同時(shí)兼顧恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能,肝主疏泄和脾主運(yùn)化功能正常,則夜啼自愈。故以疏肝運(yùn)脾、安神止啼為治療大法,以四逆散加減治療小兒肝郁脾虛型夜啼。該方首載于張仲景《傷寒論》。方中柴胡疏肝氣、解肝郁,為君藥；芍藥酸甘,斂陰柔肝,為臣藥,柴胡、芍藥合用可增強(qiáng)疏肝之效。枳殼理氣疏肝、健運(yùn)脾胃,為佐藥。柴胡、枳殼一升一降,相伍為用,加強(qiáng)疏暢氣機(jī)之功。甘草為使藥,調(diào)和諸藥,益氣和中。肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),芍藥與甘草相配,酸甘益陰,益肝體,斂肝陽(yáng),使升散理氣藥無(wú)耗傷陰血之弊,有“治其陽(yáng)者,必調(diào)其陰,理其氣者,必調(diào)其血”之意[9]。加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神止啼。全方合用,疏肝運(yùn)脾,安神止啼。藥理學(xué)研究證實(shí),四逆散有解熱、鎮(zhèn)靜等作用[10]。桂金貴教授特別強(qiáng)調(diào)在日常生活中,家長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患兒的心理特點(diǎn),進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和教育。脾虛明顯者,可加黨參、白術(shù)健脾益氣。研究表明,黨參、白術(shù)具有調(diào)節(jié)免疫、腸胃功能等多種藥理作用[11-12]。肝郁明顯者,可加用郁金、丁香疏肝解郁。研究表明,丁香、郁金配伍可用于治療肝郁氣滯所致的呃逆、胃痛等消化系統(tǒng)病證[13]。長(zhǎng)期肝郁脾虛的夜啼患兒多伴有食欲不振、口氣穢濁等食積癥狀,可酌情加炒麥芽、炒谷芽、炒建曲等健脾消食。

2.3 調(diào)護(hù)和治療相結(jié)合 明·萬(wàn)全《育嬰家秘》曰:“小兒啼哭正甚,其母強(qiáng)以哺子,啼哭未息,逆氣未定,被乳所阻,乳又被氣滯,積于胸中,便成疾也?！薄靶禾淇?不可令人裝扮欺詐,以止其哭,使神志混亂,心小膽怯成客忤也?！北砻髟谟盟幍耐瑫r(shí),還應(yīng)積極對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行科學(xué)宣教。夜啼患兒更應(yīng)合理飲食,如《育嬰家秘》云:“若要小兒安,常受三分饑與寒?！薄讹嬌耪吩?“子有瀉痢、腹痛、夜啼疾,乳母忌食濕熱動(dòng)風(fēng)之物。”此外,小兒平素調(diào)護(hù)還應(yīng)注意保持環(huán)境安靜寧和、飲食量以滿(mǎn)足需要而不過(guò)量為原則,養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣等[14]。

3 病案舉隅

患兒,男,2歲,2021年2月26日初診。主訴(家長(zhǎng)代訴):夜間哭鬧不止10 d?；純焊忻敖?jīng)治療后好轉(zhuǎn),于10 d前出現(xiàn)夜間哭鬧不止,哭時(shí)面赤唇紅,夜寐難安,無(wú)發(fā)熱、嘔吐,入睡汗多,口唇干裂,食欲減退,尿短而赤,大便干燥。查體:神清,精神一般,咽(－),兩肺(－),腹軟,無(wú)包塊。舌尖紅、苔黃燥,指紋淡紫,止于風(fēng)關(guān)。中醫(yī)診斷:夜啼(心經(jīng)積熱證)。治當(dāng)清心除煩,安神止啼,方用竹葉石膏湯加減。處方:淡竹葉3 g,生石膏、糯稻根各10 g,黨參片、麥冬、姜半夏各8 g,甘草片6 g,龍骨、牡蠣各15 g。7劑,中藥顆粒劑,水沖服,每日1劑。囑家長(zhǎng)給予患兒清淡飲食,合理增減衣被。2021年3月5日二診:患兒服上方后諸癥明顯改善,偶有夜間哭鬧,口氣穢濁,納可,二便調(diào)。仍診斷為心經(jīng)積熱型夜啼,但有明顯食積癥狀,故在原方基礎(chǔ)上減糯稻根,加茯神、建曲各8 g,焦山楂10 g。服藥1周后,電話(huà)隨訪患兒上述癥狀消失。

按語(yǔ):小兒為純陽(yáng)之體,心常有余,感邪后易化熱、化火。本案患兒感冒雖經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),但心熱尚未清除,火熱熏蒸,耗傷津氣,熱擾神明,遂致夜啼。故以竹葉石膏湯加減治療,方中淡竹葉、生石膏清解心經(jīng)熱分,生津除煩利尿；黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰,潤(rùn)腸通便；姜半夏益氣健脾和胃；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神止啼；糯稻根益氣固表止汗；甘草片調(diào)和諸藥。二診時(shí)患兒諸癥明顯改善,偶有夜間哭鬧,口氣穢濁。故在原方基礎(chǔ)上減糯稻根,加茯神健脾安神,建曲健運(yùn)脾胃,焦山楂消食健脾。諸藥合用,使心經(jīng)余熱得以清除,氣津得以恢復(fù),心神得以安寧,則諸癥自愈。

4 小結(jié)

小兒夜啼是兒科常見(jiàn)疾病,病位在心、肝、脾,病理上屬陽(yáng)不入陰。夜啼的形成與心經(jīng)積熱、肝郁脾虛、脾虛食積等有關(guān),常虛實(shí)同在,既可因?qū)嵵绿?也可因虛致實(shí),虛主要為脾虛,實(shí)有心熱、肝郁、食積。治療以臟腑辨證為綱,無(wú)論使用何種方法,或清或益,或疏或運(yùn),或消或健,總以安神止啼為基本原則。桂金貴教授認(rèn)為,在小兒夜啼的辨證方面,應(yīng)結(jié)合患兒的生理病理特點(diǎn),不拘泥于局部癥狀,應(yīng)詳詢(xún)更多的其他癥狀。同時(shí)強(qiáng)調(diào)初入臨床者,當(dāng)以經(jīng)方為基礎(chǔ),與臨床實(shí)際相結(jié)合。